§¸nh gi¸ vµ ®iÒu tri ®ét tö do tim
Bs Ph¹m Nh Hïng Thµnh viªn tr êng m«n Tim m¹ch häc Hoa kú (FACC) ViÖn tim m¹ch quèc gia ViÖt nam.
§ét tö do tim: ®Þnh nghÜa
§ét tö do tim lµ c¸i chÕt tù nhiªn do nguyªn nh©n tim m¹ch, ®ét ngét mÊt ý thøc trong 1 giê ngay sau khi xuÊt hiÖn triÖu chøng, cã thÓ trªn ng êi cã hoÆc kh«ng cã bÖnh tim tr íc ®ã, nh ng thêi gian vµ ph ¬ng thøc xuÊt hiÖn lµ kh«ng thÓ dù b¸o tr íc.
(1) Myerburg RJ, Heart Disease; 2008; 933
TÝnh chÊt nghiªm träng cña
®ét tö do tim
tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim
„ 450.000 tö vong/n¨m (1).
„ 1.200 bn/ngµy vµ 1 bn trong mçi 80 gi©y.
„ Dï ®ét tö do tim lµ biÓu hiÖn ®Çu tiªn cña bÖnh lý tim m¹ch trong 20-25% bÖnh nh©n, tuy nhiªn hÇu hÕt c¸c tr êng hîp lµ ®· biÕt cã bÖnh tim tr íc ®ã (2).
(1) Myerburg RJ, Heart Disease; 2008; 933
(2) Zheng Z, Circulation 2001;104:2158-63
tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim
„ ChiÕm 63% nguyªn nh©n tö vong do timm¹ch (1).
„ Mét trong nh÷ng nguyªn nh©n tö vong th êng gÆp nhÊt trªn thÕ giíi
Sè l îng bn ®ét tö
Sèng sãt
3.000.000
<1%
Toµn cÇu
T¹i Mü
450.000
5%
Ch©u ©u
400.000
<5%
(2) Myerburg RJ, Heart Disease; 2007;
(1) Zheng Z, Circulation 2001;104:2158-63
tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim
„ ChØ 5% bÖnh nh©n ®ét tö ngoµi bÖnh viÖn ® îc cøu sèng (1).
„ ThËm trÝ víi hÖ thèng AED’s tèt nhÊt ë Mü vµ c¸c níc ph¸t triÓn, rÊt khã cã thÓ cã tû lÖ sèng sãt cao do nhiÒu ®ét tö kh«ng cã ng êi bªn c¹nh vµ khã kh¨n tiÕp cËn n¹n nh©n trong vßng 6-8 phót.
- 40% ®ét tö kh«ng cã ng êi bªn c¹nh hoÆc xuÊt hiÖn khi ngñ.
- 80% ®ét tö xuÊt hiÖn t¹i nhµ. (2)
(1) Ginsburg W, Am J Emer Med 1998;16:315-19
(2) Swangemakers V, J Am Cardiol 1997;30:1500-05
tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim
TBMN
167.366
450. 000
Ung th phæi
157.400
KÎ giÕt ng êi sè 1 t¹i Mü
Ung th vó §ét tö lµm chÕt nhiÒu h¬n mét sè c¸c bÖnh phæ biÕn kh¸c céng l¹i
40.600
HIV
42.156
(2) American cancer Society; 2001
(1) US Cencus Bureau:2001
(3) AHA 2002 Heart & Stroke update.
tÝnh chÊt nghiªm träng cña §ét tö do tim
„ Nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ ®ét tö cao nhÊt lµ nh÷ng bÖnh nh©n ®· cã ngõng tim tr íc ®ã.
„ 30-50% bÖnh nh©n cã ngõng tim sÏ cã ®ét tö do tim trong 1 n¨m.
„ 50 % bÖnh nh©n ®ét tö lµ nh÷ng bÖnh nh©n cã nhåi m¸u c¬ tim hoÆc cã ngõng tim tr íc ®ã.
(1) Friedlander Y, Circulation 1998;95:155-60
(2) The AVID investigators, NEJM 1997;337:1576-83
Nguyªn nh©n cña
®ét tö do tim
C¸c nguyªn nh©n §ét tö do tim
Cã ngõng tim tr íc ®ã.
Cã tim nhanh thÊt tr íc ®ã
Cã NMCT tr íc ®ã
BÖnh lý m¹ch vµnh
Suy tim
BÖnh c¬ tim ph× ®¹i
BÖnh c¬ tim gi·n, lo¹n s¶n thÊt ph¶i.
BÊt th êng kªnh ion: nh h/c QT dµi, h/c QT ng¾n, h/c Brugada, bÊt th êng ® êng dÉn truyÒn.
C¸c rèi lo¹n kh¸c: rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, sa van hai l¸, ph× ®¹i thÊt tr¸i, COPD, ngõng thë lóc ngñ.
TÊn xuÊt §ét tö do tim
Nhãm cã nhiÒu nguy c¬
Nhãm chung
Bn cã bÖnh m¹ch vµnh tr íc ®ã
Bn cã EF < 35% hoÆc ST
Ngõng tim, tiÒn sö cã VT/VF
NMCT cã nguy c¬ cao
Bayes de Luna Am Heart J 1989;117:151-9
C¸c rèi lo¹n nhÞp th êng gÆp trong §ét tö do tim
VF 8%
NhÞp chËm 17%
VT 62%
Xo¾n ®Ønh 13%
Bayes de Luna Am Heart J 1989;117:151-9
nguyªn nh©n §ét tö do tim
„ T¹i Mü, íc tÝnh cã 13 triÖu ng êi cã bÖnh m¹ch vµnh n¨m 2002 (1).
„ §ét tö lµ biÓu hiÖn ®Çu tiªn cña bÖnh m¹ch vµnh ë 50% nam vµ 63% n÷ (1).
„ BÖnh m¹ch vµnh g©y ra Ýt nhÊt 80 % ®ét tö ë c¸c n íc ph ¬ng t©y (2).
(1) AHA 2002 Heart & Stroke update. (2) Myerburg RJ, Heart Disease; 2007;
Nguyªn nh©n §ét tö do tim
Kh¸c 5% (*)
BÖnh c¬ tim 15%
BÖnh §MV
80%
(*): bÊt th êng kªnh ion, bÖnh lý van tim, bÖnh tim bÈm sinh, c¸c bÊt th êng kh¸c
Heiiki et al NEJM 2001;345:20
nguyªn nh©n §ét tö do tim
“Gi¶m ph©n sè tèng m¸u
thÊt tr¸i (LVEF)
lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan träng nhÊt
trong tû lÖ tö vong toµn bé
vµ ®ét tö do tim”
Prior SG et al Euro Heart J2001;22: 16
LVEF vµ tÇn xuÊt ®ét tö do tim
7,5%
5,1%
1,4%
LVEF
2,8%
Vreede S et al JACC 1997;30: 1500-05
Liªn quan ®é nyha vµ ®ét tö do tim
Tû lÖ ®ét tö ë bÖnh nh©n suy tim nÆng chiÕm 50% c¸c tö vong
MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07.
nguyªn nh©n tö vong vµ LVEF
Yap GY et al Heart 2000;83: 85
Tû lÖ ®ét tö trong bÖnh nh©n sau nmct cã suy thÊt tr¸i
§ét tö chiÕm gÇn 50% tö vong toµn bé
C¸c test ®¸nh gi¸ nguy c¬
®ét tö do tim
C¸c xÐt nghiÖm kh«ng x©m ®¸nh gi¸ nguy c¬ bÖnh nh©n ®ét tö do tim
„ §T§: Kho¶ng QRS, Kho¶ng QT vµ ph©n t¸n QT (QT dispersion) §T§ trung binh dÊu hiÖu (SAECG), biÕn ®æi tÇn sè tim ng¾n h¹n (HRV). „ Holter:
NTT vµ TNT kh«ng bÒn bØ, biÕn ®æi tÇn sè tim dµi h¹n (HRV), BiÕn lo¹n tÇn sè tim (Heart rate turbulence). „ NghiÖm ph¸p g¾ng søc:
Håi phôc tÇn sè tim vµ NTT thÊt t¸i ph¸t , Thay ®æi sãng T (T wave alternants). „ Nh¹y c¶m thô thÓ (Baroreceptor sensitivity):
ChØ dÉn cña ACC/AHA/HRS vÒ c¸c ®¸nh gi¸ kh«ng x©m ®Ó nh©n biÕt nguy c¬ bÖnh nh©n ®ét tö do tim
„ ViÖc sö dông trªn l©m sµng ®Ó h íng dÉn ®iÒu trÞ vÉn ch a ® îc thö nghiªm: T¨ng ®é réng QRS, bÊt th êng kho¶ng QT vµ ph©n t¸n QT, suy gi¶m thay ®æi tÇn sè tim ng¾n h¹n, T¸i håi phôc tÇn sè tim vµ NTT thÊt thÊp, Nh¹y c¶m xoang c¶nh thÊp. „ ViÖc sö dông trªn l©m sµng ®Ó h íng dÉn ®iÒu trÞ ®· ® îc thö nghiªm nh ng vÉn ch a ® îc chøng minh: BÊt th êng §T§ trung
b×nh dÊu hiÖu,,HRV thÊo, BÊt th êng biÕn lo¹n tÇn sè tim, „ ViÖc sö dông trªn l©m sµng ®Ó h íng dÉn ®iÒu trÞ ®· ® îc thö nghiÖm:BÊt th êng biÕn ®æi sãng T, cã rèi lo¹n nhÞp thÊt (NTT, Tim nhanh thÊt kh«ng bÒn bØ)
JACC Sept 2008; 52: 1179
KÕt luËn: „ ë bÖnh nh©n BCT gi·n cã NYHA II/III, test TWA bÊt th êng cã tû lÖ tö vong vµ rèi lo¹n nhÞp ®e do¹ tÝnh m¹ng cao gÊp 4 lÇn TWA b×nh th êng. „ BÖnh nh©n cã TWA b×nh th êng cã tiªn l îng rÊt tèt vµ Ýt cã nguy c¬ ®ét tö do tim.
JACC 2007;50:1896-04.
Gi¸ trÞ dù b¸o cña EPS
Gi¸ trÞ dù b¸o ©m tÝnh cña EPS lµ 96%. KÕt luËn: EPS vÉn cßn cã vai trß trong dù b¸o rèi lo¹n nhÞp ë bÖnh nh©n cã BCT do bÖnh m¹ch vµnh . EPS ©m tÝnh cho thÊy nguy c¬ rèi lo¹n nhÞp g©y ®ét tö lµ rÊt thÊp ë bÖnh nh©n cã LVEF <30%
Ferarri GM, Europace 2007;9:1151
C¸c l îc ®å ®¸nh gi¸
nguy c¬ ®ét tö do tim
Thang §iÓm nguy c¬ Parkash.
1. Tuæi > 80. 2. Rung nhÜ. 3. Creatinin >1,8 mg/dl. 4. Suy tim m¹n tÝnh cã NYHA III hoÆc IV
Risk score ≥2
Risk score <2 (dù ®o¸n tû lÖ tö vong n¨m lµ 4%)
(dù ®o¸n tû lÖ tö vong n¨m lµ 21%)
Ýt nguy c¬ ®ét tö
Nguy c¬ ®ét tö cao
AHJ 2006;151:397
Thang ®iÓm MUSTT (Cardiac Arrest Score).
§iÓm
TiÒn sö cã CHF
19
G©y ® îc VT 17
BÖnh nh©n ®· n»m néi tró 17
20 EF ≤ 20
Víi mçi gi¸ trÞ EF tõ 20 ®Õn 40,
Céng thªm 1 ®iÓm vµo mçi EF <40.
EF = 40 0
IVCD hoÆc LBBB
10
NSVT kh«ng ph¸t hiÖn sau 10 ngµy lµm CABG 17
Total:
JACC 2007;50:1150
Thang ®iÓm MUSTT.
Relationship of Multivariable Risk Scores to 2-Year Event Rates
JACC 2007;50:1150
®iÒu trÞ dù phßng
®ét tö do tim b»ng c¸c
thuèc chèng lo¹n nhÞp
Thö nghiÖm cast-i
So s¸nh Placebo víi Encainide/Flecainide ë bn sau NMCT
Echt DS et al NEJM 1991;324:781- 88
Thö nghiÖm cast-iI
Kh«ng thÊy hiÖu qu¶ cña Moricizine so víi gi¶ d îc
CAST II Investigators NEJM 1992;327:227- 33
Thö nghiÖm SWORD
Thö nghiÖm ®· ph¶i dõng sím h¬n do tû lÖ tö vong ë nhãm dïng sotalol t¨ng cao.
Waldo et al Lancet 1996;348:7- 12
Thö nghiÖm emiat va camiat
EMIAT
Protocol
Amiodarone so
CAMIAT Amiodarone so
gi¶ d îc
BÖnh nh©n
NTT thÊt nhiÒu
gi¶ d îc LVEF <40% sau NMCT 5-21ng Sau NMCT 6-45 ng
35%
48%
NS
NS
Gi¶m nguy c¬ Tö vong do RL nhÞp ë th¸ng 24 Tö vong toµn bé ë th¸ng 24
Amiodarone lµm gi¶m tö vong do rèi lo¹n nhÞp nh ng kh«ng lµm gi¶m tö vong toµn bé
(1) Julian DG et al Lancet 1997;349:667-74; (2) Cairns JA et al Lancet 1997;349:675- 82
®iÒu trÞ dù phßng
®ét tö do tim b»ng m¸y
chèng rung tù ®éng (ICD)
C¸c thö nghiÖm ®a trung t©m dïng icd dù phßng thø ph¸t §ét tö do tim
Thö nghiÖm AVID (the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators trial).
Thö nghiÖm CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg)
Thö nghiÖm CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study)
Ph©n tÝch gép c¸c Thö nghiÖm AVID/cash/cids
Connolly et al Eur Heart J 2000;21:2071- 78
Ph©n tÝch gép c¸c Thö nghiÖm AVID/cash/cids
Connolly et al Eur Heart J 2000;21:2071- 78
KÕt luËn tõ C¸c thö nghiÖm avid/cash/cids.
TÊt c¶ 3 thö nghiÖm dù phßng thø ph¸t ®Òu cho kÕt qu¶ t ¬ng tù.
ICD lµm gi¶m 27% tö vong khi so víi amiodarone
ICD lµm gi¶m 50% tö vong do rèi lo¹n nhÞp khi so víi amiodarone.
Kh«ng cho thÊy hiÖu qu¶ cña ICD ë bÖnh nh©n cã EF> 35% khi so víi amiodarone.
C¸c thö nghiÖm ®a trung t©m dïng icd dù phßng nguyªn ph¸t §ét tö do tim
Thö nghiÖm MADIT (Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial).
Thö nghiÖm CAT (Cardiomyopathy Arrythimia Trial)
Thö nghiÖm CABG Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)
Thö nghiÖm MUSTT (Multicenter UnSustained Tachcardia Trial)
Thö nghiÖm MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial II).
Thö nghiÖm AMIOVIRT (AMIOdarone Versus Implantable Defibrilators: Randomized Trial in Pts with nonischemic Cardiomyopathy and Asymptomatic)
Thö nghiÖm DEFINITE (DEFibrilators In NonIschemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation)
Thö nghiÖm COMPANION (Comparision of Medical Resynchronization and Defibrillation Therapies in Heart Failure Trial)
Thö nghiÖm DINAMIT (Defibrillators IN Acute Myocardial Infarction Trial)
Thö nghiÖm SCD- HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
MAdit/mustt/madit ii
MADIT (1) MUSTT (2) MADIT II (3)
NMCT, EF<35%,
BÖnh §MV, EF<40%, Tim nhanh thÊt kh«ng bÒn bØ, gÊy ® îc VT khi lµm EPS
NMCT, EF<35%, Tim nhanh thÊt kh«ng bÒn bØ, g©y ® îc VT khi lµm EPS, C¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp kh«ng lµm khèng chÕ ® îc VT
490 bn ®iÒu trÞ néi khoa 742 bn ICD
704 bn ngÉu nhiªn: 1232 bn: 196 bn:
353 bn kh«ng lµm EPS 353 bn cã lµm EPS 190 bn ®iÒu trÞ AA 161 ICD
Gi¶m 54 % tû lÖ tö vong ë nhãm ICD (thêi gian theo dâi 27 th¸ng)
Gi¶m 55-60% tû lÖ tö vong ë nhãm ICD (thêi gian theo dâi 39 th¸ng)
Gi¶m 31 % tû lÖ tö vong ë nhãm ICD (thêi gian theo dâi 20 th¸ng)
101 bn ®iÒu trÞ néi khoa 95 bn ICD
Moss AJ et al NEJM1996;21:2071- 78
Icd lµm gi¶m tû lÖ tö vong
ICD lµm gi¶m ®ét tö ë c¸c thö nghiÖm dù phßng tiªn ph¸t b»ng hoÆc h¬n c¸c thö nghiÖm dù phßng thø ph¸t ®ét tö do tim
Moss NEJM 1996;335:1933-40 Buxton NEJM 1999;341:1882-90 Moss NEJM 2002;346:877-83 The AVID Investigator NEJM 1997;337:1576-83 Kuck Circ 2000;102:748-54 Connolly Circ 2000;101:1297-302
SCD-HeFT Protocol
Tû lÖ tö vong toµn bé trong nghiªn cøu SCD- HeFT
Tû lÖ tö vong cña bÖnh nh©n suy tim do bÖnh m¹ch vµnh trong nghiªn cøuSCD-HeFT
Tû lÖ tö vong bÖnh nh©n suy tim kh«ng do bÖnh m¹ch vµnh trong SCD-HeFT
Thuèc t¸c ®éng lªn ®ét tö
§ét tö do tim lµ c¸i chÕt tù nhiªn do nguyªn nh©n tim m¹ch, ®ét ngét mÊt ý thøc ngay sau khi xuÊt hiÖn triÖu chøng, cã thÓ trªn ng êi cã hoÆc kh«ng cã bÖnh tim tr íc ®ã, nh ng thêi gian vµ ph ¬ng thøc xuÊt hiÖn lµ kh«ng thÓ dù b¸o tr íc.
®iÒu trÞ lµm gi¶m §ét tö do tim
§iÒu trÞ thiÕu m¸u - T¸i th«ng m¹ch - ChÑn bªta
Dù phßng m¶ng x¬ v÷a
- Statin - UCMC
- Aspirine
C¶i thiÖn chøc n¨ng b¬m - UCMC - chÑn bªta Dù phßng rèi lo¹n nhÞp - chÑn bªta - Amiodarone KÕt thóc rèi lo¹n nhÞp - ICD
æn ®Þnh c©n b»ng tù ®éng
- chÑn bªta
- UCMC
- AEDs Dù phßng t¸i cÊu tróc thÊt vµ h×nh thµnh collagen - UCMC - Kh¸ng Aldosterone
(1) Zipes. Circulation1998; 98:2334-51 (2) Pitt P, NEJM; 2003;348: 1309-21
KÕt luËn Cßn cã nhiÒu khã kh¨n trong viÖc ®¸nh gi¸ vµ ®iÒu trÞ ®ét tö do tim.
Hai yÕu tè nguy c¬ phæ biÕn nhÊt hiÖn nay cña ®ét tö lµ sau nhåi m¸u c¬ tim vµ suy chøc n¨ng thÊt tr¸i.
C¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp kh«ng cã kh¶ n¨ng dù phßng ®ét tö do tim.
§iÒu trÞ ICD lµm gi¶m râ rµng tû lÖ tö vong ë bÖnh nh©n cã chøc n¨ng thÊt tr¸i gi¶m (EF<35%) dï cã bÖnh lý m¹ch vµnh hoÆc kh«ng do bÖnh m¹ch vµnh. ICD nªn ® îc c©n nh¾c nh mét ®iÒu trÞ tiªu chuÈn trªn nh÷ng bÖnh nh©n nµy sau khi ®· ® îc ®iÒu trÞ tèi u b»ng c¸c biÖn ph¸p néi khoa vµ can thiÖp.
Xin c¸m ¬n
Sù chó ý
Pham Nhu Hung, MD, FACC Vietnam National Heart Institute Tel:0913225648 e.mail: phamnhuhung@hotmail.com
Dr. Michel Mirowski (1924-1990)
