HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƢƠNG
TS.BS. HOÀNG BÙI HẢI
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM hoặc VTE) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới
VTE is estimated to cause >500,000 deaths in Europe every year1
An estimated 300,000 VTE-related deaths occur in the US each year2
VTE is estimated to cause at least 3 million deaths a year worldwide3
1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910; 3. ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590
MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN
1. Cần đánh giá phân loại bệnh nhân tắc ĐMP
trƣớc khi điều trị (Độ 1).
2. Dựa vào huyết động, thang điểm PESI hoặc
sPESI, hình ảnh thất phải trên CLVT, siêu âm tim
và men tim.
So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn giản sPESI phân tầng mức độ nặng của PE
Parameter
Original version
Simplified PESI*
Age
Age in years
1 point (age >80 years)
Male sex
+10 points
-
Cancer
+30 points
1 point
Chronic heart failure
+10 points
1 point
Chronic pulmonary disease
+10 points
Pulse rate ≥110 bpm
+20 points
1 point
Systolic blood pressure <100 mm Hg
+30 points
1 point
Respiratory rate >30 breaths/min
+20 points
-
Temp <36 °C
+20 points
-
Altered mental status
+60 points
-
+20 points
1 point
Arterial oxyhaemoglobin saturation <90%
*sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give preference to one score over anoth er
1. Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014;35:3033–3069
ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP
HỒI SỨC HÔ HẤP
1. Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Đƣợc khuyến
cáo để đảm bảo SpO2 > 90% (Độ 1).
2. Thông khí nhân tạo: Đặt nội khí quản, thở máy
đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có
sốc, suy hô hấp (Độ 1).
3. Nên thở máy mode VCV với thể tích lƣu thông
thấp (Vt: 6 ml/kg) để đảm bảo áp lực cao nguyên < 30 cmH2O.
HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG
1. Truyền dịch: Khuyến cáo đặt đƣờng truyền
ngoại vi và truyền không quá 500 ml dịch muối
đẳng trƣơng cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp (Độ 1).
2. Thuốc vận mạch: đƣợc chỉ định với bệnh nhân
tụt huyết áp. Có thể sử dụng dobutamine, phối
hợp với noradrenaline (do ít nguy cơ gây tăng
nhịp tim hơn, so với dopamine, hay adrenaline).
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
1. Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông cho BN
ngay khi nghi ngờ tắc ĐMP cấp trên lâm sàng mà
không có chống chỉ định (Độ 1)
THUỐC CHỐNG ĐÔNG HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Heparin không phân đoạn: Đƣợc khuyến cáo (Độ
1) cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có:
• Huyết động không ổn định, hoặc
• Có chỉ định tái tưới máu cấp, hoặc
• Nguy cơ chảy máu cao, hoặc
• Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/ph),hoặc
• Béo phì (BMI > 30).
Chỉnh liều Heparin không phân đoạn
Thay đổi liều
APTT (b/c) <1,2
Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h
1,5-2,5
KHÔNG THAY ĐỔI
1,2-1,5 Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h
>3
Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3 UI/ Kg/h
ESC guideline 2008
2,5-3 Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h
THUỐC CHỐNG ĐÔNG HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD
1. Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (Độ 1) cho bệnh
nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định.
2. Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT
thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định.
Heparin TLPT thấp
Liều dùng Khoảng cách
Enoxaparin
1.0mg/kg 1.5mg/kg Mỗi 12 giờ 1 lần/ ngày
Fondaparinux 5mg/kg (P< 50kg) 1 lần/ ngày
ESC guideline 2008
7.5mg/kg (P: 50-100kg) 10mg/kg ( P: >100kg)
THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K
1. Kháng vitamin K: Đƣợc khuyến cáo sử dụng từ
ngày đầu tiên ngay sau khi dùng các thuốc chống
đông đƣờng tiêm (Độ 1). Liều kháng vitamin K
đƣợc điều chỉnh theo INR đích từ 2 – 3.
THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG MỚI
1. Thuốc chống đông thế hệ mới: Thuốc chống
đông thế hệ mới thuộc nhóm ức chế yếu tố Xa
(rivaroxaban, apixaban, edoxaban), ức chế trực
tiếp thrombin (dabigatran) đƣợc khuyến cáo sử
dụng điều trị cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết
động ổn định, thay cho điều trị kinh điển bằng
heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (Độ 1).
TÁI TƢỚI MÁU PHỔI
1. Điều trị tái tƣới máu phổi bằng tiêu sợi huyết qua
đƣờng tĩnh mạch đƣợc khuyến cáo đầu tiên nếu
có chỉ định (Độ 1).
2. Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết
khối qua catheter chỉ đƣợc khuyến cáo khi bệnh
nhân chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết, hoặc tiêu
sợi huyết thất bại (Độ 2).
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỈ ĐỊNH
1. Tắc ĐMP cấp có huyết động không ổn định (Độ 1);
2. Tắc ĐMP cấp nguy cơ trung bình – cao (Độ 2);
3. Phải hồi sinh tim phổi (nghi ngờ nguyên nhân NTH là do
tắc ĐMP) (Độ 2);
5. Có huyết khối di động trong buồng tim phải (Độ 2);
6. Có bằng chứng của huyết khối lan rộng (trên phim cắt lớp
vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ
hình/thông khí tưới máu phổi) (Độ 2);
4. Có giảm oxy máu nặng phải thông khí nhân tạo (Độ 2);
7. Tắc ĐMP phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục (Độ 2).
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TUYỆT ĐỐI: 1. Xuất huyết não hay đột quỵ không biết nguyên nhân 2. Nhồi máu não trong 3 tháng 3. Tổn thƣơng hay u hệ thần kinh trung ƣơng 4. Chấn thƣơng đầu hay có phẫu thuật, chấn thƣơng nặng
5. Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng 6. Đang chảy máu 7. Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực 8. Chấn thƣơng đầu mặt nghiêm trọng trong 3 tháng
trong 3 tuần
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TƢƠNG ĐỐI:
1. THA mạn tính, nặng, kiểm soát kém (huyết áp tâm thu trên
180 mmHg hay huyết áp tâm trƣơng > 110 mmHg)
2. Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng
3. Có hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 phút) hay chấn thƣơng
sau thủ thuật hồi sinh tim phổi hay phẫu thuật lớn trong 3
tuần
5. Vị trí chọc động mạch không thể đè ép
4. Xuất huyết trong trong 2-4 tuần
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TƢƠNG ĐỐI (tiếp):
6. Có thai hay hậu sản 1 tuần
7. Loét dạ dày tiến triển
8. Viêm màng ngoài tim/tràn dịch màng ngoài tim cấp
9. Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay
thời gian prothrombin > 15 giây
10.Tuổi > 75
12. Bệnh gan nặng
13.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
11.Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng
CÁCH DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT 1. Liều dùng và theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết đƣợc khuyến cáo là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg.
3. Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi đƣợc điều trị trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị tắc ĐMP từ 6 – 14 ngày.
2. Dừng heparin truyền 30 phút trƣớc khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết. Có thể bắt đầu truyền lại heparin sau tiêu sợi huyết 30 phút. Làm lại xét nghiệm APTT sau 4 giờ, điều chỉnh để duy trì APTT b/c 1,5-2,5.
PHẪU THUẬT MỞ NGỰC LẤY HUYẾT KHỐI
1. Phẫu thuật lấy huyết khối đƣợc chỉ định cho
bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng
chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị
tiêu sợi huyết thất bại (Độ 1).
2. Phẫu thuật cần đƣợc thực hiện ở trung tâm ngoại
khoa có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm.
LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER
1. Can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông
(catheter) đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP
cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống chỉ định điều trị
tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại
(Độ 2).
2. Can thiệp cần đƣợc thực hiện ở trung tâm tim
mạch có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm.
LƢỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƢỚI
1. Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới đƣợc chỉ định cho
bệnh nhân tắc ĐMP cấp nhƣng có chống chỉ định
điều trị thuốc chống đông, hoặc bệnh nhân tắc
ĐMP và/hoặc HKTMSCD tái phát mặc dù đã điều
trị chống đông tối ƣu (Độ 2).
2. Xem xét khả năng rút bỏ lƣới lọc (với loại có thời
gian đặt ngắn) khi bệnh nhân đã có thể dùng lại
chống đông.
1. Chẩn đoán: Sau khi điều trị tắc ĐMP ít nhất 3 tháng bằng thuốc chống đông đủ liều. Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm:
• Áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 25 mmHg, và áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg, đo trên thông tim phải lúc nghỉ.
• Có ít nhất một vùng giảm tƣới máu trên xạ hình thông khí/tƣới máu phổi hoặc tắc nghẽn thân ĐMP, hoặc ĐMP thùy, nhánh, dƣới nhánh trên kết quả chụp ĐMP.
TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH)
Điều trị: 1. Bệnh nhân chẩn đoán CTEPH cần đƣợc điều trị
chống đông lâu dài (Độ 1).
2. Mọi trƣờng hợp CTEPH cần đƣợc đánh giá khả năng phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP. Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP đƣợc khuyến cáo cho các BN có khả năng phẫu thuật (BN khó thở NYHA2-4, vị trí huyết khối có thể tiếp cận, phẫu thuật thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm…) (Độ 1).
TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH)
TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH)
Điều trị (tiếp) 1. Riociguat đƣợc khuyến cáo điều trị cho BN CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc còn tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật (Độ 1).
2. Các điều trị nội khoa khác cho BN CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc còn tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật gồm: nong bóng ĐMP, oxy, lợi tiểu, thuốc ức chế kép thụ thể endothelin (Độ 2).
