Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 16 Trung tâm Hội nghị Quốc tế Ariyana - Đà Nẵng
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ
TS.BS PHẠM VĂN BÌNH BỆNH VIỆN K Ngày: 07/10/2018
INSTITUT CURIE EN INDOCHINE INSTITUT DU RADIUM DE L’INDOCHINE, HANOÏ - 1923
Institut du radium, Hanoï (Cliché gouvernement général Indochine)(Les Annales coloniales, 24 octobre 1923).
NATIONAL CANCER HOSPITAL OF VIET NAM 2012
3
NỘI DUNG
1. Sự cần thiết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch trên bệnh nhân ung thư ?
2. Chiến lược điều trị dự phòng thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư ?
3. Kết luận
SỰ CẦN THIẾT DỰ PHÒNG TTHKTM
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
GLOBOCAN 2018
Deaths 114871
Deaths 9555027
GÁNH NẶNG TTHKTM TRONG UNG THƯ
TTHKTM là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ 2
trên BN ung thư
1. Heit JA,et al. Arch Intern Med. 2002;162:1245-1248. 2. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125(6):490. 3 3. . Johnson MJ et al. Clin Lab Haem. 1999;21:51-54
ĐA MÔ THỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XẠ TRỊ - PHẪU THUẬT- HOÁ CHẤT- PHƯƠNG PHÁP KHÁC
TẦN SUẤT TTHKTM TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ
Nguy cơ HKTMS/TTP gấp 2 - 4 lần ở BN ung thư
Không ung thư
Ung thư
P-value
Biến cố TTHKTM
N=16,954
N=6124
TTHKTM sau phẫu thuật
0.61%
1.26%
<0.0001
TTP không tử vong
0.27%
0.54%
<0.0003
TTP tử thiết
0.11%
0.41%
<0.0001
Tử vong
0.71%
3.14%
<0.0001
HKTMS, huyết khối tĩnh mạch sâu TTP, thuyên tắc phổi
Kakkar AK, et al. Thromb Haemost 2001; 86 (suppl 1): OC1732
YẾU TỐ NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ
Số lượng bạch cầu Số lượng tiểu cầu Nồng độ Hemoglobin hòa tan D-dimer Nồng độ CRP
Vị trí ung thư nguyên phát Giai đoạn của khối u Mô học của khối u Mức độ biệt hóa của khối u Thời điểm chẩn đoán
Dấu ấn sinh học
Liên quan đến khối u
Liên quan đến điều trị
Liên quan đến bệnh nhân
Tuổi, giới, BMI, chủng tộc Yếu tố di truyền Bệnh đồng mắc Tiền căn TTHKTM Giãn tĩnh mạch
Phẫu thuật lớn Nằm viện Chiến lược điều trị ung thư Catheter tĩnh mạch trung tâm Truyền máu
Ay C et al. Thromb Haemost 2017; 117(2):219-230
TỈ LỆ VTE LẦN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN ĐANG BỊ UNG THƯ
Common cancer types,* n (%)
DVT (n=3055) PE (n=3537) Total (N=6592)
Breast (females)
225 (14.0)
281 (16.0)
506 (15.1)
Prostate (males) 278 (19.1) 287 (16.1) 565 (17.5)
Lung 315 (10.3) 603 (17.0) 918 (13.9)
Colon 384 (12.6) 443 (12.5) 827 (12.5)
Haematological 360 (11.8) 309 (8.7) 669 (10.1)
Bladder
186 (6.1)
133 (3.8)
319 (4.8)
Ovarian (females) 136 (8.5) 182 (10.3) 318 (9.5)
Uterus (females) 83 (5.2) 58 (3.3) 141 (4.2)
Pancreas 129 (4.2) 131 (3.7) 260 (3.9)
Brain
79 (2.6)
87 (2.5)
166 (2.5)
Patients with active cancer and a first VTE (N=6592). Active cancer was defined as a primary diagnosis of cancer (excluding non-melanoma skin cancer) as a hospital discharge diagnosis or treatment with radiation, chemotherapy or bone marrow transplantation during hospitalization *Patients allocated to different cancer types when ≥2 were recorded on the same day. For some, no cancer type was specified
Cohen AT et al, Thromb Haemost 2017;117:57–65
Stomach 104 (3.4) 133 (3.8) 237 (3.6)
HẬU QUẢ CỦA TTHKTM
HUYẾT KHỐI DO UNG THƯ (CAT) LÀM GIẢM TIÊN LƯỢNG SỐNG
CAT is related to a 30-fold increased risk of death
Exposure
HR (95% CI)
Patient- years
Deaths Mortality per 100 patient-years (95% CI)
None
2,777,713
1750
0.63 (0.60–0.66)
1.0 (reference)
VTE only
1317
67
5.1 (4.0–6.4)
2.6 (2.0–3.3)
Cancer only
5650
721
12.7 (11.9–13.7)
7.4 (6.8–8.2)
131
72
55.0 (43.6–69.3)
Cancer and VTE
31.2 (24.6– 39.6)
Timp JF et al, Blood 2013;122:1712–1723
LỢI ÍCH TỪ DỰ PHÒNG TTHKTM
Nâng cao chất lượng sống của BN
Ngăn chặn biến chứng lâu dài: Hội chứng hậu huyết khối…
Giảm tỉ lệ TT phổi & tử vong
Giảm tỉ lệ mắc TTHKTMS
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
1. Nhóm BN ung thư phẫu thuật
2. Nhóm BN hóa trị, BN nội khoa
DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ: TỪ THẾ GIỚI TỚI VN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG TTHKTM
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VN 2016
16
CHIẾN LƯỢC CHUNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM
Bước 1
Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân
Bước 2
Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông
Bước 3
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi
Bước 4
Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp
DỰ PHÒNG THEO CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BN ung thư Bối cảnh lâm sàng
Phẫu thuật ung thư
BN Nội khoa và BN Hóa trị ung thư nguy cơ THKTM cao và nguy cơ chảy máu thấp
Đánh giá nguy cơ
PROTECHT CONKO-004 FRAGEM SAVE ONCO Akl 2012 Di Nisio 2014 Ben-Aharon 2014
18
1. DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN NHÓM
BN PHẪU THUẬT UNG THƯ
CAPRINI: NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ PHẪU THUẬT
Tổng điểm: Nguy cơ thấp: ≤ 1 điểm Nguy cơ trung bình: 2 điểm Nguy cơ cao: 3 – 4 điểm Nguy cơ rất cao: ≥ 5 điểm
20
XEM XÉT CCĐ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Chống chỉ định tuyệt đối
Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Suy thận nặng Suy gan nặng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng) Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT Dị ứng thuốc chống đông Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải
Chọc dò tuỷ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…) Số lượng tiều cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ
Khuyến cáo
Mức độ
Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được dự
1
phòng TTHKTM một cách hệ thống, tùy vào từng
loại phẫu thuật
Biện pháp dự phòng:
• LMWH, Fondaparinux
• Heparin không phân đoạn
• Biện pháp cơ học
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
Thời gian bắt đầu dự phòng:
Sau phẫu thuật 6 – 12 giờ
Thời gian duy trì dự phòng:
10 – 14 ngày
Có thể kéo dài tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung
CÁC KHUYẾN CÁO KHÁC VỀ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ
ACCP 20122
ESMO 20103
NCCN 20174
Trên BN nguy cơ cao TTHKTM trải qua PT bụng/ chậu, không có có nguy cao chảy máu, kéo dài thời gian dự phòng (4 tuần) với LMWH được khuyến nghị.
BN trải qua PT chương trình lớn vùng bụng/ chậu nên được dự phòng nội trú và ngoại trú với LMWH cho tới 1 tháng sau phẫu thuật.
Khuyến cáo dự phòng tới 4 tuần hậu phẫu (đặc biệt trên BN phẫu thuật ung thư bụng/ chậu nguy cơ cao): - Gây mê kéo dài (> 2 h) - Tiền sử TTHKTM - Ung thư giai đoạn cuối - Bất động ≥ 4 ngày - Tuổi > 60
1. Farge D, et al. J Lancet Oncol. 2016;17(:e452-e466. 2. Gould MK, et al. Chest 2012; 141(Suppl): e227s–77s. 3. Mandala M, et al. Ann Oncol 2010; 21:274–6. 4. NCCN guidlelines 2017: available from https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf. Accessed July 2017. 24
2. DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN NHÓM
BN HÓA TRỊ UNG THƯ VÀ BN NỘI KHOA
KHORANA: ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
Đặc điểm bệnh nhân
Điểm
Vị trí ung thư nguyên phát
- Nguy cơ rất cao (dạ dày, tụy)
2
- Nguy cơ cao (phổi, lyphoma, phụ khoa, niệu sinh dục)
1
Đếm tiểu cầu trước hóa trị (≥ 350 x109 L)
1
1
1
Nồng độ haemoglobin dưới 10 g/dL hoặc sử dụng các thuốc làm tăng sinh hồng cầu Leukocyte trước hóa trị > 11 x109 L BMI ≥ 35 kg/m2
1
Nguy cơ cao: ≥ 3 điểm (nguy cơ VTE : 7.1 % - 41%)
NCCN 2017
PADUA: ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN NỘI KHOA
Yếu tố nguy cơ Điểm
Ung thư tiến triển 3
Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3
Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3
Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3
Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2
Tuổi cao (≥ 70 tuổi) 1
Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1
NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp 1
Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1
Béo phì (BMI ≥ 30) 1
Đang điều trị hormone 1
PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016
PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng
IMROVE : ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU
Yếu tố nguy cơ Điểm
Loét dạ dày tá tràng tiến triển 4,5
Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4
Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l 4
Suy gan (INR > 1,5)
Tuổi ≥ 85 3,5
2,5
Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2)
2,5
Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 2,5
Catheter tĩnh mạch trung tâm 2
Bệnh thấp khớp 2
Đang bị ung thư 2
Tuổi 40 – 84 1,5
Giới nam 1
Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) 1
Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng
ISTH 2016(2) Khuyến cáo dự phòng với LMWH, UFH hay Fondaparinux ở BN ung thư có hóa trị, giảm vận động (Grade 1B)
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN UNG THƯ HÓA TRỊ/ NỘI KHOA SEOMI 2014(3) Mặc dù thiếu dữ liệu, dự phòng kháng đông nên được xem xét với những BN ung thư nội viện với bệnh nội khoa cấp tính khi không có CCĐ (Grade 1B)
ASCO 2013/2014(1) BN nội viện với các biểu hiện của bệnh nội khoa cấp tính hay giảm vận động nên được dự phòng HK bằng thuốc khi không có xuất huyết hoặc CCĐ
LMWH – UFH - Fondaparinux
Lyman GH, et al. J clin Oncol 2015; 33:654-656 Farge et al. Lancet Oncol. 2016 Oct;17(10):e452-e466.
ASCO: American Society of Clinical Oncology ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis SEOMI: Spanish Society of Medical Oncology
1. 2. 3. Muñoz AJ, et al. Clin Transl Oncol. 2014; 16(12):1079-90
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN UNG THƯ HÓA TRỊ/ NỘI KHOA
Khuyến cáo
Mức độ
BN ung thư phải nằm liệt giường, cần được dự phòng thuyên tắc HKTM
1
một cách hệ thống
BN ung thư không có hạn chế vận động, nên được đánh giá nguy cơ
thuyên tắc HKTM (thang điểm PADUA) và nguy cơ chảy máu (thang
2
điểm IMPROVE), để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp
BN ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hoặc
hormone: không được khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM một cách
3
hệ thống
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016
NCCN 2018: LIỀU KHÁNG ĐÔNG DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ
BN béo phì (BMI>=40kg/m²)
Thuốc
Liều chuẩn
Dalteparin
Xem xét 7500 UI/ngày TDD (dữ liệu còn hạn chế)
5000 UI/ngày TDD (ưu tiên cho BN nội trú)
Xem xét 40mg x 2/ ngày TDD
Enoxaparin
40mg /ngày TDD (ưu tiên cho BN nội trú)
Fondaparinux
Xem xét 5mg/ngày TDD (dữ liệu còn hạn chế)
2.5mg/ ngày TDD (ưu tiên cho BN nội trú)
Xem xét 7500 UI TDD mỗi 8h
UFH
5000 UI TDD mỗi 8-12h (ưu tiên cho BN nội trú)
Aspirin
81-325mg/ngày (bệnh nhân đa u tủy điều trị ngoại trú nguy cơ thấp)
Warfarin
Điều chỉnh đạt INR 2-3
NCCN 2017
BIẾN CHỨNG DO DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG DỰ PHÒNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TIÊU HOÁ
• 110 Bệnh nhân ung thư tiêu hoá được dùng dự phòng sau mổ
Enoxaparin 40mg/1lần/ 1 ngày :
Tỷ lệ chảy máu 1,8%
Tỷ lệ có huyết khối tĩnh mạch sâu : 0,9%
DVT: huyết khối tĩnh mạch sâu
1. KHOA NGOẠI BỤNG 1- BỆNH VIỆN K
TỔNG HỢP KHUYẾN CÁO VỀ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ
LMWH đóng vai trò trung tâm trong dự phòng TTHKTM trên BN ung thư
Qinchang Chen et al, Transl Cancer Res 2018;7(1):197-207
KẾT LUẬN
• BN ung thư có nguy cơ cao TTHKTM do các yếu tố về bệnh
nhân, khối u, điều trị.
• Cần tiếp cận dự phòng tích cực hơn trên BN ung thư có
nguy cơ cao TTHKTM để có chiến lược dự phòng thích hợp
cho từng BN.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin) giữ vai trò
