KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
292
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU
ĐỒNG LOÀI TRÊN TRẺ EM MẮC BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO
Lê Quang Hoàng2, Phù Ch Dũng2, Huỳnh Văn Mẫn2,
Nguyễn Hạnh Thư2, Nguyễn Thế Quang2, Cai Thị Thu Ngân2,
Võ Thị Thanh Trúc2, Huỳnh Nghĩa1,2
TÓM TẮT35
Đặt vấn đề: Bạch cầu cấp dòng lympho là
bệnh lý huyết học ác tnh, điều trị chủ yếu bằng
liệu pháp hóa trị cưng độ cao phối hp nhiều
thuốc hóa trị liệu, ghép tế bào gốc tạo máu đồng
loài là liệu pháp điều trị hiếm trên ngưi bệnh
bạch cầu cấp dòng lympho. Ghép có khả năng
làm giảm nguy cơ tái phát và chữa khỏi trên
ngưi bệnh. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị
ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài trên bệnh nhi
mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho. Phương
pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu hàng loạt
trưng hp trẻ em bạch cầu cấp dòng lympho
đưc điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc
taọ máu đồng loài tại Bệnh viện Truyền Máu
Huyết Học từ năm 2012-2023. Kết quả: Có 14
trưng hp bệnh nhi mắc bạch cầu cấp dòng
lympho đưc điều trị ghép tế bào gốc tạo máu
đồng loài. Tất cả các bệnh nhân đều đạt lui bệnh
trước ghép. Tỉ lệ hồi phục bạch cầu hạt tch lũy
tại ngày thứ 30 trong nghiên cứu là 93% với
khoảng tin cậy 95% (59,1 – 99), tỉ lệ hồi phục
tiểu cầu tch lũy trong nghiên cứu là 78,5% với
khoảng tin cậy 95% (47,2 – 92,5).Tác dụng phụ
1Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
2Bệnh viện Truyền máu Huyết học
Chịu trách nhiệm chính: Lê Quang Hoàng
SĐT: 0799556065
Email: hoang01219556065@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024
Ngày duyệt bài: 27/9/2024
chủ yếu là sốt giảm bạch cầu hạt, nhiễm trùng và
tái hoạt CMV. Cho tới thi điểm hiện tại, 10/14
ngưi bệnh tử vong, 4/14 ngưi bệnh còn sống
và tất cả các trưng hp này đều lui bệnh hoàn
toàn sau ghép. Kết luận: Ghép tế bào gốc tạo
máu đồng loài là liệu pháp điều trị có khả năng
chữa khỏi bệnh cho ngưi bệnh nhưng vẫn mang
nhiều thách thức ở thi điểm hiện tại.
Từ khoá: Bạch cầu cấp dòng lympho, ghép
tế bào tạo máu đồng loài.
SUMMARY
EFFECTIVENESS OF ALLOGENEIC
HEMATOPOIETIC CELL
TRANSPLANTATION FOR
PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE
LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA
Background: Acute lymphoblastic leukemia
is a hematological malignancy, mainly treatment
with high-intensity chemotherapy in combination
with multiple chemotherapeutic agents,
allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation is a rare treatment for patients
with acute lymphoblastic leukemia.
Transplantation has the potential to reduce the
risk of recurrence and cure in patients. Aims:
Effectiveness of allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation in pediatric patients with
acute lymphoblastic leukemia. Method: A
retrospective case series of pediatric acute
lymphoblastic leukemia treated with allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation at Blood
Transfusion Hematology Hospital from 2012-
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
293
2023. Results: There were 14 pediatric cases of
acute lymphoblastic leukemia who received
treatment with allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation. All patients had a complete
remission before transplantation. The cumulative
granulocyte recovery rate in the study was 93%
with 95% CI (59.1 – 99), the cumulative platelet
recovery rate in the study was 78.5% with 95%
CI (47.2 – 92.5). The main complications were
febrile neutropenia, infection, and CMV
reactivation. Up to now, 10/14 patients have
died, 4/14 patients are still alive, all cases have
completely recovered after transplantation.
Conclusions: Allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation is a potentially curative therapy
for patients, but that have still many challenges
in this time.
Keywords: Acute lymphoblastic leukemia
(ALL), Allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) là
bệnh lý ác tính phát sinh từ các tế bào tiền
thân dòng lympho. Nhóm bệnh ác tính này
thưng gặp ở trẻ em, nhưng có thể gặp ở mọi
lứa tuổi. Mặc dù tỉ lệ đáp ứng với hóa trị liệu
ban đầu khá cao ở trẻ em gần 90% nhưng chỉ
khoảng 40% ngưi lớn có cơ hội sống sót lâu
dài, không mắc bệnh bạch cầu và có thể chữa
khỏi với phương pháp điều trị hiện nay1,2
Một bài báo của tác giả Florent Malard đăng
trên tạp chí Lancet kết luận rằng tỷ lệ sống
sót 5 năm đạt đến 90% ở trẻ em, nhưng chỉ
25% ngưi lớn hơn 50 tuổi sống đưc tới 5
năm sau chẩn đoán3. Phương pháp ghép tế
bào gốc tế bào gốc tạo máu đồng loài là sử
dụng phác đồ điều kiện hóa để tiêu diệt toàn
bộ các tế bào ác tính, dọn sạch các khoang
tủy để tế bào gốc của ngưi cho làm tổ, sử
dụng các thuốc ức chế miễn dịch để giảm
thiểu nguy cơ bệnh mảnh ghép chống ký chủ.
Cùng với phác đồ điều kiện hóa, hiệu ứng
mảnh ghép tiêu diệt tế bào ung thư (Graft
versus leukemia) cũng góp phần tiêu diệt các
tế bào ác tính còn sót lại, đem đến cơ hội
chữa khỏi và kéo dài thi gian sống không
bệnh cho ngưi bệnh. Trên Thế Giới, đã có
nhiều công trình nghiên cứu về ghép tế bào
gốc trên ngưi bệnh ALL, một số nghiên cứu
lớn như báo cáo của hội đồng nghiên cứu Y
khoa Vương quốc Anh/Hiệp hội Ung thư
pha Đông (MRC/ECOG), hay công trnh
nghiên cứu của Leucemies Aigues
Lymphoblastiques de l’Adulte 94 (LALA-
94), nghiên cứu PETHEMA ALL-AR-03,
hội ghép tủy Châu Âu (EBMT). Tại bệnh
viện Truyền Máu Huyết Học, ghép tế bào
gốc tạo máu đồng loài đã đưc thực hiện từ
năm 1995, đã có nhiều trưng hp bạch cầu
cấp dng lympho đưc ghép tế bào gốc đồng
loài. Nhằm đánh giá hiệu quả điều trị cũng
như độc tính của phác đồ điều kiện hóa trước
ghép do đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị ghép tế bào
gốc đồng loài trên trẻ em mắc bệnh bạch cầu
cấp dòng lympho”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi
cứu, mô tả loạt ca
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện
Truyền Máu Huyết Học.
- Thời gian nghiên cứu: 01/2012 đến
06/2023.
- Dân số nghiên cứu: Tất cả ngưi bệnh
trẻ em đưc chẩn đoán bạch cầu cấp dòng
lympho đưc điều trị ghép tế bào gốc tạo
máu đồng loài tại bệnh viện Truyền máu
Huyết học.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu:
+ Trẻ em ≤ 16 tuổi.
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
294
+ Đưc chẩn đoán bạch cầu cấp dòng
lympho, đưc ghép tế bào gốc tạo máu đồng
loài, sử dụng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy
hoặc giảm cưng độ trước ghép.
+ Hồ sơ bệnh án đầy đủ dữ liệu đánh giá
trước ghép, trong ghép và sau ghép.
- Quá trình ghép tế bào gốc đồng loài ở
người bệnh bạch cầu cấp dòng lympho:
+ Huy động và thu thập tế bào gốc từ
ngưi cho, bảo quản tế bào gốc theo phác đồ
của bệnh viện Truyền máu Huyết học.
+ Phác đồ điều kiện hoá (ĐKH): Trước
ghép ngưi bệnh đưc điều kiện hóa bằng
phác đồ diệt tủy hoặc giảm cưng độ:
Phác đồ
Phác đồ điều trị
Diệt tủy (MAC)
- Busulfan/Fludarabin (Bu/Flu)
- Busulfan/Fludarabin/Thiotepa (Bu3/Flu/TT)
- Total body irradiation/Etoposide (TBI/VP16)
Giảm cưng độ (RIC)
- Busulfan/Fludarabin/Thiotepa (Bu2/Flu/TT)
- Phác đồ dự phòng GvHD: Bệnh nhân
đưc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong
giai đoạn ghép và sau ghép để dự phòng
bệnh mảnh ghép chống chủ cấp và mạn.
- Theo dõi và chăm sóc trong ghép:
Ngưi bệnh đưc theo dõi theo chế độ chăm
sóc cấp I ở phòng cách ly vô trùng trong giai
đoạn giảm bạch cầu hạt (BCH). Ngưi bệnh
sẽ đưc truyền các chế phẩm máu nhằm duy
trì hemoglobin > 8g/dL, tiểu cầu >20 x 109/L
và không có tình trạng xuất huyết. G-CSF sẽ
đưc bắt đầu khi số lưng BCH < 1,0 x
109/L cho đến khi BCH hồi phục > 2 x 109/L
trong 2 ngày liên tiếp. Bên cạnh đó, ngưi
bệnh sẽ đưc hỗ tr đầy đủ về dinh dưỡng,
giảm đau, vật lý trị liệu, tâm lý liệu pháp,
kháng sinh, kháng nấm và kháng siêu vi dự
phòng. Kiểm soát sốt giảm BCH theo phác
đồ kháng sinh kinh nghiệm tại bệnh viện.
- Một số định nghĩa:
+ Lui bệnh trước ghép: dựa trên kết quả
tủy đồ, số lưng tế bào non (blast) < 5%
trước ghép.
+ MRD dương tnh: tại thi điểm sau tấn
công và sau giai đoạn củng cố. MRD đưc
định nghĩa dương tnh khi ≥ 10-4 (đưc thực
hiện bằng xét nghiệm Flow cytometry hoặc
qRT – PCR).
+ HLA 10/10: phù hp hoàn toàn về
kháng nguyên trên bề mặt tế bào lớp 1: HLA
– A, HLA – B, HLA – C và lớp 2: HLA –
DR, HLA – DQ.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thi gian từ tháng 1/2012 đến
tháng 6/2023, chúng tôi ghi nhận 14 trưng
hp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu với các
đặc điểm như sau:
3.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu
nghiên cứu
Trong 14 ngưi bệnh trẻ em đưc ghép tế
bào gốc tạo máu đồng loài, tuổi trung vị tại
thi điểm ghép là 10,2 tuổi, giới tính nam
chiếm 64,3% và nữ chiếm 35,7%, kiểu hình
miễn dịch B – ALL chiếm đa số với 9 ngưi
bệnh (64,3%), đặc điểm di truyền phân tử ghi
nhận có 2 ngưi bệnh có nhiễm sắc thể
Philadenphia dương tnh. Bệnh nhân trong
nghiên cứu đa phần có MRD cn dương tnh
trước ghép 10 ngưi bệnh chiếm 71,4%, có 5
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
295
ngưi bệnh (35,7%) đưc ghép ở CR1 và 9
trưng hp (64,3%) ghép ở thi điểm lớn
hơn hoặc bằng CR2. Ngưi bệnh đưc ghép
từ ngưi cho phù hp HLA 10/10, hay từ
ngưi cho nửa thuận hp. Có 42,9% đưc
điều kiện hóa với phác đồ diệt tủy và dự
phòng GvHD với phác đồ không có post
cyclophosphamide, 57,1% điều kiện hóa
giảm cưng độ và dự phòng GvHD với phác
đồ có post cyclophosphamide (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm của người bnh trong mẫu nghiên cứu
Biến số
Tuổi (ghép)
Trung vị
10,2 (8,6-12)
Giới tính
Nam
9 (64,3%)
Nữ
5 (35,7%)
Dấu ấn miễn
dịch
B – ALL
9 (64,3%)
T – ALL
3 (21,4%)
ETP – ALL
2 (14,3%)
Di truyền phân
tử
Bnh thưng
2 (14,3%)
Ph – dương
2 (14,3%)
Bộ nhiễm sắc thể phức tạp
4 (28,6%)
Đa bội
3 (21,4%)
Khác
3 (21,4%)
Ghép ở thời
điểm CR1
MRD dương sau tấn công và củng cố
4 (28,6%)
T-ALL kháng trị hóa trị liệu N21
1 (7,1%)
Ghép ở thời
điểm CR2
B – ALL tái phát tủy muộn và MRD dương sau Bloc R2 lần 2
1 (7,1%)
B – ALL tái phát tủy sớm
6 (42,9%)
T – ALL tái phát tủy sớm
2 (14,3%)
MRD trước
ghép
Âm tính
1 (7,1%)
Dương tnh
10 (71,4%)
Khác
3 (21,4%)
Tình trạng bệnh
trước ghép
CR1
5 (35,7%)
≥ CR2
9 (64,3%)
Người cho
Sibling
6 (42,9%)
Haplo
8 (57,1%)
Phác đồ ĐKH
Diệt tủy
6 (42,9%)
Giảm cưng độ
8 (57,1%)
Dự phòng
GvHD
Không PT-CY
6 (42,9%)
Có PT-CY
8 (57,1%)
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
296
3.2. Đặc điểm mọc mảnh ghép và các biến chứng trong và sau ghép
3.2.1. Đặc điểm mọc mảnh ghép
Hnh 1, 2: Đặc điểm hồi phục bch cầu ht và tiểu cầu tích lũy cộng dồn
Tại thi điểm ngày 30 tỉ lệ hồi phục bạch cầu hạt tch lũy là 93% với khoảng tin cậy 95%
(59,1 – 99), tỉ lệ hồi phục tiểu cầu tch lũy là 78,5% với khoảng tin cậy 95% (47,2 – 92,5).
Bảng 2: Đặc điểm chimerism ngày 28 sau ghép
Đặc điểm
Số ca (%)
Complete chimerism, n (%)
13 (92,9%)
Mixed chimerism, n (%)
0 (0%)
Tử vong, n (%)
1 (7,1%)
Có 92,9% ngưi bệnh có ≥ 95% (complete chimerism) tế bào ngưi cho, có 1 trưng hp
tử vong do biến chứng của ghép trước ngày 28 nên chưa làm đưc chimerism.