93
Đánh giá kết quả điều trị sa sinh dục bằng phương pháp phẫu thuật nội soi
treo tử cung/mỏm cắt vào mỏm nhô tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Nguyễn Hòa1, Dương Mạnh Huy1*
1 Bệnh viện Phụ sản Trung ương
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1744
Tác giả liên hệ (Corresponding author): Dương Mạnh Huy, email: duonghuy148@gmail.com
Nhận bài (received): 19/9/2024 - Chấp nhận đăng (accepted): 04/10/2024
Tóm tắt
Mục tiêu nghiên cứu:
Đánh giá kết quả điều trị sa sinh dục nữ bằng phẫu thuật nội soi treo tử cung/mỏm cắt vào
mỏm nhô.
Đối tượng và phương pháp:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 56 bệnh nhân sa sinh dục độ II-IV được phẫu thuật nội
soi treo tử cung/mỏm cắt vào mỏm nhô từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018.
Kết quả:
Độ tuổi trung bình là 54 ± 8 tuổi. Số lần sinh qua đường âm đạo trung bình là 3,75 ± 0,36 lần, 87,5% sinh từ 3
lần trở lên. BMI trung bình 21,4 ± 2,6. Có 74,6% bệnh nhân đã mãn kinh. Phân loại độ sa POP-Q: 8,9% độ II, 85,7% độ
III, và 5,4% độ IV. Thời gian phẫu thuật trung bình 140 ± 47,9 phút, lượng máu mất trung bình 57 ± 8,3 ml, và thời gian
hậu phẫu 5,5 ± 1,3 ngày. Biến chứng gồm 5,4% chuyển mổ mở, 1,8% tổn thương bàng quang, 1,8% tổn thương niệu
quản, 3,6% chảy máu. Không ghi nhận tụ dịch ổ bụng hay nhiễm trùng vết mổ.
Kết luận:
Phẫu thuật nội soi treo tử cung/ mỏm cắt vào mỏm nhô là phương pháp hiệu quả trong điều trị sa sinh dục.
Từ khóa:
sa sàn chậu, sa sinh dục, cố định tử cung/ mỏm cắt vào mỏm nhô.
Evaluation of the outcomes of treating pelvic organ prolapse using laparoscopic
sacral colpopexy at the National Obstetrics and Gynecology Hospital
Nguyen Hoa1, Duong Manh Huy1*
1 National Obstetrics and Gynecology Hospital
Abstract
Study Objectives:
To evaluate the outcomes of treating female pelvic organ prolapse using laparoscopic sacral
colpopexy.
Subjects and Methods:
A cross-sectional descriptive study was conducted on 56 patients with stage II-IV pelvic organ
prolapse who underwent laparoscopic sacrohysteropexy/sacrocolpopexy from January 2017 to December 2018.
Results:
The average age was 54 ± 8 years. The average number of vaginal deliveries was 3.75 ± 0.36, with 87.5% having
three or more deliveries. The mean BMI was 21.4 ± 2.6. Approximately 74.6% of the patients were postmenopausal.
POP-Q staging: 8.9% were stage II, 85.7% were stage III, and 5.4% were stage IV. The average surgery duration was
140 ± 47.9 minutes, with an average blood loss of 57 ± 8.3 ml, and the postoperative recovery time was 5.5 ± 1.3 days.
Complications included 5.4% cases converted to open surgery, 1.8% bladder injury, 1.8% ureteral injury, and 3.6%
bleeding. No cases of abdominal fluid accumulation or surgical site infection were recorded.
Conclusion:
Laparoscopic sacral colpopexy is an effective method for treating severe pelvic organ prolapse.
Keywords:
pelvic floor prolapse, pelvic organ prolapse, sacral colpopexy.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa sinh dục (POP: pelvic organ prolapse) là một tình
trạng các cơ quan vùng chậu bị sa xuống âm đạo do rối
loạn thần kinh cơ và sàn chậu như yếu hoặc chấn thương
các dây chằng tử cung cùng,… [1]. POP có nguyên nhân
phức tạp, nhưng có mối liên hệ chặt chẽ với việc mang
thai và sinh nở tự nhiên, gây tổn thương cho cơ sàn chậu
và mô liên kết [2], [3]. Ngoài ra, phẫu thuật vùng tiểu
khung trước đây hoặc các tình trạng liên quan đến áp lực
trong ổ bụng kéo dài như nâng vật nặng, béo phì, ho mãn
tính và táo bón cũng tăng nguy cơ phát triển POP [4].
Phẫu thuật nội soi treo tử cung/mỏm cắt vào mỏm
nhô là một phương pháp phẫu thuật nội soi sử dụng lưới
polypropylene để treo tử cung/ mỏm cắt vào mỏm nhô.
PHỤ KHOA - KHỐI U
Nguyễn Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):93-96.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1744
94
Đây là một kỹ thuật mang lại hiệu quả cao, ít xâm lấn, cho
phép bảo tồn cơ quan (không cần phải cắt bỏ tử cung)
và đồng thời đưa các tạng bị sa trở về vị trí sinh lý bình
thường. Phương pháp này được thực hiện lần đầu vào
năm 1994 bởi Nezhat [5].
Tại Việt Nam, số lượng trung tâm y tế triển khai phẫu
thuật này còn rất hạn chế, và một số trung tâm chỉ mới
bắt đầu thực hiện những ca đầu tiên do tính phức tạp
của giải phẫu vùng chậu cũng như những thách thức
trong việc thực hiện các thao tác khâu qua nội soi ở vùng
chậu sâu. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chúng tôi
đã bắt đầu thực hiện phẫu thuật này từ tháng 9/2015. Số
lượng bài báo trong nước về phương pháp này còn rất ít
và các nghiên cứu thường có cỡ mẫu nhỏ. Do đó, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: đánh giá kết
quả điều trị sa sinh dục nữ tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương bằng phương pháp phẫu thuật nội soi treo tử cung/
mỏm cắt vào mỏm nhô.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nữ bị sa sinh dục độ II, độ III và
độ IV theo phân độ POP-Q đã được điều trị bằng phương
pháp nội soi treo tử cung/mỏm cắt vào mỏm nhô tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong khoảng thời gian từ
2017 đến 2018.
Tiêu chuẩn chọn lựa:
- Bệnh nhân bị sa sinh dục từ độ II trở lên và không
còn nhu cầu sinh đẻ.
- Bệnh nhân có nguyện vọng giữ lại tử cung hoặc
không có chỉ định cắt tử cung.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có dị tật bẩm sinh, lỗ rò ở đường tiết
niệu, tiêu hóa, hoặc sinh dục.
- Bệnh nhân có các yếu tố nghi ngờ mắc bệnh phụ
khoa ác tính.
- Bệnh nhân có chống chỉ định đối với phẫu thuật
nội soi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu được thực hiện tại bệnh
viện Phụ sản trung ương từ 1/2017 - 12/2018, bao gồm
các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn trên, được nghiên cứu các
đặc điểm sau
2.2.1. Nội dung nghiên cứu: tuổi, số lần sinh đẻ, chỉ
số BMI, mức độ sa theo phân độ POP-Q, các triệu chứng
rối loạn hệ niệu và tiêu hóa, cũng như các triệu chứng
lâm sàng khác. Kết quả được đánh giá thông qua thời
gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến và biến chứng
trong và sau phẫu thuật, thời gian rút dẫn lưu, thời gian
hậu phẫu và thời gian nằm viện. Bệnh nhân được theo
dõi định kỳ để đánh giá biến chứng và tỷ lệ thành công
của phẫu thuật. Thành công được xác định khi mức độ
sa sinh dục giảm xuống dưới độ II theo POP-Q, trong khi
thất bại được định nghĩa là không có sự thay đổi hoặc tái
sa tạng sau phẫu thuật.
Tiêu chuẩn đánh giá:
Nghiên cứu sử dụng phân loại POP-Q. Các điểm đo
trong phân loại POP-Q được tính từ màng trinh và được
sắp xếp theo thứ tự như sau: Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, tổng
chiều dài âm đạo (TVL), khoảng cách sinh dục (gh), và
thân đáy chậu (pb) với các giá trị tương ứng là -3, -3, -7,
-9, -3, -3, 9, 2, 2.
Trong thực tế lâm sàng, người ta phân loại theo POP-Q như sau [4]:
- Độ 0: Không có sa sinh dục.
- Độ I: Phần cuối của sa sinh dục còn nằm trên màng trinh hơn 1 cm.
- Độ II: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở trên hoặc dưới màng trinh 1 cm.
- Độ III: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở dưới màng trinh 1 đến tvl -2 cm.
- Độ IV: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở dưới màng trinh trên tvl -2 cm.
Nguyễn Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):93-96.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1744
Aa: ranh giới niệu đạo -
bàng quang
Ba: đỉnh thành trước
C: cổ tử cung
D: túi cùng sau
Ap: phần dưới của thành sau
Bp: đỉnh thành sau
gh: khe sinh dục
Pb: khoảng cách trực tràng -
âm hộ
Tlv: khoảng cách chiều dài
toàn bộ
95
2.2.2 Phương án phẫu thuật: chúng tôi tiến hành
phẫu thuật nội soi ổ bụng để cố định sàn chậu trước và
sau tử cung vào dây chằng dọc của mỏm nhô bằng hai
lưới polypropylene. Tất cả các ca phẫu thuật đều được
thực hiện bằng 4 trocar, gồm 1 trocar 10mm và 3 trocar
5mm. Lưới polypropylene phía trước được đưa qua phía
sau thông qua 2 bên dây chằng rộng. Cả hai mảnh lưới
được luồn dưới phúc mạc qua đường hầm tạo sẵn để cố
định vào dây chằng dọc của mỏm nhô. Chúng tôi khâu
cố định hai mảnh lưới với dây chằng dọc bằng chỉ không
tiêu prolene hoặc ethibond số 0. Tất cả các chỗ mở phúc
mạc đều được khâu lại bằng chỉ vicryl 2.0. Chúng tôi
không chủ trương cắt tử cung trong quá trình phẫu thuật,
trừ trường hợp đặc biệt như u xơ tử cung to khi đó chúng
tôi sẽ cắt tử cung bán phần trước sau đó khâu treo và
cũng không tiến hành đồng thời các phẫu thuật khác để
sửa các sa thành trước và thành sau, vì nhiều trường hợp
các rối loạn này có thể được cải thiện chỉ nhờ phẫu thuật
cố định sàn chậu vào mỏm nhô.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê
SPSS 20.0.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ đúng các khía cạnh của đạo
đức trong nghiên cứu y học và không có bất kỳ xung đột
lợi ích nào với các tác giả khác.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2018, có 56 bệnh nhân sa tạng vùng chậu từ độ II-IV được phẫu thuật nội soi ổ
bụng treo tử cung/mỏm cắt vào mỏm nhô.
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm chung
Đặc điểm Trung bình - Số người (tỷ lệ %)
Tuổi 54 ± 8 (37 - 67)
Số lần sinh thường 3,75 ± 0,36 (2 - 6)
Sinh ≥ 3 lần 49 (87,5%)
BMI 21,4 ± 2,6
Mãn kinh 41 (74,6%)
Độ sa theo POP-Q
- Độ II 5 (8,9%)
- Độ III 48 (85,7%)
- Độ IV 3 (5,4%)
Tuổi trung bình là 54 tuổi. Đa số sinh ba con trở lên 87,5%. Chỉ số khối cơ thể không cao, BMI trung bình là 21,4.
74,6% bệnh nhân đã mãn kinh. Sa sinh dục độ III chiếm 85,7% sa sinh dục độ IV thấp nhất là 5,4%.
3.2. Đánh giá kết quả
Bảng 2. Kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật Trung bình - Số người (tỷ lệ %)
Thời gian phẫu thuật (phút) 140 ± 47,9
Lượng máu mất trong mổ (ml) 57 ± 8,3
Thời gian hậu phẫu (ngày) 5,5 ± 1,3
Tai biến và biến chứng gần
- Chuyển mổ mở 3 (5,4%)
- Tổn thương bàng quang 1 (1,8%)
- Tổn thương niệu quản 1 (1,8%)
- Chảy máu 2 (3,6%)
- Tụ dịch ổ bụng 0
- Nhiễm trùng vết mổ 0
Nguyễn Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):93-96.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1744
Thời gian phẫu thuật trung bình là 140 phút. Tất cả
các ca phẫu thuật đều có lượng máu mất dưới 100 ml,
với lượng máu mất trung bình là 57 ml. Có 3 trường
hợp phải chuyển mổ mở là 2 ca tổn thương tĩnh mạch
chậu trái và 1 ca vào niệu quản, quá trình mổ mở xử lý
và khâu treo mỏm nhô thành công, 01 trường hợp tổn
thương bàng quang, tổn thương nhỏ nên được khâu nội
soi ngay khi phát hiện. Thời gian nằm hậu phẫu trung
bình là 5,5 ngày.
96
4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là phụ nữ lớn
tuổi, đã mãn kinh. Độ tuổi trung bình của nhóm này là 54
± 8 (từ 37 đến 67 tuổi). Số lần sinh thường trung bình là
4,88 ± 0,36, với 87,5% bệnh nhân đã sinh từ 3 lần trở lên.
Tỷ lệ mắc POP tăng có thể là hệ quả của quá trình lão
hóa, thoái hóa sinh lý và sự giảm nồng độ estrogen. Sự
giảm nồng độ hormone sinh dục ở phụ nữ mãn kinh cũng
là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tiến triển POP [6]. Các yếu
tố nguy cơ chính bao gồm mãn kinh (74,6% bệnh nhân),
mang thai và sinh thường, dẫn đến tổn thương trực tiếp
cơ sàn chậu và mô liên kết và các hoạt động gây tăng áp
lực ổ bụng mạn tính như khuân vác vật nặng, béo phì, ho
mãn tính và táo bón.
Sa sinh dục mức độ nặng (≥ độ III) chiếm đa số, với
85,7% bệnh nhân ở độ III và 5,4% ở độ IV. Tỷ lệ mắc bệnh
ở các mức độ này cao có thể do phụ nữ thường ngại đi
khám sớm các vấn đề về tiết niệu – sinh dục. Chỉ khi
khối sa trồi ra ngoài màng trinh gây khó chịu và xuất hiện
các triệu chứng tiểu khó, bệnh nhân mới tìm đến các cơ
sở y tế.
4.2. Đánh giá kết quả
Thời gian phẫu thuật trung bình là 140 ± 47,9 phút,
thấp hơn so với nghiên cứu trước đó của Nguyễn Văn
Ân [1]. Một phần lý do là do phần lớn bệnh nhân trong
nghiên cứu này không có vết mổ cũ, do đó không cần
phải gỡ mạc nối và ruột non hay tử cung dính vào thành
bụng, điều này giúp giảm thời gian phẫu thuật. Hơn nữa,
phẫu thuật được thực hiện bởi 1 ekip chuyên sâu, nên
thời gian rút ngắn dần theo số lượng các ca mổ từ 240
phút ở những ca đầu tiên đến ca ngắn nhất là 90 phút.
Lượng máu mất trong phẫu thuật trung bình là 57 ±
8,25 ml, toàn bộ đều dưới 100 ml. Kết quả này tương
tự với nghiên cứu của Kaori và cộng sự (2017) với mức
trung bình 50 ml [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Ân
cũng cho thấy lượng máu mất trong phẫu thuật là thấp,
trung bình là 36,4 ± 20,5 ml [1]. Nhìn chung, tỷ lệ mất máu
trong phẫu thuật nội soi mỏm nhô là không cao, lượng
máu mất không đáng kể.
Biến chứng sau mổ ghi nhận gồm có 3 trường hợp
chuyển mổ mở (5,4%), 1 trường hợp tổn thương bàng
quang (1,8%), 1 trường hợp tổn thương niệu quản (1,8%),
và 2 trường hợp chảy máu (3,6%). Không ghi nhận các
trường hợp tụ dịch ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ. Tỷ lệ biến
chứng tuy thấp nhưng đều là các tai biến nguy hiểm. Vì
vậy chúng ta cần phẫu thuật thận trọng và sẵn sàng
dụng cụ và phẫu thuật viên mạch máu và niệu quản.
Trong nghiên cứu những biến chứng này được phát hiện
và điều trị kịp thời, không có biến chứng nghiêm trọng
xảy ra trong giai đoạn nghiên cứu.
Thời gian nằm hậu phẫu trung bình là 5,5 ± 1,3 ngày,
dài hơn so cao hơn các nghiên cứu của Panel [8] do đặc
điểm bệnh nhân lớn tuổi trong nghiên cứu này, yêu cầu
theo dõi đa chuyên khoa trước và sau phẫu thuật. Chúng
tôi chủ động giữ bệnh nhân nằm viện lâu hơn để đảm
bảo tình trạng sức khỏe ổn định trước khi xuất viện.
Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là
cao (53 ca mổ nội soi thành công chiếm 94,6%), phù hợp
với kết quả từ các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Văn
Ân, Zhang, Kaori và Panel, cho thấy phẫu thuật nội soi
cố định sàn chậu vào mỏm nhô xương cùng có hiệu quả
cao [3], [7], [8].
5. KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi treo tử cung/mỏm cắt vào mỏm
nhô là phương pháp xâm lấn tối thiểu và hiệu quả. Cần
có thêm các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn,
thiết kế nghiên cứu chặt chẽ hơn để đánh giá mức độ an
toàn, tỷ lệ tái phát, mức độ hài lòng của bệnh nhân so với
các phương pháp điều trị sa sinh dục khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Ân, Võ Trọng Thanh Phong, Phạm Hữu
Đoàn, Nguyễn Tế Kha, Nguyễn Ngọc Châu, Ngô Đại Hải,
Phạm Phú Phát. Áp dụng phẫu thuật nội soi treo âm đạo
vào mỏm nhô để điều trị sa sinh dục nặng. Tạp chí Y học
TP.HCM. 2014, 18(1), 424-429.
2. Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Phan Thị Nga, Văn Phụng Thống,
Nguyễn Thị Vĩnh Thành, Nguyễn Thị Thanh Tâm, Hồ Kỳ
Thu Nguyệt, Nguyễn Bá Mỹ Ngọc. Đánh giá bước đầu
hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật treo tử cung vào
mỏm nhô xương qua nội soi ổ bụng trong điều trị sa tử
cung tại bệnh viện Từ Dũ. Tạp chí Y học TP.HCM. 2011,
14(2), 89-95.
3. Jain N, Kamra J, Srinivas S. Laparoscopic Pectopexy
Vs Sacrohysteropexy/Sacrocolpopexy in management
of pelvic organ prolapse: a review of literature. Journal
of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction.
2020; 38(3):187-191.
4. Bacle J, Paptsoris AG, Bigot P et al. Laparoscopic
promontofixation for pelvic organ prolapse: A 10-year
single-center experience with 501 cases. International
Journal of Urology. 2011, 18, 821-826.
5. Nezhat et al. Laparoscopic sacral colpopexy for
vaginal vault prolapse. Obstetrics and Gynecology. 1994,
84(5), 885-888
6. Khan A, Jaleel R, Nasrullah FD. Sacrohysteropexy
performed as uterus conserving surgery for pelvic organ
prolapse: Review of case files. Pakistan Journal of
Medical Sciences. 2016; 32(6):1231-1236.
7. Kaori Hoshino, Kazuaki Yoshimura, Kazuaki
Nishimura, Toru Hachisuga. How to reduce the operative
time of laparoscopic sacrocolpopexy, Gynecology and
Minimally Invasive Therapy. 2017, 6, 17 – 19..
8. P. Panel, F. Soffray, E. Roussillon, C. Devins, M.
Brouziyne, S. Abramowicz. Glue mesh fixation: Feasibility,
tolerance, and complication assessment. Results 24
months after laparoscopic sacrocolpopexy. Journal of
Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. 2017,
44(6).
Nguyễn Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):93-96.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1744