TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
341
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT AVM SYLVIAN
Phạm Quỳnh Trang1, Nguyễn Thế Hào1,
Phạm Văn Thành Công1, Nguyễn Tất Đặng1,
Đặng Văn Hiếu1, Đặng Văn Linh1, Tạ Việt Phương1
TÓM TẮT55
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật AVM
sylvian tại Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng
nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 24 bệnh nhân
chẩn đoán AVM sylvian, được phẫu thuật tại
Bệnh viện Bạch Mai từ 3.2021 đến 9.2024. Kết
quả: 15 nam:9 nữ, tuổi trung bình 37,2. Bệnh
nhân nhập viện vì chảy máu 50%, đau đầu
87.5%, yếu/liệt nửa người 37,5%. AVM độ II, III
là 41,7%, độ IV 16,6%. AVM sylvian trán
45,8%, sylvian thái dương 29,2%, AVM sylvian
đơn thuần 25%. Nút mạch tiền phẫu 25%. Kết
quả tốt 79,2%, trung bình 20,8%. Kết luận: Điều
trị phẫu thuật AVM sylvian cho kết quả khả
quan.
Từ khoá: AVM sylvian, nút mạch tiền phẫu,
phẫu thuật.
SUMMARY
SURGICAL TREATMENT FOR
SYLVIAN AVM
Objective: Evaluation of sgical results for
sylvian AVM at Bach Mai hospital. Patients and
methods: Retrospective study of 24 sylvian
AVM underwent surgery at Bach Mai hospital
from 3.2021 to 9.2024. Results: 15M;9F. mean
aage 37,2. Patients admitted due to haemorrhage
50%. headache 87.5%, hemicorporal deficit
1Khoa Phẫu thuật Thần Kinh - Bệnh viện Bạch
Mai
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Quỳnh Trang
ĐT: 0968300378
Email: drphamquynhtrang@gmail.com
Ngày nhận bài: 20.8.2024
Ngày phản biện khoa học: 28.10.2024
Ngày duyệt bài: 2.11.2024
37,5%. S-M grade II and III 41,7%, IV 16,6%.
Frontal sylvian 45,6%, temporal sylvian 29,2%,
pure sylvian 25%. Preop embolization 25%.
Good outcome 79,2%, average 20,8%.
Conclusion: Surgery for sylvian AVM gives
favorable results.
Keywords: Sylvian AVM, preop
embolization, surgery
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
AVM sylvian là loại AVM có ít nhất một
mặt tự do nằm trong khe Sylvian, chiếm
khoảng 8-11% các khối AVM trong não1.
AVM Sylvian thường nằm dưới vỏ và cần
phải phẫu tích khe Sylvian để bộc lộ khối và
xác định các động mạch nuôi cũng như tĩnh
mạch dẫn lưu. Phẫu thuật AVM sylvian phức
tạp do các cấu trúc thần kinh mạch máu liên
quan như thuỳ đảo, bao trong, động mạch
não giữa, chức năng ngôn ngữ và trí nhớ nếu
khối AVM nằm ở bán cầu ưu thế4. Tại Việt
Nam, phẫu thuật AVM nói chung và các loại
AVM phức tạp như AVM sylvian chỉ được
thực hiện tại các cơ sở phẫu thuật thần kinh
lớn. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật AVM
sylvian tại bệnh viện Bạch Mai
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
24 bệnh nhân được chẩn đoán là AVM
Sylvian, được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật
Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
3.2021 đến tháng 9.2024
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
342
- Bệnh nhân được chẩn đoán là AVM
sylvian, dựa vào hình ảnh trên phim MSCT,
MRI và DSA trước mổ
- Bệnh nhân được phẫu thuật lấy khối dị
dạng
- Có kết quả giải phẫu bệnh là AVM
- Đủ hồ sơ, phim ảnh
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp bệnh nhân tuổi cao, có
tình trạng toàn thân nặng, ảnh hưởng đến kết
qủa điều trị
- GCS <5 điểm
2.4. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên
cứu hồi cứu, dựa trên hồ sơ, phim ảnh, đánh
giá thực tế trong mổ và kết quả khám lại
bệnh nhân ít nhất 1 tháng sau mổ.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 3.2021 đến 9.2024 24 trường hợp
AVM Sylvian được chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh -
Bệnh viện Bạch Mai (trong tổng số 435
trường hợp AVM được phẫu thuật), chiếm
5,5%, trong đó có 15 nam và 9 nữ, tuổi từ 10
đến 61 (trung bình 37,2).
3.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện
Đặc điểm
Số BN
Tỷ lệ %
Chảy máu
12
50
Động kinh
3
12,5
Đau đầu
21
87,5
Yếu/liệt nửa người
9
37,5
Thất ngôn
7
29,2
3.2. Phân độ khối AVM
Bảng 2. Phân độ Spetzler-Martin
Phân độ
Số BN
Tỷ lệ %
II (10BN)
S1E1V0
10
41,7
S1E0V1
0
III (10BN)
III- (S1E1V1)
9
37,5
III (S2E0V1)
0
III+ (S2E1V0)
1
4,2
III* (S3E0V0)
0
IV (4BN)
S2E1V1
4
16,6
3.3. Phân loại khối AVM theo vị trí
Bảng 3. Phân loại AVM sylvian theo Lawton
Số lượng
Tỷ lệ %
Phải
5
45,8
Trái
6
Phải
5
29,2
Trái
2
Phải
3
25
Trái
3
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
343
3.4. Phình động mạch phối hợp: Có 2
trường hợp có phình động mạch não phối
hợp: 1 trường hợp là phình động mạch não
giữa trên một trong 2 nhánh động mạch nuôi
của khối AVM, 1 trường hợp phình động
mạch thông trước.
3.5. Phương pháp phẫu thuật AVM
sylvian: Chúng tôi nút mạch tiền phẫu cho
6/24 khối AVM sylvian (25%)
3.6. Các khó khăn gặp phải trong quá
trình phẫu tích
Bảng 4. Các khó khăn trong quá trình phẫu tích
Khó khăn
Số BN
Tỷ lệ %
Hệ thống tĩnh mạch biến dạng
11
45,8
Phân biệt các loại ĐM nuôi
13
54,2
Động mạch xuyên/ từ đám rối mạch mạc
17
70,8
Các vùng chức năng
24
100
3.7. Kết quả phẫu thuật
3.7.1. Lâm sàng:
Bảng 5. Kết quả phẫu thuật theo mRankin
Kết quả (mRankin)
Số BN
Tỷ lệ %
Tốt ( mRankin: 0-2)
19
79,2
Trung bình (mRankin: 3)
5
20,8
Xấu (mRankin: 4-6)
0
0
3.7.2. Kết quả chụp kiểm tra: Tất cả bệnh nhân sau mổ được chụp MSCT hoặc DSA
kiểm tra. Có 1/24 trường hợp còn tồn dư khối AVM (4,2%).
Hình 1. Phim chụp trước và sau phẫu thuật
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
344
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh
của khối AVM Sylvian
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24
AVM Sylvian trong tổng số 435 bệnh nhân
AVM được phẫu thuật chiếm 5,5%, với tỷ lệ
nam : nữ khoảng 1,5 : 1, tuổi trung bình là
37,2. Tỷ lệ tuổi giới tương đồng với AVM
nói chung và AVL sylvian nói riêng trong y
văn4. Tỷ lệ AVM Sylvian trong tổng số
AVM nói chung trong nghiên cứu của chúng
tôi thấp hơn trong các nghiên cứu khác (8-
11%) do chúng tôi chỉ lấy số liệu từ các bệnh
nhân được phẫu thuật
50% bệnh nhân nhập viện do khối AVM
vỡ gây chảy máu. Tuy nhiên, trong quá trình
phẫu thuật, có một số trường hợp chúng tôi
nhận thấy có dấu hiệu chảu máu cũ ở nhu mô
não xung quanh. Tarokhian(2021) nhận xét
rằng chảy máu là biến chứng phổ biến nhất
của AVM Sylvian với tỷ lệ chảy máu mới là
2% và chảy máu lại là 7%.5 Nhiều tác giả
cũng nhận định rằng AVM Sylvian dễ chảy
máu hơn các loại AVM trong não khác do có
một mặt tự do nằm trong khe Sylvan. Ngoài
ra, nguồn cấp máu chính là từ động mạch
não giữa, là nhánh tận lớn của hệ động mạch
cảnh trong, có áp lực cao nên nguy cơ chảy
máu cao hơn4,5.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các
trường hợp chảy máu chủ yếu là khối máu tụ
trong não, lý do cũng tương tự như ở những
trường hợp vỡ phình động mạch não giữa.
Một số trường hợp khối AVM nằm sâu trong
khe sylvian hoặc khối lớn ở trán hoặc thái
dương, có phần gần tiếp xúc với sừng não
thất thì khi vỡ có thể có chảy máu não thất.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10
khối AVM độ II và 10 độ III (41,7 %) và 4
trường hợp độ IV (16,6%). Các khối AVM
độ II đều là các khối nằm sâu trong khe
Sylvian hoặc nằm ở bán cầu ưu thế. Trong
các trường hợp độ III, chỉ có 1 khối có kích
thước lớn hơn 3cm, tuy nhiên khối này lại
nằm ở nông nên tĩnh mạch dẫn lưu chỉ đổ
vào phần nông của tĩnh mạch sylvian. Trong
y văn, có một số phân loại AVM sylvian
khác nhau như phân loại của Sugita và của
Lawton4. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử
dụng phân loại của Lawton, do phân loại này
đơn giản, dễ áp dụng hơn. Có 45,8% AVM
sylvian trán, 29,2% sylvian thái dương và
25% sylvian đơn thuần. Tỷ lệ sylvian trán
cao hơn trong số các bệnh nhân được phẫu
thuật vì AVM ở trán thường có chỉ định phẫu
thuật rộng rãi hơn, kể cả những trường hợp
độ cao2.
Trong các trường hợp sylvian đơn thuần
(khối AVM nằm hầu như hoàn toàn trong
khe sylvian), chỉ có 1 trường hợp có kích
thước lớn hơn 30mm, còn lại 5/6 trường hợp
kích thước nhỏ hơn 2mm. Trong y văn, chỉ
định phẫu thuật đặt ra cho những trường hợp
AVM sylvian đơn thuần có kích thước lớn
hạn chế, do nguy cơ gây các tai biến nặng
không hồi phục do tổn thương động mạch
não giữa và do các biến dạng về giải phẫu,
đặc biệt là hệ thống tĩnh mạch sylvian3.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có
một trường hợp có phình động mạch não
giữa (trên cuống nuôi). Theo Ding (2018),
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
345
phình động mạch trên cuống nuôi của AVM
sylvian là một trong những chỉ định phẫu
thuật tuyệt đối của loại AVM này2.
4.2. Điều trị phẫu thuật AVM sylvian
4.2.1. Nút mạch tiền phẫu
Có 6/24 (25%) bệnh nhân được nút mạch
tiền phẫu. Mục tiêu nút mạch tiền phẫu bao
gồm: 1. Các khối AVM kích thước lớn,
nhằm mục đích làm giảm bớt kích thước
nidus, 2. Các nhánh động mạch nuôi sâu, khó
xác định ở thì đầu của quá trình phẫu tích, 3.
Tạo ranh giới cho nidus với những khối
AVM ở vùng chức năng1. Trong trường hợp
AVM sylvian, đặc biệt là loại sylvian đơn
thuần, mục tiêu số 2 là quan trong nhất, do
khối AVM nằm một phần hoặc hoàn toàn
trong khe sylvian, vì vậy trong thì đầu của
quá trình phẫu tích, phẫu thuật viên thường
khó xác định được ngay đâu là nhánh não
giữa đi vào nidus, đâu là nhánh chỉ đi ngang
qua. Chụp DSA và nút mạch trước mổ là
biện pháp giải quyết được khó khăn này.
Nathal (2022) cũng nhận định rằng nút mạch
trước phẫu thuật AVM sylvian nhằm mục
đích loại bỏ các nhánh động mạch nuôi nằm
sâu trong khe sylvian. Tuy nhiên cho tới nay,
nút mạch vẫn gặp khó khăn trong việc tiếp
cận các nhánh động mạch nhỏ (động mạch
xuyên, các nhánh xuất phát từ đám rối mạch
mạc từ não thất)4.
4.2.2. Các khó khăn trong phẫu thuật
Ngoài những trở ngại khi phẫu thuật
AVM nói chung, khi phẫu thuật AVM
Sylvian, chúng tôi còn gặp phải một số khó
khăn khác: 1. Hệ thống tĩnh mạch sylvian bất
thường: Tĩnh mạch sylvian bình thường sẽ
nối thông với các tĩnh mạch dẫn lưu của khối
AVM và thường bao bọc xung quanh nidus,
đặc biệt là các trường hợp sylvian đơn thuần.
Ngoài ra, trong các trường hợp AVM
sylvian, thường có luồng thông trực tiếp giữa
các nhánh động mạch não giữa và tĩnh mạch
nên phẫu thuật viên có thể gặp khó khăn
trong việc phân biệt động mạch và tĩnh mạch
ở giai đoạn đầu. Việc bảo tồn hệ thống tĩnh
mạch cho đến khi kết thúc quá trình phẫu
tích cũng là một thách thức đối với phẫu
thuật viên. 2. Khó khăn trong việc phân biệt
các loại động mạch nuôi xuất phát từ động
mạch não giữa: Khối AVM một phần hoặc
hoàn toàn nằm trong khe sylvian, dọc theo
đường đi của động mạch não giữa. Vì vậy,
phẫu thuật viên thường gặp khó khăn trong
việc phân biệt đâu là động mạch tận, đâu là
động mạch cho nhánh bên vào nidus, đâu là
động mạch chỉ đi ngang qua. 3. Khó khăn
trong việc cầm máu các động mạch xuyên và
các nhánh từ đám rối mạch mạc: Khối AVM
nằm trong khe sylvian dọc theo đường đi của
động mạch não giữa, đặc biệt ở phần sâu của
sylvian thường được cấp máu bởi các nhánh
xuyên xuất phát trực tiếp từ động mạch não
giữa. Các khối AVM kích thước lớn, có phần
nằm sâu gần các sừng não thất còn được cấp
máu bởi các nhánh từ đám rối mạch mạc. Hai
loại động mạch nuôi này có đặc điểm là
ngắn, thành mỏng, rất dễ bị vỡ trong quá
trình phẫu tích 4. Với những trường hợp khối
AVM có phần nằm sâu trong khe sylvian
và/hoặc ở bán cầu ưu thế, việc bảo tồn các
vùng chức năng quan trọng như thuỳ đảo,
bao trong, vùng Broca và Wernike cũng là