Điều trị phẫu thuật AVM sylvian

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật AVM sylvian tại Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 24 bệnh nhân chẩn đoán AVM sylvian, được phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai từ 3.2021 đến 9.2024. Kết quả: 15 nam:9 nữ, tuổi trung bình 37,2. Bệnh nhân nhập viện vì chảy máu 50%, đau đầu 87.5%, yếu/liệt nửa người 37,5%. AVM độ II, III là 41,7%, độ IV 16,6%. AVM sylvian trán 45,8%, sylvian thái dương 29,2%, AVM sylvian đơn thuần 25%. Nút mạch tiền phẫu 25%. Kết quả tốt 79,2%, trung bình 20,8%.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị phẫu thuật AVM sylvian

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT AVM SYLVIAN Phạm Quỳnh Trang1, Nguyễn Thế Hào1, Phạm Văn Thành Công1, Nguyễn Tất Đặng1, Đặng Văn Hiếu1, Đặng Văn Linh1, Tạ Việt Phương1 TÓM TẮT 55 37,5%. S-M grade II and III 41,7%, IV 16,6%. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật AVM Frontal sylvian 45,6%, temporal sylvian 29,2%, sylvian tại Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng pure sylvian 25%. Preop embolization 25%. nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 24 bệnh nhân Good outcome 79,2%, average 20,8%. chẩn đoán AVM sylvian, được phẫu thuật tại Conclusion: Surgery for sylvian AVM gives Bệnh viện Bạch Mai từ 3.2021 đến 9.2024. Kết favorable results. quả: 15 nam:9 nữ, tuổi trung bình 37,2. Bệnh Keywords: Sylvian AVM, preop nhân nhập viện vì chảy máu 50%, đau đầu embolization, surgery 87.5%, yếu/liệt nửa người 37,5%. AVM độ II, III là 41,7%, độ IV 16,6%. AVM sylvian trán I. ĐẶT VẤN ĐỀ 45,8%, sylvian thái dương 29,2%, AVM sylvian AVM sylvian là loại AVM có ít nhất một đơn thuần 25%. Nút mạch tiền phẫu 25%. Kết mặt tự do nằm trong khe Sylvian, chiếm quả tốt 79,2%, trung bình 20,8%. Kết luận: Điều khoảng 8-11% các khối AVM trong não1. trị phẫu thuật AVM sylvian cho kết quả khả AVM Sylvian thường nằm dưới vỏ và cần quan. phải phẫu tích khe Sylvian để bộc lộ khối và Từ khoá: AVM sylvian, nút mạch tiền phẫu, xác định các động mạch nuôi cũng như tĩnh phẫu thuật. mạch dẫn lưu. Phẫu thuật AVM sylvian phức SUMMARY tạp do các cấu trúc thần kinh mạch máu liên SURGICAL TREATMENT FOR quan như thuỳ đảo, bao trong, động mạch SYLVIAN AVM não giữa, chức năng ngôn ngữ và trí nhớ nếu Objective: Evaluation of sgical results for khối AVM nằm ở bán cầu ưu thế4. Tại Việt sylvian AVM at Bach Mai hospital. Patients and Nam, phẫu thuật AVM nói chung và các loại methods: Retrospective study of 24 sylvian AVM phức tạp như AVM sylvian chỉ được AVM underwent surgery at Bach Mai hospital thực hiện tại các cơ sở phẫu thuật thần kinh from 3.2021 to 9.2024. Results: 15M;9F. mean lớn. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này aage 37,2. Patients admitted due to haemorrhage nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật AVM 50%. headache 87.5%, hemicorporal deficit sylvian tại bệnh viện Bạch Mai 1 Khoa Phẫu thuật Thần Kinh - Bệnh viện Bạch II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mai 2.1. Đối tượng nghiên cứu Chịu trách nhiệm chính: Phạm Quỳnh Trang 24 bệnh nhân được chẩn đoán là AVM ĐT: 0968300378 Sylvian, được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Email: drphamquynhtrang@gmail.com Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng Ngày nhận bài: 20.8.2024 3.2021 đến tháng 9.2024 Ngày phản biện khoa học: 28.10.2024 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn Ngày duyệt bài: 2.11.2024 341
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM - Bệnh nhân được chẩn đoán là AVM cứu hồi cứu, dựa trên hồ sơ, phim ảnh, đánh sylvian, dựa vào hình ảnh trên phim MSCT, giá thực tế trong mổ và kết quả khám lại MRI và DSA trước mổ bệnh nhân ít nhất 1 tháng sau mổ. - Bệnh nhân được phẫu thuật lấy khối dị dạng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Có kết quả giải phẫu bệnh là AVM Từ 3.2021 đến 9.2024 24 trường hợp - Đủ hồ sơ, phim ảnh AVM Sylvian được chẩn đoán và điều trị 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh - - Các trường hợp bệnh nhân tuổi cao, có Bệnh viện Bạch Mai (trong tổng số 435 tình trạng toàn thân nặng, ảnh hưởng đến kết trường hợp AVM được phẫu thuật), chiếm qủa điều trị 5,5%, trong đó có 15 nam và 9 nữ, tuổi từ 10 - GCS
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 3.4. Phình động mạch phối hợp: Có 2 3.5. Phương pháp phẫu thuật AVM trường hợp có phình động mạch não phối sylvian: Chúng tôi nút mạch tiền phẫu cho hợp: 1 trường hợp là phình động mạch não 6/24 khối AVM sylvian (25%) giữa trên một trong 2 nhánh động mạch nuôi 3.6. Các khó khăn gặp phải trong quá của khối AVM, 1 trường hợp phình động trình phẫu tích mạch thông trước. Bảng 4. Các khó khăn trong quá trình phẫu tích Khó khăn Số BN Tỷ lệ % Hệ thống tĩnh mạch biến dạng 11 45,8 Phân biệt các loại ĐM nuôi 13 54,2 Động mạch xuyên/ từ đám rối mạch mạc 17 70,8 Các vùng chức năng 24 100 3.7. Kết quả phẫu thuật 3.7.1. Lâm sàng: Bảng 5. Kết quả phẫu thuật theo mRankin Kết quả (mRankin) Số BN Tỷ lệ % Tốt ( mRankin: 0-2) 19 79,2 Trung bình (mRankin: 3) 5 20,8 Xấu (mRankin: 4-6) 0 0 3.7.2. Kết quả chụp kiểm tra: Tất cả bệnh nhân sau mổ được chụp MSCT hoặc DSA kiểm tra. Có 1/24 trường hợp còn tồn dư khối AVM (4,2%). Hình 1. Phim chụp trước và sau phẫu thuật 343
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM IV. BÀN LUẬN dương, có phần gần tiếp xúc với sừng não 4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thất thì khi vỡ có thể có chảy máu não thất. của khối AVM Sylvian Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24 khối AVM độ II và 10 độ III (41,7 %) và 4 AVM Sylvian trong tổng số 435 bệnh nhân trường hợp độ IV (16,6%). Các khối AVM AVM được phẫu thuật chiếm 5,5%, với tỷ lệ độ II đều là các khối nằm sâu trong khe nam : nữ khoảng 1,5 : 1, tuổi trung bình là Sylvian hoặc nằm ở bán cầu ưu thế. Trong 37,2. Tỷ lệ tuổi giới tương đồng với AVM các trường hợp độ III, chỉ có 1 khối có kích nói chung và AVL sylvian nói riêng trong y thước lớn hơn 3cm, tuy nhiên khối này lại văn4. Tỷ lệ AVM Sylvian trong tổng số nằm ở nông nên tĩnh mạch dẫn lưu chỉ đổ AVM nói chung trong nghiên cứu của chúng vào phần nông của tĩnh mạch sylvian. Trong tôi thấp hơn trong các nghiên cứu khác (8- y văn, có một số phân loại AVM sylvian 11%) do chúng tôi chỉ lấy số liệu từ các bệnh khác nhau như phân loại của Sugita và của nhân được phẫu thuật Lawton4. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử 50% bệnh nhân nhập viện do khối AVM dụng phân loại của Lawton, do phân loại này vỡ gây chảy máu. Tuy nhiên, trong quá trình đơn giản, dễ áp dụng hơn. Có 45,8% AVM phẫu thuật, có một số trường hợp chúng tôi sylvian trán, 29,2% sylvian thái dương và nhận thấy có dấu hiệu chảu máu cũ ở nhu mô 25% sylvian đơn thuần. Tỷ lệ sylvian trán não xung quanh. Tarokhian(2021) nhận xét cao hơn trong số các bệnh nhân được phẫu rằng chảy máu là biến chứng phổ biến nhất thuật vì AVM ở trán thường có chỉ định phẫu của AVM Sylvian với tỷ lệ chảy máu mới là thuật rộng rãi hơn, kể cả những trường hợp 2% và chảy máu lại là 7%.5 Nhiều tác giả độ cao2. cũng nhận định rằng AVM Sylvian dễ chảy Trong các trường hợp sylvian đơn thuần máu hơn các loại AVM trong não khác do có (khối AVM nằm hầu như hoàn toàn trong một mặt tự do nằm trong khe Sylvan. Ngoài khe sylvian), chỉ có 1 trường hợp có kích ra, nguồn cấp máu chính là từ động mạch thước lớn hơn 30mm, còn lại 5/6 trường hợp não giữa, là nhánh tận lớn của hệ động mạch kích thước nhỏ hơn 2mm. Trong y văn, chỉ cảnh trong, có áp lực cao nên nguy cơ chảy định phẫu thuật đặt ra cho những trường hợp máu cao hơn4,5. AVM sylvian đơn thuần có kích thước lớn Trong nghiên cứu của chúng tôi, các hạn chế, do nguy cơ gây các tai biến nặng trường hợp chảy máu chủ yếu là khối máu tụ không hồi phục do tổn thương động mạch trong não, lý do cũng tương tự như ở những não giữa và do các biến dạng về giải phẫu, trường hợp vỡ phình động mạch não giữa. đặc biệt là hệ thống tĩnh mạch sylvian3. Một số trường hợp khối AVM nằm sâu trong Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có khe sylvian hoặc khối lớn ở trán hoặc thái một trường hợp có phình động mạch não giữa (trên cuống nuôi). Theo Ding (2018), 344
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 phình động mạch trên cuống nuôi của AVM nối thông với các tĩnh mạch dẫn lưu của khối sylvian là một trong những chỉ định phẫu AVM và thường bao bọc xung quanh nidus, thuật tuyệt đối của loại AVM này2. đặc biệt là các trường hợp sylvian đơn thuần. 4.2. Điều trị phẫu thuật AVM sylvian Ngoài ra, trong các trường hợp AVM 4.2.1. Nút mạch tiền phẫu sylvian, thường có luồng thông trực tiếp giữa Có 6/24 (25%) bệnh nhân được nút mạch các nhánh động mạch não giữa và tĩnh mạch tiền phẫu. Mục tiêu nút mạch tiền phẫu bao nên phẫu thuật viên có thể gặp khó khăn gồm: 1. Các khối AVM kích thước lớn, trong việc phân biệt động mạch và tĩnh mạch nhằm mục đích làm giảm bớt kích thước ở giai đoạn đầu. Việc bảo tồn hệ thống tĩnh nidus, 2. Các nhánh động mạch nuôi sâu, khó mạch cho đến khi kết thúc quá trình phẫu xác định ở thì đầu của quá trình phẫu tích, 3. tích cũng là một thách thức đối với phẫu Tạo ranh giới cho nidus với những khối thuật viên. 2. Khó khăn trong việc phân biệt AVM ở vùng chức năng1. Trong trường hợp các loại động mạch nuôi xuất phát từ động AVM sylvian, đặc biệt là loại sylvian đơn mạch não giữa: Khối AVM một phần hoặc thuần, mục tiêu số 2 là quan trong nhất, do hoàn toàn nằm trong khe sylvian, dọc theo khối AVM nằm một phần hoặc hoàn toàn đường đi của động mạch não giữa. Vì vậy, trong khe sylvian, vì vậy trong thì đầu của phẫu thuật viên thường gặp khó khăn trong quá trình phẫu tích, phẫu thuật viên thường việc phân biệt đâu là động mạch tận, đâu là khó xác định được ngay đâu là nhánh não động mạch cho nhánh bên vào nidus, đâu là giữa đi vào nidus, đâu là nhánh chỉ đi ngang động mạch chỉ đi ngang qua. 3. Khó khăn qua. Chụp DSA và nút mạch trước mổ là trong việc cầm máu các động mạch xuyên và biện pháp giải quyết được khó khăn này. các nhánh từ đám rối mạch mạc: Khối AVM Nathal (2022) cũng nhận định rằng nút mạch nằm trong khe sylvian dọc theo đường đi của trước phẫu thuật AVM sylvian nhằm mục động mạch não giữa, đặc biệt ở phần sâu của đích loại bỏ các nhánh động mạch nuôi nằm sylvian thường được cấp máu bởi các nhánh sâu trong khe sylvian. Tuy nhiên cho tới nay, xuyên xuất phát trực tiếp từ động mạch não nút mạch vẫn gặp khó khăn trong việc tiếp giữa. Các khối AVM kích thước lớn, có phần cận các nhánh động mạch nhỏ (động mạch nằm sâu gần các sừng não thất còn được cấp xuyên, các nhánh xuất phát từ đám rối mạch máu bởi các nhánh từ đám rối mạch mạc. Hai mạc từ não thất)4. loại động mạch nuôi này có đặc điểm là 4.2.2. Các khó khăn trong phẫu thuật ngắn, thành mỏng, rất dễ bị vỡ trong quá Ngoài những trở ngại khi phẫu thuật trình phẫu tích 4. Với những trường hợp khối AVM nói chung, khi phẫu thuật AVM AVM có phần nằm sâu trong khe sylvian Sylvian, chúng tôi còn gặp phải một số khó và/hoặc ở bán cầu ưu thế, việc bảo tồn các khăn khác: 1. Hệ thống tĩnh mạch sylvian bất vùng chức năng quan trọng như thuỳ đảo, thường: Tĩnh mạch sylvian bình thường sẽ bao trong, vùng Broca và Wernike cũng là 345
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM một khó khăn trong quá trình phẫu tích. Với các khó khăn số 1, 2, giải pháp của TÀI LIỆU THAM KHẢO chúng tôi là phẫu tích rộng rãi khe sylvian, 1. Phạm Quỳnh Trang (2021), Kết quả điều kẹp tạm thời động mạch nuôi xuôi dòng, sử trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối dụng kỹ thuật phẫu tích bóc trần hợp nút mạch và phẫu thuật, Luận án tiến sĩ, (skeletonize) động mạch. Với các động mạch Đại học Y Hà Nội xuyên và từ đám rối mạch mạc, chúng tôi sử 2. Ding D. et als (2018), Sylvian Arteriovenous Malformation Resection and Associated dụng clip mạch máu não siêu mini trước khi Middle Cerebral Artery Aneurysm Clipping: đốt và cắt chúng. Ngoài ra, chỉ định nút mạch Technical Nuances of Concurrent Surgical trước mổ là phương pháp giảm thiểu tối đa Treatment, Cureus 10(2): E2166. các tổn thương vùng chức năng. 3. Kim S.J et als (2005), Pure sylvian fissure 4.2.3. Kết quả phẫu thuật arteriovenous malformations, J Korean Nghiên cứu của chúng tôi có 79,2% kết Neurosurg Soc 38:471-474 quả tốt. Trung bình kết quả phẫu thuật AVM 4. Nathal E. et als (2022), Operative sylvian trong y văn là từ 72,5-93%4. considerations and surgical treatment of sylvian fissure arteriovenous malformations: V. KẾT LUẬN a 20-year experience, Neurogurgical Focus Các khó khăn trong phẫu thuật AVM 53(1) E10: 1-9. sylvian là sự biến dạng của hệ thống động 5. Tarokhian A. et als (2021), Sylvian fissure mạch, phẫu tích động mạch nuôi và làm giảm arteriovenous malformations: case series and thiểu tổn thương các vùng chức năng. Nút systematic review of the literature, The mạch tiền phẫu phối hợp với phẫu thuật cho Neuroradiological Journal 0(0): 1-11. kết quả tương đối khả quan. 346