§iÒu trÞ suy tim nÆng b»ng m¸y t¹o nhÞp t¸I ®ång bé tim (CRT)
Ths §ç Kim B¶ng vµ nhãm nghiªn cøu ViÖn tim m¹ch quèc gia ViÖt nam
§Æt vÊn §Ò
Suy tim lµ nguyªn nh©n tö vong hµng ®Çu trong nh÷ng nguyªn nh©n tim m¹ch. T¹i Mü, hiÖn cã 5.000.000 bÖnh nh©n suy tim. Sè tö vong do suy tim hµng n¨m t¹i Mü lµ 250.000 bÖnh nh©n (2001).
Nh÷ng c¶i thiÖn trong viÖc ®iÒu trÞ thuèc ®· lµm gi¶m tû lÖ tö vong. Dï vËy, bÊt chÊp viÖc ®iÒu trÞ tÝch cùc, nh ng hiÖu qu¶ cña c¸c thuèc ®iÒu trÞ nhiÒu khi lµm cho chóng ta c¶m thÊy bÊt lùc.
§Æt vÊn §Ò
GÇn ®©y, sù quan t©m nhiÒu h¬n ®Õn rèi lo¹n mÊt ®ång bé gi÷a nhÜ thÊt, gi÷a hai thÊt vµ trong t©m thÊt ®· ® a ®Õn mét ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ míi. T¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim
§Æt vÊn §Ò
Môc tiªu ®Ò tµi:
1. §¸nh gi¸ møc ®é thµnh c«ng vµ ®é an toµn
cña kü thuËt cÊy m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim.
2. Nghiªn cøu hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ suy tim cña m¸y
t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim sau thêi gian 1, 3, 6 th¸ng theo dâi.
Tæng quan
Ph ¬ng ph¸p t¸i ®ång bé tim:
NhÜ ph¶i
ThÊt tr¸i
ThÊt ph¶i
Tæng quan
C¬ chÕ t¸c dông:
T¸i ®ång bé tim
§ång bé trong thÊt
§ång bé nhÜ - thÊt
§ång bé 2 thÊt
HoHL
¸p lùc NT
dP/dt, EF cung l îng tim
§æ ®Çy t©m tr ¬ng TT
thÓ tÝch nh¸t bãp TP
ThÓ tÝch cuèi t©m thu TT
thÓ tÝch cuèi t©m tr ¬ng TT
§¶o ng îc t¸i cÊu tróc (Reverse Remodeling)
Yu CM, Cir 2002; 105: 438
Tæng quan
C¸c thö nghiÖm l©m sµng
BÖnh nh©n suy tim nÆng (NYHA III-IV) do THA, bÖnh m¹ch vµnh, bÖnh c¬ tim gi·n mµ cã:
1. PR 0,16s vµ/hoÆc QRS 0,13s.
2. Dd 60 mm.
3. EF 35%.
(Theo c¸c t¸c gi¶ Mü)
Tæng quan
M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé lµ mét b íc tiÕn trong ®iÒu trÞ suy tim:
SOLVD CONCENSUS -16 to -31%
CIBIS II COPERNICUS -35%
RALES -22%
COMPANIAN & CARE HF
g n o v ö T
-36%
Digoxin, Diuretics, Hydralazine
ACE-Inh
B-blockers + ACE-Inh
B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh
B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Ellenbogen BA et al, JACC 2005
§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p
Sè l îng bÖnh nh©n: 35 bÖnh nh©n.
Thêi gian nghiªn cøu:
Tõ 1/2008 ®Õn th¸ng 9/2010.
®Þa ®iÓm tiÕn hµnh:
ViÖn tim m¹ch quèc gia ViÖt nam.
§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p
Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n:
1.
TÊt c¶ bÖnh nh©n ® îc ®Æt m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé t¹i viÖn tim m¹ch quèc gia ViÖt nam.
2. BÖnh nh©n ® îc ®Æt m¸y ®¹t ® îc nh÷ng tiªu chuÈn (theo
guideline 2008 cña ACC) nh sau:
• EF ≤ 35%.
• Suy tim cã ®é NYHA III & IV.
• NhÞp xoang
•
Cã rèi lo¹n mÊt ®ång bé tim (chÈn ®o¸n qua ®iÖn t©m ®å QRS > 120 ms vµ siªu ©m doppler m«).
• §· ® îc ®iÒu trÞ tèi u b»ng thuèc.
§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p
Qui tr×nh:
Bn suy tim nÆng EF ≤ 35% vµ QRS ≥ 120 ms
Siªu ©m TDI
Lµm CRT
Theo dâi víi l©m sµng, §T§, XQ, SA, Sinh ho¸ m¸u vµo thêi ®iÓm th¸ng 1,3,6 sau cÊy m¸y
§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p
C¸c th«ng sè ®¸nh gi¸:
-
Thñ thuËt ® îc ®¸nh gi¸ thµnh c«ng lµ cÊy ® îc c¸c ®iÖn cùc vµo nhÜ ph¶i, thÊt ph¶i vµ ®iÖn cùc xoang vµnh.
- C¸c trôc trÆc khi cÊy m¸y vµ c¸c biÕn chøng muén
® îc ghi nhËn trong qu¸ tr×nh nghiªn cøu.
-
Thay ®æi ®é NYHA, ChØ sè gredel, c¸c th«ng sè siªu ©m tim, ProBNP.
§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p
Xö lý sè liÖu:
- C¸c sè liÖu cña nghiªn cøu ®Òu ® îc nhËp vµ sö lý theo c¸c thuËt to¸n thèng kª trªn m¸y tÝnh víi sù trî gióp cña phÇn mÒn SPSS for Windows version 17.0.
- C¸c kÕt qu¶ ® îc biÓu diÔn d íi d¹ng b¶ng hoÆc ®å thÞ thèng kª thÝch hîp: c¸c biÕn liªn tôc ® îc biÓu diÔn d íi d¹ng trung b×nh ®é lÖch chuÈn, c¸c biÕn ph©n
lo¹i ® îc biÓu diÔn d íi d¹ng %.
KÕt qu¶ vµ bµn luËn §Æc ®iÓm l©m sµng nhãm bÖnh nh©n nghiªn
cøu:
Th«ng sè
Tuæi (n¨m)
56,5±10,7
Giíi (Nam/N÷)
28/7 bn
§é NYHA III/IV.
12 bn /23 bn
NhÞp xoang (%)
100
Kho¶ng QRS (ms)
155,8±25,3
HuyÕt ¸p t©m thu (mmHg)
92,6±6,8
HuyÕt ¸p t©m tr ¬ng (mmHg)
62,3±7,3
TÇn sè tim (nhÞp/phót)
92,6±15,1
Pro BNP (pg/ml)
1132,3±1230,6
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
C¸c th«ng sè siªu ©m tim tr íc cÊy m¸y:
Trung b×nh ®é lÖch chuÈn Th«ng sè
EF (%) 23,7±5,7
Dd (mm) 71,2±10,9
Ds (mm) 62,8±10,1
SV (ml)
43,0±16,7
%D 12,5±3,7
SVI (ml/m2) 27,3±5,6
CO (l/phót) 2,45±0,65
CI (l/phót/m2) 1,59±0,36
¸p lùc ®éng m¹ch phæi (mmHg) 49,00±13,8
DiÖn tÝch hë hai l¸ (cm2) 7,6±4,8
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Tû lÖ thµnh c«ng cña nghiªn cøu cña chóng t«i vµ mét
sè nghiªn cøu lín:
Nghiªn cøu (n¨m) Sè trung t©m Sè bn tû lÖ thµnh c«ng
CONTACK CD (2001) 41 286 87%
MUSTIC (2001) 15 67 90%
CARE-HF (2005)
82
409
87%
MIRACLE (2002) 45 453 89%
COMPANION (2004) 128 617 87%
PROSPECT (2008) 53 498 93%
Leon (2005)
98
2078
91%
REVERSE (2009) 35 287 97%
Chóng t«i 1 35 94,3%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Tû lÖ m¸y CRT/CRT-D:
CRT-D 24%
CRT 76%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
C¸c biÕn chøng liªn quan ®Õn cÊy m¸y:
C¸c biÕn chøng
Tû lÖ (%)
C¸c biÕn chøng trong thñ thuËt
Trµn dÞch mµng tim 2/35 (5,7%)
T¸ch thµnh tÜnh m¹ch vµnh 3/35 (8,5%)
Blèc nhÜ thÊt tho¸ng qua 1/35 (2,8%)
C¸c biÕn chøng sau thñ thuËt
GiËt c¬ hoµnh 2/35 (5,7%)
Trµn dÞch mµng tim (hc dressler) 1/35 (2,8%)
Tô m¸u vÕt mæ 1/35 (2,8%)
GiËt c¬ hoµnh 1/35 (2,8%)
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Tû lÖ tö vong sau 6 th¸ng theo dâi:
Tö vong 3%
Sèng sãt 97%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn Tû lÖ tim nhanh thÊt sau 6 th¸ng theo
dâi: 3%
§iÖn cùc ®èt
§iÖn cùc nhÜ tr¸i
§iÖn cùc thÊt tr¸i
§iÖn cùc thÊt ph¶i
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Tû lÖ ®¸p øng víi m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim cña nghiªn
cøu cña chóng t«i vµ mét sè t¸c gi¶ kh¸c:
Nghiªn cøu Nguyªn nh©n MV(%) Sè bn Tû lÖ cã ®¸p øng
Higgins 67 245 74%
Young 64 187 70%
Bleeker
55
76
80%
Ypenburg 56 91 76%
Molhoek 54 125 79%
Yeim 46 100 71%
Leon
46
359
70%
Gasparini 55 104 69%
Chóng t«i 12 33 93,9%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
C¶i thiÖn t×nh tr¹ng NYHA sau 6 th¸ng:
(21 bn) NYHA IV
NYHA IV (1 bn)
(12 bn) NYHA III
NYHA III (5 bn)
NYHA II (16 bn)
NYHA I (8 bn)
* 1 bn tö vong ë th¸ng thø 2
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
C¶i thiÖn t×nh tr¹ng l©m sµng sau 6 th¸ng:
1132
64
6,1 58
3,6
§é NYHA
2,3 2,1 209
T¨ng c©n (kg)
T¨ng kh¶ n¨ng ho¹t ®éng (h/ngµy)
ChØ sè Gredel (%) Pro-BNP (pg/ml)
P<0,05
KÕt qu¶ vµ bµn luËn C¶i thiÖn t×nh tr¹ng siªu ©m sau 6 th¸ng:
71
66
49
37
35
23
7,6 5,2 2,5 3,7
(mm) (%) (mmHg) (l/phót) (cm2)
P <0,05
KÕt luËn
1. Kü thuËt cÊy m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim cã
®é thµnh c«ng cao 94,3%, víi c¸c biÕn chøng th êng gÆp nhÊt t¸ch thµnh tÜnh m¹ch vµnh (8,5%), trµn dÞch mµng tim (5,7%) vµ giËt c¬ hoµnh (5,7%).
2. Sau 6 th¸ng theo dâi, m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé ®· c¶i thiÖn râ rµng t×nh tr¹ng l©m sµng víi ®é NYHA (tõ 3,6 xuèng 2,1), EF (tõ 23% lªn 37%).
Xin ch©n thµnh c¸m ¬n
sù chó ý cña c¸c thÇy.
BÖnh ¸n minh häa
BÖnh nh©n. P.V.B. N÷, 60 tuæi ChÈn ®o¸n: BCT-ST. NYHA IV, ®iÒu trÞ dobutamine. QRS = 168 ms Siªu ©m
Dd: 69mmm;
EF: 18%; HoHL:3/4
KÕt qu¶ theo dâi sau 6 th¸ng (1-6/2008)
Tr íc
Sau 6 th¸ng
NYHA
IV
II
Gan to
(+)
(-)
Dd
69 mm
64 mm
EF
18 %
36 %
NT
35
27
HoHL
3/4
1/4
C¶i thiÖn ghi nhËn trªn m¸y tr ¬ng tr×nh
H×nh ¶nh Xquang
3-2008 6 - 2008
H×nh ¶nh siªu ©m doppler m« c¬ tim
