C NG HÒA XÃ H I CH Ộ Ộ Ủ NGHĨA VI T NAMỆ
Đ c L p - T Do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
--------------- - - ---------------
I Đ N Đ NGH C P CMNDƠ Ề Ị Ấ
(Dùng cho nh ng ng i đ c gi i thi u v làm CMND tr c côngữ ườ ượ ớ ệ ề ướ ở
an t nh)ỉ
H và tên khai sinh:ọ...................................................................................
Tên th ng g i: ườ ọ ........................................................................................
Sinh ngày:...................tháng.........năm.......................................................
N i sinhơ......................................................................................................
Nguyên quán..............................................................................................
Đăng ký h kh u th ng trú t i:ộ ẩ ườ ạ ..............................................................
Ngh nghiêpk và n i làm v c ề ơ ệ ..................................................................
Đá (ho c ch a)ặ ư đ c c p CMND Sượ ấ ố.......................................................
Lí do đ ngh c p CMND (đ n tu i m t, b rách nát, h h ng )ề ị ấ ế ổ ấ ị ư ỏ ............
Tôi xin cam đoan và trình bày trên là đúng s th t n u sai tôi xin ch uự ậ ế ị
hoàn toàn trách nhi m tr c pháp lu tệ ướ ậ
ngày........tháng........ 200.......
ng i đ ngh c pườ ề ị ấ
CMND
(Ký , ghi rõ h tên)ọ
II XÁC NH N C A CÔNG AN N I ĐĂNG KÝ HKTTẬ Ủ Ơ
Công an ph ng xã , th tr nườ ị ấ
Đã ki m tra đ i chi u nh, s h kh u và n i dung đ n đ ngh c pể ố ế ả ổ ộ ẩ ộ ơ ề ị ấ
CMND là đúng c a:ủ
Ông (bà)......................................................................................................
Sinh ngày...... tháng....... năm....................................................................
Nguyên quán..............................................................................................
Là nhân kh u th ng trú t i:ẩ ườ ạ ...................................................................
1
Đã đăng ký th ng trú t iườ ạ .........................................................................
Đã đăng ký th ng trú vào s NK3.................................. ườ ổ
t p trang sậ ố................
S CMNDđã đ c c p ố ượ ấ (n u có)ế..............................................................
Nay đ ngh c pCMND v i lí doề ị ấ ớ .............................................................
Ngày........tháng ......năm
200..................................................................................................................
CAKV, CB PH TRÁCH ĐĂNG KÝ HKỤ............................................
TR NG CÔNG ANƯỞ
(Ký,ghi rõ h tên)ọ..........................................................
2