Dán nh 3x4ả
(đóng d uấ
giáp lai)
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
GI Y XÁC NH NẤ Ậ
THÔNG TIN CÁ NHÂN
H và tên ọ(vi t b ng ch in hoa):ế ằ ữ ..............................................Nam, Nữ...............................
Tên g i khác: ọ.............................................................Sinh ngày..............................................
Nguyên quán: ............................................................................................................................
Dân t cộ................................................Tôn giáo.......................................................................
N i đăng ký th ng trú: ơ ườ ...........................................................................................................
S h kh u s :ổ ộ ẩ ố .........................................................................................................................
S CMND/CCCD:ố....................................................................................................................
N i đăng ký t m trú:ơ ạ .................................................................................................................
H tên cha:ọ................................................................................................................................
H tên m :ọ ẹ ................................................................................................................................
Nay tôi đ ngh Công an Ph ng (xã, th tr n)ề ị ườ ị ấ ........................................................................
Xác nh n và đóng d u giáp lai nh đ …………………………………………………………ậ ấ ả ể
TR NG CA PH NG (XÃ, TH TR NƯỞ ƯỜ Ị Ấ )
N I TH NG TRÚƠ ƯỜ
Xác nh nậ
Tôi cam đoan l i khai trên là đúng s th tờ ự ậ
Ngày ….. tháng ….. năm 20…….
Ng i t khaiườ ự
(Ký, ghi rõ h tên)ọ