M u CM4ẫ
T NH/THÀNH PHỈ Ố
----------
T KHAIỜ
CH NG MINH NHÂN DÂNỨ
S …………ố
5. H tên ọ(1) ……………………………Nam/n …...…..ữ
6. Tên g i khác:………………………………………………ọ
7. Sinh ngày:……/……/……t i………………..……………ạ
8. Nguyên quán: ……………………….….…………………
9. N i ĐKHK th ng trú: ……………………………………….ơ ườ
……………………………………...........
10. Ngh nghi p, n i làm vi c:…………………………………………………...ề ệ ơ ệ
……………………………………………………………………………………
11.Dân t c:……..12. Tôn giáo:…………………..13.Trình đ h c v n:……….ộ ộ ọ ấ
14. H tên cha:……………………………………………………………………ọ
15. H tên m :……………………………………………………………………ọ ẹ
16. H tên v , ch ng:…………………………………………………………….ọ ợ ồ
17. Ch ng minh nhân dân cũ s ……………..c p ngày………n i c p………….ứ ố ấ ơ ấ
18. D u v t riêng và d hình:……………………………………………………..ấ ế ị
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………..
……, ngày…….tháng…….năm 20..
NG I KHAI KÝ TÊNƯỜ
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ
_________________________
(1)Vi t ch in hoa đ d u.ế ữ ủ ấ
nhẢ
3 x 4
Ngón trỏ
trái
Ngón trỏ
ph iả