C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH H C, THIƠ Ề Ị Ọ
L Y GI Y PHÉP LÁI XEẤ Ấ
---------------------------
Kính g i: S Giao Thông – V n T i T nh Cà Mauử ở ậ ả ỉ
Tôi là: .................................................. Qu c t ch: ố ị ................................................
Sinh ngày .... tháng .... năm ........
Nguyên quán: ..........................................................................................................
.................................................................................................................................
N i đăng ký nhân kh u th ng trú: ơ ẩ ườ ......................................................................
.................................................................................................................................
Đ n v công tác: ơ ị .....................................................................................................
S chúng minh nhân dân: ................................. do Công an t nh: ố ỉ .........................
c p ngày .... tháng .... năm ........ấ
Hi n có Gi y phép lái xe s : .......... h ng ........... s ệ ấ ố ạ ố ...........................................
do ...........................c p ngày .... tháng .... năm ........ ấ
Đ ngh cho tôi đ c h c, thi l y Gi y phép lái xe c gi i đ ng bề ị ượ ọ ấ ấ ơ ớ ườ ộ
h ng...........ạ
Xin g i kèm theo:ử
- 01 Gi y ch ng nh n s c kh eấ ứ ậ ứ ỏ
- 05 nh màu c 2 x 3 cm ( ki u CMND)ả ỡ ể
- B n photocopy Ch ng minh nhân dân (H chi u n u là ng i n c ngoài)ả ứ ộ ế ế ườ ướ
Tôi xin cam đoan nh ng đi u ghi trên đây là đúng s th t, n u sai tôi xinữ ề ự ậ ế
hoàn toàn ch u trách nhi m./.ị ệ
..................., ngày .... tháng .... năm .....
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ)
nh màuẢ
2 x 3
Ph l c 1ụ ụ