C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH Ơ Ề Ị
H NG TR C P B O HI M XÃ H I M T L NƯỞ Ợ Ấ Ả Ể Ộ Ộ Ầ
Kính g i: B o hi m xã h i thành ph H chí Minhử ả ể ộ ố ồ
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
Ch c danh ngh nghi p, c p b c, ch cứ ề ệ ấ ậ ứ
v : .......................................................ụ
C quan, đ nơ ơ
v : ...............................................................................................ị
Hi n c trú t i:ệ ư ạ
……………………………………………………………….
S s BHXH:....................................................................................................ố ổ
T ng s th i gian đóng BHXH: ............................. năm ........................ổ ố ờ
tháng
Đã ngh vi c b o l u th i gian đóng BHXH t :ỉ ệ ả ư ờ ừ
……………………………..
Sau th i gian ngh vi c theo quy đ nh không ti p t c đóng b o hi m xãờ ỉ ệ ị ế ụ ả ể
h i, tôi làm đ n này đ ngh đ c h ng tr c p b o hi m xã h i m t l n.ộ ơ ề ị ượ ưở ợ ấ ả ể ộ ộ ầ
Đ ngh B o hi m xã h i Tp. H Ch Minh xem xét, gi i quy t cho tôiề ị ả ể ộ ồ ớ ả ế
đ c h ng tr c p b o hi m xã h i m t l n theo quy đ nh c a Nhà n c.ượ ưở ợ ấ ả ể ộ ộ ầ ị ủ ướ
.............., ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nh n c a chính quy n ậ ủ ề
đ a ph ng n i c trúị ươ ơ ư
(Ký, đóng d u)ấ
.............., ngày ....... tháng ..... năm ......
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
M u s 14-HSBẫ ố
Ghi chú: M u này áp d ng đ i v i ng i lao đ ng b o l u th i gian tham gia b o hi m xãẫ ụ ố ớ ườ ộ ả ư ờ ả ể
h i và ng i lao đ ng khác ngh vi cộ ườ ộ ỉ ệ