C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
________________________
Đ N XIN C P GI Y PHÉP XÂY D NGƠ Ấ Ấ Ự
cho công trình thu c d án ……ộ ự
Kính g i: ... . ử(c quan c p GPXDơ ấ ). . . . . . . . . . . .. . . . . .
1. Tên ch đ u t : . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ………………… . . . . . .. . . .......ủ ầ ư
- Ng i đ i di n . . . . . . . . . . .. ………………... . Ch c v : . . . . . . . . . . . . . .. ườ ạ ệ ứ ụ
- Đ a ch liên h : . . . . . . . . . . .……. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ......ị ỉ ệ
- S nhà: . . . . . . . .Đ ng. . . . .. . . . . . . Ph ng (xã). . ……………... . . . . . ..ố ườ ườ
- T nh, thành ph : . . . . . .. . . . . . …………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ỉ ố
- S đi n tho i: . . . . . . .. . . . ……………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ố ệ ạ
2. Đ a đi m xây d ng: . . . . .………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ị ể ự
- Lô đ t s . . . . . . . . . . . . . …………... . . . . . . . .Di n tích . . . . . .. . . ... . .mấ ố ệ 2.
- T i: . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Đ ng: . . ……………….. . . . . . . . .. . . .. . .ạ ườ
- Ph ng (xã) . . . . . . . . . . . . . . . . . Qu n (huy n). ………………… . . . . . . . ườ ậ ệ
- T nh, thành ph . . . . . . . . . . . . . …………………. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ỉ ố
- Ngu n g c đ t . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ………………….. . . . . . . . . . .ồ ố ấ
3. N i dung xin phép: . . . .. ………………... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ộ
- Tên d án:……………………………………………………………………ự
- G m: (ồn) công trình
Trong đó:
+ Công trình s ố(1-n): (tên công trình)
. Lo i công trình: . . . . . . . . . . . . ……... . . . C p công trình:. . . . ……….. . . ạ ấ
. Di n tích xây d ng: . . . . . . . . ……………………. . . . . . . …….. . . . ... mệ ự 2.
. T ng di n tích sàn: . . . . . .. . . . . . . …………………… . . . . . . . . . . . . . mổ ệ 2.
. Chi u cao công trình: . . . .. . . . . . . . . ………………….. . . . . . . . . . . . . . m.ề
. S t ng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………... . . . . . . . . . . . . . .ố ầ
. N i dung khác:…………..ộ
4. Nh ng công trình đã kh i công:ữ ở
+ Công trình:………………………………….
+ Công trình: ……………………………………
5. T ch c t v n thi t k : ………….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ổ ứ ư ấ ế ế
+ Công trình s ố(1-n): ………………………………………………..
- Đ a ch . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ị ỉ
- Đi n tho i . . . . . . . . . . . . . ……... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ệ ạ
6. C quan th m đ nh thi t k c s : …. . . . . . . . . . . . . . . . .ơ ẩ ị ế ế ơ ở
- Đ a ch : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .Đi n tho i . . . . .. . . . . . . . . . ị ỉ ệ ạ
7. Ph ng án phá d , di d i (n u có): .............................................ươ ỡ ờ ế
8. D ki n th i gian hoàn thành d án: . …………... . . . tháng.ự ế ờ ự
9. Cam k t: tôi xin cam đoan làm theo đúng gi y phép đ c c p, n u sai tôi xinế ấ ượ ấ ế
hoàn toàn ch u trách nhi m và b x lý theo quy đ nh c a pháp lu t.ị ệ ị ử ị ủ ậ
...... …….., Ngày ..... tháng .... năm ....
Ng i làm đ n ườ ơ
(Ký ghi rõ h tên)ọ