C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
…..ngày….tháng….năm…….
Đ N XIN C P GI Y PHÉP XÂY D NGƠ Ấ Ấ Ự
(Công trình thu c s h u toàn dân do Nhà n c ộ ở ữ ướ
qu n lý ho c thu c các hình th c s h u khác)ả ặ ộ ứ ở ữ
Kính g iử:......................................................................
1. Tên ch đ u t ủ ầ ư :...................................................................................................
- Ng i đ i di nườ ạ ệ ............Ch c vứ ụ........................................................................
- Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ ..............................................................................................
- S nhà:ố.........................Đ ng (ph ):ườ ố ...............................................................
- Ph ng (xã)ườ .................Qu n (huy n):ậ ệ ..............................................................
- T nh, thành ph :ỉ ố ..................................................................................................
- S đi n tho i:ố ệ ạ .....................................................................................................
2. Đ a đi m xây d ng:ị ể ự .............................................................................................
- Lô đ t s :ấ ố .....................Di n tíchệ.................................................................m2
- T i s nhà:ạ ố ...................Đ ng (ph ):ườ ố ...............................................................
- Ph ng (xã)ườ .................Qu n (huy n)ậ ệ ...............................................................
- T nh, thành ph :ỉ ố ..................................................................................................
- Ngu n g c đ t:ồ ố ấ ...................................................................................................
- Ch ng ch quy ho ch s (n u có)ứ ỉ ạ ố ế ......................................................................
3. N i dung xin phép xây d ng:ộ ự ..............................................................................
- Lo i công trình:ạ..................................................................................................
- Di n tích xây d ng t ng tr tệ ự ầ ệ ........................................................................m2
- T ng di n tích sànổ ệ ........................................................................................m2
- Chi u caoề.....................S t ngố ầ .........................................................................
4. Đ n v ho c ng i thi t k (n u có):ơ ị ặ ườ ế ế ế ..............................................................
- Đ a ch :ị ỉ .........................Đi n tho i:ệ ạ ...................................................................
- Gi y phép hành ngh s :ấ ề ố ................................c p ngàyấ....................................
5. T ch c, cá nhân th m đ nh thi t k (n u có):ổ ứ ẩ ị ế ế ế ..............................................
- Đ a ch :ị ỉ .........................Đi n tho i:ệ ạ ...................................................................
- Gi y phép hành ngh s :ấ ề ố ................................c p ngàyấ....................................
6. L i cam k t:ờ ế
Tôi xin cam đoan làm theo đúng gi y phép đ c c p; n u sai tôi xin hoàn toànấ ượ ấ ế
ch u trách nhi m và ch u x lý theo quy đ nh c a pháp lu t.ị ệ ị ử ị ủ ậ
……, ngày…..tháng…..năm…….
NG I LÀM Đ NƯỜ Ơ