
C quan c p GPXD...ơ ấ
------- C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
………., ngày …… tháng ….. năm ……
GI Y PHÉP XÂY D NGẤ Ự
S : ố /GPXD
(S d ng cho công trình theo tuy n trong đô th )ử ụ ế ị
1. C p cho:ấ …………………………………………………………………………..
- Đa ch :ị ỉ .………………………………………………………………………….
- S nhà: ố….. Đng ườ …. Ph ng (xã):ườ …… Qu n (huy n)ậ ệ ….. T nh, thành ph :ỉ ố …
2. Đc phép xây d ng công trình: (tên công trình)ượ ự ……………………………
- Theo thi t k :ế ế ……………………………………………………………..……
- Do: (tên t ch cổ ứ t v n)ư ấ ………………………………………………… l pậ
- Đn v th m đnh, th m tra ơ ị ẩ ị ẩ (n u có)ế: ………………………………………..
- G m các n i dung sau:ồ ộ
+ Vị trí xây d ng ự(ghi rõ v trí, đa ch )ị ị ỉ : …………………………………………
+ H ng tuy n công trình:ướ ế ……………………………………………………….
+ C t n n xây d ng công trình:ố ề ự …………………………………………………
+ Chi u sâu công trình ề(đối v i công trình ng m theo tuy n)ớ ầ ế : …………………
3. Gi y t v đt đai:ấ ờ ề ấ ……………………………………………………….….
4. Gi y phép này có hi u l c kh i công xây d ng trong th i h n 12 tháng k t ấ ệ ự ở ự ờ ạ ể ừ
ngày c p; quá th i h n trên thì ph i đ ngh gia h n gi y phép xây d ng.ấ ờ ạ ả ề ị ạ ấ ự
N i nh n:ơ ậ
- Ch đu t ; ủ ầ ư
Th tr ng c quan c p gi y phép xâyủ ưở ơ ấ ấ
d ngự
(Ký tên, đóng d u)ấ