
C quan c p GPXD...ơ ấ
------- C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
..............., ngày ...... tháng ...... năm ......
GI Y PHÉP DI D I CÔNG TRÌNHẤ Ờ
S :ố.............../GPDDCT
1. C p cho:ấ ............................................................................................................................
- Đa ch :ị ỉ ...............................................................................................................................
- S nhà: ố……….. Đng (ph ): ườ ố .........................................................................................
- Ph ng (xã): ườ ……………………. Qu n (huy n)ậ ệ ............................................................
- T nh, thành ph :ỉ ố .................................................................................................................
2. Đc phép di d i công trình:ượ ờ
- Tên công trình: ....................................................................................................................
- T đa Đi m: ừ ị ể (ghi rõ lô đt, đa ch )ấ ị ỉ .................................................................................
- Quy mô công trình: (di n tích m t b ng, chi u cao công trình)ệ ặ ằ ề ......................................
- T i đa ớ ị đi m: ể………: (ghi rõ lô đt, đa ch )ấ ị ỉ ..................................................................
- Lô đt di d i đn: ấ ờ ế (di n tích, ranh gi i)ệ ớ ..........................................................................
- C t n n công trình di d i đn:ố ề ờ ế ..........................................................................................
- Ch gi i đng đ, ch gi i xây d ng:ỉ ớ ườ ỏ ỉ ớ ự .............................................................................
3. Th i gian di d i: T ờ ờ ừ …………… đnế ............................................................................
4. N u quá th i h n quy đnh t i gi y phép này ph i đ ngh gia h n gi y phép xâyế ờ ạ ị ạ ấ ả ề ị ạ ấ
d ng.ự
N i nh n:ơ ậ
- Ch đu t ; ủ ầ ư
- L u VT, .....ư
Th tr ng c quan c p gi y phép xâyủ ưở ơ ấ ấ
d ngự
(Ký tên, đóng d u)ấ