C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
…..ngày….tháng….năm…….
Đ N XIN C P GI Y PHÉP XÂY D NGƠ Ấ Ấ Ự
(Công trình thu c s h u t nhân)ộ ở ữ ư
Xây d ng m iự ớ
C i t o s a ch aả ạ ử ữ
Kính g iử:......................................................................
1. Tên ch đ u tủ ầ ư:.................................................................................................
- CMND số.....................c p ngàyấ.....................................................................
- Đ a ch th ng trú :ị ỉ ườ ..........................................................................................
- S nhà :ố........................Đ ng:ườ .......................................................................
- Ph ng (xã)ườ .................Qu n (huy n) :ậ ệ ..........................................................
- T nh, thành ph :ỉ ố ..............................................................................................
- S đi n tho i :ố ệ ạ .................................................................................................
Đ a đi m xây d ng:ị ể ự .......................................................................................
- Lô đ t s :ấ ố ....................Di n tíchệ..............m2
- T i s nhà :ạ ố ..................Đ ng :ườ ......................................................................
- Ph ng (xã)ườ .................Qu n (huy n)ậ ệ ............................................................
- T nh, thành ph :ỉ ố ..............................................................................................
- Ngu n g c đ t :ồ ố ấ ...............................................................................................
- Ch ng ch quy ho ch s (n u có)ứ ỉ ạ ố ế ...................................................................
2. N i dung xin phép xây d ng:ộ ự ...........................................................................
- Lo i công trình :ạ..............................................................................................
- Di n tích xây d ng t ng tr t : ệ ự ầ ệ .................m2
- T ng di n tích sànổ ệ .......m2
- Chi u caoề.........................................................................................................
3. Đ n v ho c ng i thi t k (n u có) :ơ ị ặ ườ ế ế ế ..........................................................
- Đ a ch :ị ỉ ........................Đi n tho i:ệ ạ ................................................................
- Gi y phép hành ngh s :ấ ề ố ...............................c p ngàyấ.................................
4. T ch c, cá nhân th m đ nh thi t k (n u có) :ổ ứ ẩ ị ế ế ế ..........................................
- Đ a ch :ị ỉ .........................Đi n tho i:ệ ạ ................................................................
- Gi y phép hành ngh s :ấ ề ố ................................c p ngàyấ.................................
5. L i cam k t :ờ ế
Tôi xin cam đoan làm theo đúng gi y phép đ c c p; n u sai tôi xin hoànấ ượ ấ ế
toàn ch u trách nhi m và ch u x lý theo quy đ nh c a pháp lu t.ị ệ ị ử ị ủ ậ
……, ngày…..tháng…..năm…….
NG I LÀM Đ NƯỜ Ơ
Xác nh n c a UBND ph ng (xã, th tr n)ậ ủ ườ ị ấ