Biểu mẫu"Đơn xin cấp giấy quyền sử dụng đất"

Ộ Ộ C NG H X H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Ủ Đ c l p – T do – H nh phc Ồ ộ ậ ự ạ

Ồ

Ầ

Ậ

Ủ

ƯỜ

Ơ

Ứ

Ấ

Ậ

ố ứ ự

Đ N XIN C P GI Y CH NG NH N QUY N S D NG Đ T

Ấ Ề Ử Ụ

Ấ

i nh n h s

ổ ế ờ ể ố ườ

PH N GH I C A NG I NH N H SƠ Vo s ti p nh n h s : ậ ồ ơ .....Gi ….pht, ngy… / … / … Quy n s ……, S th t …….. Ng ậ ồ ơ (Ký v ghi rõ h , tên)

ọ

......................................... Kính g i: UBND ử

(Xem h

ng d n cu i đ n này tr ố ơ

ướ

ử

ẩ

ơ

I S D NG Đ T * ƯỜ Ử Ụ Ủ c khi kê khai; không t y xoá, s a ch a trên đ n) I. PH N KÊ KHAI C A NG ướ Ầ ẫ Ấ ữ

ỉ

ị

ộ

ộ ẩ

ổ ứ

ỉ ụ ở : ch c ghi đ a ch tr s ) ị

ườ ử ụ t ch in hoa) i s d ng đ t (Vi ấ ế ữ i s d ng đ t: ấ ườ ử ụ

ỉ h gia đình, cá nhân ghi đ a ch đăng ký h kh u, t

ậ ấ ấ ử ấ ố .................................; 2.2. T b n đ s :

1. Ng 1.1 Tên ng : .............................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 1.2 Đ a ch ( ị ............................................................................................................................................. 2. Th a đ t xin c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t: ứ ấ ử ấ 2.1. Th a đ t s : i: 2.3. Đ a ch t ị ...................m2; Hình th c s d ng: + S d ng chung: 2.4. Di n tích: ử ụ ứ ử ụ ệ + S d ng riêng: ử ụ ờ ạ ử ụ ấ ............................; 2.6. Th i h n s d ng đ t: ụ ề ử ụ ồ ố .......................................... ờ ả ỉ ạ ................................................................................................................ ..................m2 ..................m2 ấ ................... ấ .......................................................................................... ồ

ự ử ụ ố ử ụ ả ắ ề ớ ấ ạ ặ ệ ấ ủ ệ ................................................................. ................m2, ..............m2. ừ

ạ n p kèm theo đ n này g m: ấ ờ ộ ữ ơ ồ

2.5. M c đích s d ng đ t: 2.7. Ngu n g c s d ng đ t: 3. Tài s n g n li n v i đ t: 3.1. Lo i nhà ho c lo i công trình xây d ng: ạ Di n tích xây d ng (di n tích chi m đ t c a nhà ho c công trình): ặ ế ự 3.2. Cây r ng, cây lâu năm: a) Lo i cây: .................; b) Di n tích có cây: ệ 4. Nh ng gi y t ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng. ộ ơ

Ng ....., ngày .... tháng ... năm ...... i vi ườ ế ơ

ch c ph i đóng d u)

t đ n ố ớ ổ ứ

(Ký và ghi rõ h tên, đ i v i t ọ

ả

ấ

_____________________________________

i s d ng đ t: đ i v i c nhn ghi r h , tn, năm sinh, s gi y CMND, ngy v n i c p

ọ

ấ

ướ

ố ớ

ố ấ

ườ ử ụ

ế ơ : Tn ng

* H ng d n vi t đ n ẫ

ệ

c ng i v c nhn n

ồ

ơ ấ gi y CMND; đ i v i ng ườ ộ ố ộ

ố ớ ơ ấ

ọ

n ư ở ướ ố ớ ộ

ế ố ấ

ọ

i Vi ế ơ ấ ủ

ườ

ủ

ẩ

ồ ướ ữ ộ ơ ấ ổ ộ ố ấ

ề ử ụ ấ

ồ ặ ố ấ

ả ủ ậ

ế ị

ồ ứ

ậ

c a c quan nh n

t Nam ấ ố c ng i ghi h , tn, năm sinh, s h chi u, ngy v n i c p h chi u, qu c đ nh c ị t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ng/b” v ghi h , tn, năm sinh, s gi y CMND, ngy v n i c p gi y ấ ị ng h p quy n s d ng đ t l ti s n chung c a c v v CMND c a ch h , s v ngy c p s h kh u; tr ả ợ ủ ộ ố ấ ố ớ ổ ch ng thì ghi h , tn, năm sinh, s gi y CMND, ngy v n i c p gi y CMND c a v v c a ch ng; đ i v i t ủ ợ ọ ch c, ngy thng năm thnh l p, s v ngy, c quan ký quy t đ nh thnh l p ho c s gi y đăng ch c thì ghi tn t ổ ứ c cĩ th m quy n c p. ký kinh doanh, gi y php đ u t ấ

ợ ơ ấ ơ ẩ

ầ ư ủ ơ

ề ấ 

ố ướ

__________________________________________________________________________________________Soá hieäu: BM-ÑKKTÑ-01 Laàn soaùt xeùt: 00 Ngaøy: 15-9-2005 Trang: 1/1