C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Mẫu số 16/ĐK
PH N GHI C A NG I NH N H SẦ Ủ ƯỜ Ậ Ồ Ơ
Vào s ti p nh n h s :ổ ế ậ ồ ơ
.....Gi ….phút, ngày…/…/….…ờ
Quy n s ……, S th t ……..ể ố ố ứ ự
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Đ N XIN TÁCH TH A Đ T, H P TH A Đ TƠ Ử Ấ Ợ Ử Ấ
Kính g i:........................................................................... ử
……………………………………………………..
I- KÊ KHAI C A NG I S D NG Đ TỦ ƯỜ Ử Ụ Ấ
(Xem k h ng d n cu i đ n này tr c khi vi t đ n; không t y xoá, s a ch a n i dung đã vi t )ỹ ướ ẫ ở ố ơ ướ ế ơ ẩ ử ữ ộ ế
1. Ng i s d ng đ t:ườ ử ụ ấ
1.1 Tên ng i s d ng đ t (ườ ử ụ ấ Vi t ch in hoaế ữ ):...........................................................................
1.2 Đ a ch ........................................................................................................................... .....ị ỉ
.....................................................................................................................................................
2. Xin tách, h p th a đ t nh sau:ợ ử ấ ư
2.1. Xin tách thành …………. th a đ t đ i v i th a đ t d i đây:ử ấ ố ớ ử ấ ướ
a) Th a đ t s :………..…..………….……; b) T b n đ s :…....…............ử ấ ố ờ ả ồ ố
………;
c) Đ a ch th a đ t:……………………………………..…….………..…………..……..… ị ỉ ử ấ
d) S phát hành Gi y ch ng nh n: .......................................................................ố ấ ứ ậ
S vào s c p Gi y ch ng nh n :..................................; ngày c p ...../...../.......ố ổ ấ ấ ứ ậ ấ
2.2. Xin h p các th a đ t d i đây thành m t th a đ t:ợ ử ấ ướ ộ ử ấ
Th aử
đ t sấ ố T b nờ ả
đ sồ ố Đ a ch th a đ tị ỉ ử ấ S phát hànhố
Gi y ch ng nh nấ ứ ậ S vào s c p gi y ố ổ ấ ấ
ch ng nh nứ ậ
3. Lý do tách, h p th aợ ử
đ tấ...................................................................................................... ...........................................
..........................................................................................................
4. Gi y t n p kèm theo đ n này g m có:ấ ờ ộ ơ ồ
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t c a th a đ t trên;ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ủ ử ấ
- S đ d ki n phân chia các th a đ t trong tr ng h p tách th a (n u có);ơ ồ ự ế ử ấ ườ ợ ử ế
.....................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.ộ ơ
……, ngày .... tháng ... năm ......
Ng i vi t đ nườ ế ơ
(ký, ghi rõ h tên)ọ
II- Ý KI N C A C QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR NGẾ Ủ Ơ ƯỜ
.................................................................................................................................................... ...
................................................................................................................................................. ......
..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... ...
.................................................................................................................................................
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng i th m traườ ẩ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )ọ ứ ụ
Ngày….. tháng…. năm …..
Th tr ng c quan tài nguyên và môi tr ngủ ưở ơ ườ
(Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n vi t đ n:ướ ẫ ế ơ
- Đ n này dùng trong tr ng h p ng i s s ng đ t xin tách m t th a đ t thành nhi u th a đ t m i ho cơ ườ ợ ườ ử ụ ấ ộ ử ấ ề ử ấ ớ ặ
xin h p nhi u th a đ t thành m t th a đ t; ợ ề ử ấ ộ ử ấ
- Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i U ban nhân dân c p huy n n i có đ t; tề ử ơ ộ ộ ồ ư ề ử ỷ ấ ệ ơ ấ ổ
ch c, c s tôn giáo, t ch c và cá nhân n c ngoài, ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài thì đ g i U banứ ơ ở ổ ứ ướ ườ ệ ị ư ở ướ ề ử ỷ
nhân dân c p t nh n i có đ t; ấ ỉ ơ ấ
- Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ng i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ngể ị ỉ ủ ườ ử ụ ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ
đ t g m các thông tin nh sau: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ấ ồ ư ố ớ ọ ố gi y CMND, ngày vàấ
n i c p ơ ấ gi y CMND; đ i v i ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài và cá nhân n c ngoài ghi h ,ấ ố ớ ườ ệ ị ư ở ướ ướ ọ
tên, năm sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “Hố ộ ế ơ ấ ộ ế ố ị ố ớ ộ ữ ộ
ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ngấ ủ ả ợ ồ
ng i đ i di n cùng s d ng đ t; tr ng h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a c v vàườ ạ ệ ử ụ ấ ườ ợ ề ử ụ ấ ả ủ ả ợ
ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s ồ ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng;ấ ủ ợ ủ ồ
đ i v i t ch c thì ghi tên t ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nhố ớ ổ ứ ổ ứ ậ ố ơ ế ị
thành l p ho c s gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhà n c có th mậ ặ ố ấ ấ ầ ư ủ ơ ướ ẩ
quy n c p; ề ấ
- Đi m 2 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t; ể ề ử ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- Ng i vi t đ n ký và ghi rõ h tên cu i "Ph n khai c a ng i s d ng đ t"; tr ng h p y quy n vi tườ ế ơ ọ ở ố ầ ủ ườ ử ụ ấ ườ ợ ủ ề ế
đ n thì ng i đ c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ c u quy n); đ i v i t ch c s d ng đ t ph i ghiơ ườ ượ ủ ề ọ ượ ỷ ề ố ớ ổ ứ ử ụ ấ ả
h tên, ch c v ng i vi t đ n và đóng d u c a t ch c. ọ ứ ụ ườ ế ơ ấ ủ ổ ứ