C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p ộ ậ - T do ự- H nh phúcạ
…….ngày…..tháng….. năm…..
ĐN Đ NGH HÒA GI I TRANH CH P ĐT ĐAIƠ Ề Ị Ả Ấ Ấ
Kính g i: U ban nhân dân xã (ph ng, th tr n)ử ỷ ườ ị ấ
.................................................................................................................................
H và tên: ọ
.................................................................................................................................
Sinh năm:
.................................................................................................................................
CMND/CCCD s : ố
.................................................................................................................................
Ngày c p: ………………… n i c p:ấ ơ ấ
.................................................................................................................................
N i hi n nay: ơ ở ệ
.................................................................................................................................
N i đăng ký th ng trú t i: ơ ườ ạ
.................................................................................................................................
Tôi vi t đn này đ ngh UBND xã (ph ng, th tr n) gi i quy t tranh ế ơ ề ị ườ ị ấ ả ế
ch p đt đaiấ ấ gi a gia đình tôi v i gia đình ông (bà):ữ ớ .............................................
Tôi trình bày s vi c nh sau:ự ệ ư
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Đn nay, m c dù hai bên đã th ng l ng và t hòa gi i nh ng khôngế ặ ươ ượ ự ả ư
th gi i quy t tranh ch p trên. Do v y, tôi làm đn này đ nghể ả ế ấ ậ ơ ề ị UBND xã
(ph ng, th tr n)ườ ị ấ t ch c hòa gi i tranh ch p đt gi a gia đình tôi v i giaổ ứ ả ấ ấ ữ ớ
đình ông: ……, trú t iạ …………….. nh m xác đnh ng i có quy n s d ngằ ị ườ ề ử ụ
đi v i di n tích đang x y ra tranh ch p theo đúng quy đnh.ố ớ ệ ả ấ ị
Tôi cam đoan v i UBND nh ng thông tin trên hoàn toàn đúng s th t.ớ ữ ự ậ
