C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
-------------
........ngày......tháng.......năm...........
ĐN KHI U N I V VI C B L N CHI M ĐTƠ Ế Ạ Ề Ệ Ị Ấ Ế Ấ
Kính g i: ửUBND Xã................Huy n...............T nh.................ệ ỉ
Tôi tên là: ........................................................... Sinh năm: ..................................................................
Đa ch :ị ỉ ...................................................................................................................................................
Xin trình bày s vi c nh sau:ự ệ ư
Ngày ....... tháng.......năm......... tôi đc c p GCNQSDĐ sượ ấ ố
.................................................................................................................................................................
t i th a............. Sau khi đi u ch nh do tôi chuy n nh ng 80m2 cho Ông (bà)ạ ử ề ỉ ể ượ
.................................................................................................................................................................
theo h p đng chuy n nh ng QSDĐ ngày...... tháng......năm............ thì th aợ ồ ể ượ ử ...................................
c a tôi còn l i.................m2, c th theo b n đ đa chính th hi n trên GCNQSDĐ thì th aủ ạ ụ ể ả ồ ị ể ệ ử
..................... có kích th c còn l i là chi u ngang m t ti n 3,5 mét, chi u dài 19,2 mét, chi uướ ạ ề ặ ề ề ề
ngang m t h u 3,5 mét. Th nh ng hi n nay m t h u th a ....... c a tôi ch còn 2,5 mét vì đã bặ ậ ế ư ệ ặ ậ ử ủ ỉ ị
bà ( ông ), ng t i s ......... đng........ p.......xã........huy n.......t nh, là ng i s d ng đt li nụ ạ ố ườ ấ ệ ỉ ườ ử ụ ấ ề
k l n chi m.ề ấ ế
V y nay tôi làm đn này kính xin UBND Xã.........Huy n..............T nh......................................... xậ ơ ệ ỉ ử
lý hành vi l n chi m đt đai c a bà ( ông ) đ tr l i cho tôi đ m t h u th a...........................ấ ế ấ ủ ể ả ạ ủ ặ ậ ử là
3,5 mét nh Nhà n c đã công nh n QSDĐ h p pháp cho tôi.ư ướ ậ ợ
Tôi g i kèm theo đn GCNQSDĐ s ...........................ngày.....tháng........năm..................ử ơ ố
Kính mong quí c quan nhanh chóng gi i quy t, tôi xin thành th t bi t n.ơ ả ế ậ ế ơ
Kính đnơ