Đột biến T790m thứ phát gây kháng thuốc ức chế hoạt tính EGFR Tyrosine Kinase ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Việt Nam

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐỘT BIẾN T790M THỨ PHÁT GÂY KHÁNG THUỐC ỨC CHẾ<br /> HOẠT TÍNH EGFR TYROSINE KINASE Ở BỆNH NHÂN<br /> UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI VIỆT NAM<br /> Lê Hoàn, Nguyễn Minh Hà, Trần Vân Khánh, Vương Ngọc Dương,<br /> Ngô Quý Châu, Mai Trọng Khoa, Tạ Thành Văn, Trần Huy Thịnh<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> Tình trạng kháng thứ phát với thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase (TKI, tyrosine kinase inhibitor) của<br /> EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) ở bệnh ung thư phổi khiến bệnh tiến triển trở lại. Tình trạng này<br /> xảy ra sau khoảng 10 - 20 tháng điều trị ở hầu hết các bệnh nhân có đáp ứng tốt ban đầu với TKI. Nguyên<br /> nhân được xác định là do những biến đổi gen, trong đó sự xuất hiện của đột biến mới T790M trên gen EGFR<br /> chiếm 50% các trường hợp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng điển hình của hiện tượng kháng<br /> TKI: bệnh nhân ung thư phổi thể biểu mô tuyến giai đoạn muộn di căn phổi đối bên và di căn xương, có đột<br /> biến LREA exon 19 gen EGFR gây tăng đáp ứng với erlotinib; sau 15 tháng điều trị bằng erlotinib, bệnh tiến<br /> triển, chẩn đoán phân tử trên mảnh mô sinh thiết lại từ khối u đã phát hiện đột biến mới T790M exon 20 gen<br /> EGFR gây kháng TKI. Nghiên cứu đã khẳng định tầm quan trọng của chẩn đoán phân tử cho tình trạng<br /> kháng TKI thông qua tái sinh thiết khối u khi bệnh tiến triển trở lại.<br /> <br /> Từ khóa: Ung thư phổi không tế bào nhỏ, Kháng TKI, Đột biến T790M<br /> <br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư phổi hiện có tỷ lệ mắc và tử vong chương trình của tế bào ung thư. Với sự ra<br /> đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở cả hai đời của các chất ức chế hoạt tính tyrosine<br /> giới. Bệnh đang có xu hướng tăng nhanh ở kinase (TKI) của con đường tín hiệu khởi<br /> các nước đang phát triển, trong đó có Việt nguồn từ thụ thể yếu tố phát triển biểu mô<br /> Nam. Dù nhiều thành tựu trong chẩn đoán và (EGFR), việc lựa chọn liệu pháp điều trị cho<br /> điều trị được ứng dụng, vẫn có khoảng 70% bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn<br /> bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn muộn đã được mở rộng. Chỉ định liệu pháp<br /> với hiệu quả điều trị hạn chế và giảm chất điều trị thích hợp cho nhóm bệnh nhân này<br /> lượng sống. (EGFR TKI đường uống hoặc hóa trị truyền<br /> Sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ y thống) được dựa trên các bằng chứng về tình<br /> sinh học phân tử đã khơi nguồn cho phương trạng phân tử của bệnh hơn là các tiêu chuẩn<br /> pháp điều trị nhắm trúng các đích phân tử lâm sàng [1].<br /> nằm trên con đường tín hiệu chi phối sự tăng Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ung<br /> trưởng, tăng sinh, biệt hóa và chết theo thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn<br /> mang đột biến gen EGFR làm tăng tính nhạy<br /> cảm với EGFR TKI có tỷ lệ đáp ứng với thuốc<br /> Địa chỉ liên hệ: Lê Hoàn, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường<br /> EGFR TKI rất cao, trên 60%, và kéo dài được<br /> Đại học Y Hà Nội<br /> Email: lehoanac@yahoo.com thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS)<br /> Ngày nhận: 8/8/2015 trung bình trên 9 tháng [2]. Tuy nhiên, dưới áp<br /> Ngày được chấp thuận: 10/9/2015 lực chọn lọc của các tế bào khối u với thuốc,<br /> <br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015 123<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> sau khoảng 10- 20 tháng điều trị, bệnh tiến sinh thiết đúc paraffin tìm đột biến gen EGFR<br /> triển trở lại ở hầu hết các bệnh nhân có đáp bằng kỹ thuật PCR khuếch đại đặc hiệu alen<br /> ứng tốt ban đầu, thể hiện tình trạng “trơ” của đột biến với mồi Scorpion (Scorpion-ARMS,<br /> tế bào khối u với thuốc [3]. Y học đã ghi nhận Therascreen kit, Qiagen) với độ nhạy phát<br /> một số cơ chế gây nên tình trạng kháng thuốc hiện 1 DNA đột biến/100 DNA. Xét nghiệm<br /> EGFR TKI; trong đó có sự xuất hiện một số gen tại Trung tâm Nghiên cứu Gen-Protein,<br /> đột biến mới tại chính phân tử EGFR (đột biến Trường Đại học Y Hà Nội ghi nhận bệnh nhân<br /> T790M tại exon 20, đột biến L747S hoặc có đột biến mất đoạn điển hình LREA tại exon<br /> D761Y tại exon 19, đột biến T854A tại exon 19 làm tăng tính nhạy cảm với thuốc EGFR<br /> 21…), sự khuếch đại gen cMET (gen mã hóa TKI, không kèm theo đột biến nào khác trên<br /> thụ thế yếu tố phát triển tế bào gan), sự gen EGFR (Hình 2A). Bệnh nhân được chẩn<br /> chuyển dạng biểu mô - trung mô hoặc sự đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn<br /> chuyển từ dạng không tế bào nhỏ sang dạng IV (T2N0M1) thể biểu mô tuyến và được điều trị<br /> tế bào nhỏ [4 - 6]. Đột biến thứ phát T790M tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu-<br /> trên exon 20 gen EGFR là nguyên nhân phổ Bệnh viện Bạch Mai, theo dõi đáp ứng thuốc<br /> biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp theo tiêu chuẩn RECIST v1.1, thời gian PFS<br /> [4; 5; 7; 8]. Chẩn đoán phân tử thông qua tái được tính từ lúc bệnh nhân tiếp nhận điều trị<br /> sinh thiết khối u để xác định cơ chế kháng đích cho đến khi bệnh tiến triển.<br /> thuốc từ đó lựa chọn hướng điều trị mới cho Tháng 1 năm 2014, bệnh nhân được chỉ<br /> bệnh nhân đóng vai trò quan trọng. định điều trị bằng erlotinib bước 1 đường<br /> uống 150mg/ngày, kết hợp với bisphospho-<br /> II. GIỚI THIỆU MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> nate và điều trị triệu chứng. Sau 6 tháng điều<br /> UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO<br /> trị, bệnh nhân hoàn toàn hết đau, đã quay trở<br /> NHỎ KHÁNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÍCH lại công việc, bệnh đạt đáp ứng một phần (các<br /> Bệnh nhân nữ, là nhân viên văn phòng. tổn thương tại phổi đã xóa gần hết, hình ảnh<br /> Bản thân bệnh nhân và chồng không hút đặc xương tại vị trí tổn thương di căn trước<br /> thuốc lá và tiền sử gia đình không có ai mắc đây ở xương sườn, thân đốt sống) (Hình 1B).<br /> bệnh ung thư. Bệnh nhân được chẩn đoán Sau 14 tháng điều trị, bệnh đạt mức ổn định.<br /> ung thư phổi không tế bào nhỏ vào tháng 12 Tại thời điểm tháng thứ 15 sau điều trị liên tục<br /> năm 2013, khi 40 tuổi. Tại thời điểm chẩn erlotinib, bệnh nhân xuất hiện đau ngực trái và<br /> đoán, bệnh nhân đau vùng cột sống nhiều, đau vùng cột sống ngực, kết quả PET - CT ghi<br /> không tự đi lại được. Hình ảnh PET - CT cho nhận tổn thương di căn mới ở phổi đối bên và<br /> thấy khối u thùy dưới phổi trái, kích thước 3,0 cột sống (Hình 1C). Nghi ngờ có tình trạng<br /> x 2,7 cm tăng hấp thu FDG max SUV = 8,57, kháng erlotinib, bệnh nhân được tái sinh thiết<br /> tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG ở cùng vị trí tổn thương phổi trái và kết quả<br /> mạnh, đặc biệt tại xương sườn số 6 trái và đốt giải phẫu bệnh xác định là ung thư thể biểu<br /> sống ngực 7 - 8 (Hình 1A). Sinh thiết khối u mô tuyến, kết quả phân tích gen EGFR cho<br /> phổi trái dưới hướng dẫn của CT, giải phẫu thấy xuất hiện thêm đột biến T790M tại exon<br /> bệnh cho kết quả ung thư thể biểu mô tuyến, 20, bên cạnh đột biến xóa đoạn LREA ban<br /> xét nghiệm gen được tách chiết từ mẫu mô đầu (Hình 2B).<br /> <br /> <br /> <br /> 124 TCNCYH 97 (5) - 2015<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C<br /> <br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh PET - CT của bệnh nhân<br /> <br /> A: Tại thời điểm chẩn đoán, PET - CT ghi nhận khối u thùy dưới phổi trái, kích thước 3.0 x 2.7<br /> cm tăng hấp thu FDG max SUV = 8,57, tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG mạnh, đặc biệt<br /> tại xương sườn số 6 trái và đốt sống ngực 7 - 8.<br /> B: Tại thời điểm 6 tháng sau điều trị erlotinib, u thùy giữa phổi trái xơ hóa gần như hoàn toàn,<br /> hình ảnh đặc xương tại vị trí tổn thương di căn trước đây ở xương sườn, thân đốt sống.<br /> C: Tại thời điểm 15 tháng sau điều trị erlotinib, bệnh có dấu hiệu tiến triển với tổn thương di<br /> căn mới ở phổi phải và cột sống.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Kết quả xác định đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật Scorpion ARMS<br /> <br /> <br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015 125<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> A: Tại thời điểm trước điều trị erlotinib, khi phân tích mẫu DNA bằng kỹ thuật Scorpion ARMS,<br /> xuất hiện đường cong tín hiệu của đột biến xóa đoạn LREA exon 19 bên cạnh đường cong tín<br /> hiệu của gen nội chuẩn. Không xuất hiện thêm bất kỳ đường cong tín hiệu tương ứng với bất kỳ<br /> đột biến gen EGFR nào khác, chứng tỏ tại thời điểm này, bệnh nhân chỉ có đột biến LREA làm<br /> tăng tính nhạy cảm với thuốc EGFR TKI.<br /> B: Tại thời điểm bệnh tiến triển, khi phân tích mẫu DNA bằng kỹ thuật Scorpion ARMS, bên<br /> cạnh đường cong tín hiệu của gen nội chuẩn và của đột biến LREA, đã xuất hiện thêm đường<br /> cong tín hiệu của đột biến T790M exon 20, chứng tỏ tại thời điểm này, bệnh nhân đã xuất hiện<br /> thêm đột biến thứ phát T790M gây kháng thuốc EGFR TKI.<br /> <br /> Đạo đức trong nghiên cứu vị trí 2369 trên exon 20 bị biến đổi thành<br /> Đối tượng tham gia nghiên cứu là hoàn nucleotid thymidine (T), dẫn đến acid amin<br /> toàn tự nguyện và có quyền rút khỏi nghiên threonine (T) trên phân tử protein EGFR<br /> cứu khi không muốn tham gia nghiên cứu. (được mã hóa bởi codon 790 trên exon 20), bị<br /> Các thông tin liên quan đến người tham gia biến đổi thành acid amin methionine (M).<br /> nghiên cứu được đảm bảo bí mật. Đề tài đã Được xếp vào loại đột biến “gác<br /> được thông qua hội đồng đạo đức của cổng” (gatekeeper mutation), sự biến đổi cấu<br /> Trường Đại học Y Hà Nội. trúc protein EGFR tại vị trí đột biến T790M<br /> không tạo ra sự phong tỏa về vị trí không gian<br /> III. BÀN LUẬN đối với thuốc TKI mà nó làm hồi sinh ái lực<br /> Đây là một trường hợp lâm sàng điển hình, của EGFR với ATP, đối kháng lại cơ chế ức<br /> là bằng chứng minh họa cho tình trạng phát chế kinase theo kiểu cạnh tranh ATP của TKI<br /> triển đột biến thứ phát dưới áp lực chọn lọc [6]. Theo đó, các TKI ức chế thuận nghịch như<br /> thuốc điều trị của tế bào ung thư. Khi chưa erlotinib hoặc gefitinib có hiệu quả rất giới hạn<br /> điều trị erlotinib, khối u phổi nguyên phát có với thể đột biến T790M, trong khi các TKI<br /> đột biến xóa đoạn LREA exon 19 trên gen không thuận nghịch như afatinib có thể vượt<br /> EGFR, đột biến làm mất 15 nucleotid tại exon qua hiện tượng này nhờ hình thành các nối<br /> 19 của gen EGFR và mất tương ứng 5 acid cộng hóa trị với vùng gắn ATP, do đó giúp kéo<br /> amin (được mã hóa từ codon 746 đến codon dài hiệu quả ức chế hoạt tính tyrosine kinase<br /> 750) của phân tử protein EGFR. Sự biến đổi [7]. Thử nghiệm in vitro cho thấy nồng độ tối<br /> cấu trúc tại vùng giữ chức năng tyrosine thiểu của gefitinib, erlotinib trong máu để ức<br /> kinase (exon 18 - 21) của protein EGFR gây chế protein EGFR có đột biến T790M cao gấp<br /> giảm ái lực của protein EGFR với ATP tại khe 300 lần nồng độ cần thiết để ức chế protein<br /> gắn ATP. Do đó, phân tử thuốc EGFR TKI EGFR chỉ có đột biến LREA hoặc L858R [8].<br /> không phải cạnh tranh với ATP và EGFR trở Hệ quả là dòng tế bào ung thư phổi không tế<br /> nên nhạy cảm hơn với thuốc [1]. Theo thời bào nhỏ mang đột biến T790M (dòng H1975)<br /> gian tiếp xúc liên tục với một EGFR TKI, trong có khả năng chịu đựng với gefitinib, erlotinib<br /> trường hợp này là erlotinib, gen EGFR của tế tốt hơn nhiều so với dòng tế bào ung thư phổi<br /> bào ung thư đã xuất hiện một đột biến mới là không tế bào nhỏ mang đột biến LREA (dòng<br /> đột biến điểm T790M. So sánh với trình tự H3255) hoặc L858R (dòng HCC827).<br /> gen EGFR lành tính, nucleotid cytosine (C) tại Vai trò tiên đoán âm tính của thể đột biến<br /> <br /> <br /> 126 TCNCYH 97 (5) - 2015<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> T790M đối với thuốc EGFR TKI thế hệ 1 từ đó mở ra cho bệnh nhân cơ hội được chỉ<br /> (erlotinib và gefitinib) đã được đề cập khi các định sử dụng những thuốc điều trị đích mang<br /> bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh nhân lại không chỉ hiệu quả về kéo dài thời gian<br /> mang đột biến T790M nguyên phát được sống mà còn cả nâng cao chất lượng sống.<br /> hưởng lợi rất ít từ liệu pháp erlotinib và có thời<br /> IV. KẾT LUẬN<br /> gian PFS ngắn hơn đáng kể so với các bệnh<br /> nhân không có đột biến T790M [9; 10]. Như Thông qua một trường hợp ung thư phổi<br /> vậy, việc sớm xác định được các biến đổi không tế bào nhỏ kháng lại erlotinib điển hình<br /> phân tử trên gen EGFR sẽ giúp chỉ định liệu sau 15 tháng điều trị được phát hiện sự xuất<br /> pháp điều trị hiệu quả, ngay cả khi tồn tại đột hiện đột biến mới T790M tại gen EGFR. Tầm<br /> biến kháng thuốc T790M. quan trọng của chẩn đoán phân tử thông qua<br /> Các phân tích đặc điểm phân tử của khối u tái sinh thiết khối u khi bệnh tiến triển được<br /> cho thấy rằng tại mỗi thời điểm trong tiến trình ghi nhận.<br /> của bệnh, các đánh giá đáp ứng lâm sàng của<br /> Lời cảm ơn<br /> bệnh nhân đều được giải thích bởi các kết<br /> quả xét nghiệm gen, không chỉ gen EGFR mà Nhóm nghiên cứu trân trọng cảm ơn Trung<br /> trong tương lai, còn có nhiều đích phân tử tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu - Bệnh viện<br /> tiềm năng khác như KRAS, ALK, MET…Ngoài Bạch Mai đã giúp đỡ trong quá trình thực hiện<br /> nguyên nhân do đột biến thứ phát T790M, nghiên cứu. Đề tài được thực hiện với sự hỗ<br /> điều hòa ngược dòng HER2 hoặc khuếch đại trợ kinh phí của đề tài cấp nhà nước “Nghiên<br /> gen cMET là những cơ chế thường gặp gây cứu những biến đổi trong bộ gen tế bào ung<br /> kháng thứ phát với thuốc EGFR TKI thế hệ 1 thư phổi và lơ-xê-mi kinh dòng hạt kháng<br /> [4]. Trên bệnh nhân này, các rối loạn phân tử thuốc điều trị đích” thuộc chương trình<br /> khác chưa được xác định ngoài đột biến gen KC.04.16/11-15<br /> EGFR. Hy vọng trong thời gian tới, các phòng<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> xét nghiệm sinh học phân tử ung thư tại nước<br /> ta sẽ có đầy đủ nhân lực cũng như trang thiết 1. Dienstmann R., Martinez P., Felip E.<br /> bị để xác định được các rối loạn phân tử này, (2011). Personalizing therapy with targeted<br /> để bệnh nhân được hưởng lợi ích cao nhất từ agents in non-small cell lung cancer.<br /> liệu pháp cá thể hóa điều trị đích trong bệnh Oncotarget, 2(3), 165 – 177.<br /> ung thư phổi không tế bào nhỏ. 2. Ohashi K., Maruvka Y., Michor F. and<br /> Quyết định lựa chọn loại thuốc điều trị đích Pao W (2013). Epidermal Growth Factor Re-<br /> dựa trên các bằng chứng về sinh học phân tử ceptor Tyrosine Kinase Inhibitor–Resistant<br /> sẽ dẫn đến những đáp ứng trong tế bào và Disease. J Clin Oncol, 31, 1 - 12.<br /> biểu hiện lâm sàng bên ngoài tương ứng. Do 3. Nurwidya F., Takahashi F., Murakami<br /> đó, sinh thiết ban đầu và tái sinh thiết mỗi khi A et al (2014). Acquired resistance of non-<br /> quyết định thay đổi thuốc điều trị đích là vô small cell lung cancer to epidermal growth<br /> cùng cần thiết. Dù là một thủ thuật xâm lấn, factor receptor tyrosine kinase inhibitors.<br /> nhưng việc tái sinh thiết khối u có thể cung Respiratory Investigation, 52(2), 81 - 91.<br /> cấp những dữ kiện xác thực và đáng tin cậy 4. Engelman J.A., Zejnullahu K., Mitsu-<br /> nhất về tiến triển của bệnh ở cấp độ phân tử, domi T et al (2007). MET amplification leads<br /> <br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015 127<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> to gefitinib resistance in lung cancer by activa- 8. Avizienyte E., Ward R.A. and Garner<br /> ting ERBB3 signaling. Science, 316, 1039 - A.P. (2008). Comparison of the EGFR<br /> 1043. resistance mutation profiles generated by<br /> 5. Sequist L.V., Waltman B.A., Dias- EGFR-targeted tyrosine kinase inhibitors and<br /> Santagata D et al (2011).Genotypic and the impact of drug combinations.Biochem J,<br /> histological evolution of lung cancers acquiring 415(2),197 - 206.<br /> resistance to EGFR inhibitors. Sci Transl Med, 9. Su K.Y., Chen H.Y., Li K.C et al (2012).<br /> 375, 26. Pretreatment epidermal growth factor receptor<br /> 6. Yun C.H., Mengwasser K.E., Toms A.V (EGFR) T790M mutation predicts shorter<br /> et al (2008). The T790Mmutation in EGFR EGFR tyrosine kinase inhibitor response dura-<br /> kinase causes drug resistance by increasing- tion in patients with non - small-cell lung can-<br /> the affinity for ATP. Proceedings of the Na- cer. Journal Clin Oncol, 30(4), 433 - 440.<br /> tional Academy ofSciences of the United 10. Rosell R., Molina M.A., Costa C et al<br /> States of America, 105(6), 2070 - 2075. (2011). Pretreatment EGFR T790M mutation<br /> 7. Li D., Ambrogio L., Shimamura T et al and BRCA1 mRNA expression in erlotinib-<br /> (2008). BIBW2992, anirreversible EGFR/ treated advanced non-small-cell lung cancer<br /> HER2 inhibitor highly effective in preclinical patients with EGFR mutations. Clin Cancer<br /> lung cancer models. Oncogene, 27(34), Res, 17(5), 1160 – 1168.<br /> 4702 - 4711.<br /> <br /> Summary<br /> ACQUIRED RESISTANCE TO EGFR TYROSINE KINASE<br /> INHIBITORS BY THE EGFR T790M MUTATION IN A NON - SMALL CELL<br /> LUNG CANCER PATIENT IN VIETNAM<br /> Acquired resistance of EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) tyrosine kinase inhibitors<br /> (TKIs) in non-small cell lung cancer patients cause recurrent of the disease. This phenomenon<br /> prevails after 10 - 20 months of treatment in most of the patients that were the primary responded<br /> to EGFR TKIs. It was shown to be related to several genetic alterations in which the most frequent<br /> (50%) is the secondary mutation T790M in exon 20 of the EGFR gene. This study reports a typi-<br /> cal clinical case with TKI acquired resistance: patient with the advanced adenocarcinoma of the<br /> lung which had already metastasized to the bone and the latter lung, harbored an LREA deletion<br /> mutation in exon 19 of the EGFR gene. The tumor progressed after 15 months of erlotinib treat-<br /> ment. The re-biopsy tumor revealed a secondary T790M mutation in exon 20, conferring resis-<br /> tance to erlotinib. The study demonstrated a critical role of molecular diagnostics for TKI acquired<br /> resistance through rebiopsies at the time of disease progressions.<br /> <br /> Keywords: Non-small cell lung cancer, TKI acquired resistance, Secondary T790M mutation<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 128 TCNCYH 97 (5) - 2015<br />