HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
130
TÀI LIU THAM KHẢO
1. Alabi A, Haladu N, Scott NW, et al. Mesh
fixation techniques for inguinal hernia repair:
an overwiev of systematic reviews of
randomised controlled trials. Hernia.
2022;26:973-87.
2. Kumar A, Kaistha S, Gangavatiker R.
Non-fixation versus fixation of mesh in
totally extraperitoneal repair of inguinal
hernia: a comparative study. Indian J Surg.
2019;80:128-33.
3. Matikainen M, Aro E, Vironen J, et al.
Factors predicting chronic pain after open
inguinal hernia repair: a regression analysis
of randomized trial comparing three different
meshes with three fixation methods
(FinnMesh study). Hernia. 2018;22:813-8.
4. Saini V, R AV, Rathore YS, Chumber S,
Kataria K, Garg R.J. Minim Invasive Surg.
2023 Dec 15;26(4):190-197. Perioperative
complications of laparoscopic inguinal hernia
repair in India: a prospective observational
study.
5. Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công (2010),
"Kết quả phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc
điều trị thoát vị bẹn dưới gây tê tủy sống và
gây mê”, Y học TP Hồ Chí Minh
6. Merola G, Cavallaro G, Iorio O, Frascio
M, Pontecorvi E, Corcione F, Andreuccetti
J, Pignata G, Stabilini C, Bracale
U.Hernia. 2020 Jun;24(3):651-659.
Learning curve in open inguinal hernia
repair: a quality improvement multicentre
study about Lichtenstein technique.
7. Sayadi Shahraki M, Mahmoudieh M,
Keleidari B, et al. The effect of internal
mesh fixation and external fixation (inguinal
hernia truss) on postoperative complications
in patients with inguinal hernia undergoing
totally extraperitoneal laparoscopic
hernioplasty. Adv Biomed Res. 2022;11:49.
8. Toma Hiroki et al. (2017). "A 10-Year
Experience of Totally Extraperitoneal
Endoscopic Repair for Adult Inguinal
Hernia." Sujgejy Today 45.11. PMC. Web.
12 Oct.
NHÂN TRƯỜNG HỢP ĐỨT GÂN GẤP NGÓN CÁI DÀI
SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
ĐẶT NẸP MẶT GAN
Hồ Mẫn Trường Phú1, Lê Khánh Linh1,
Nguyễn Minh Mẫn1, Trần Thanh Đạt1, Trần Văn Dũng1
TÓM TẮT21
Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân
nữ 52 tuổi bị đứt gân gấp ngón cái dài sau khi đặt
1Bệnh viện Trung ương Huế
Chịu trách nhiệm chính:
SĐT: 0325272292
Email: drttdat93@gmail.com
Ngày nhận bài: 31/8/2024
Ngày phản biện khoa học: 20/9/2024
Ngày duyệt bài: 02/10/2024
nẹp mặt trước đầu dưới xương quay. Bệnh nhân
bị tai nạn giao thông vào viện và được chẩn đoán
gãy đầu dưới xương quay, bệnh nhân được trải
qua cuộc phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít. Sau
mổ, việc cử động ngón cái gấp duỗi bình thường.
8 tháng sau, sau quá trình theo dõi và tái khám,
bệnh nhân được phát hiện đứt gân gấp ngón cái
dài thứ phát. Chúng tôi cố gắng tìm nguyên nhân
và điều trị để giảm thiểu các biến chứng có thể
xảy ra cho bệnh nhân này, cũng như các bênh
nhân tiếp theo. Nẹp vít được tháo bỏ cùng với đó
TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
131
là việc tái tạo gân hai thì được thực hiện. Mục
tiêu của bài báo là báo cáo tình trạng viêm nhiễm
của việc đặt nẹp đầu dưới xương quay mặt trước
quá thấp gây biến chứng về gân giúp cho các
phẫu thuật viên có thêm kinh nghiệm để đạt kết
quả tốt trong việc điều trị.
Từ khóa: Gãy đầu dưới xương quay, mổ hở
kết hợp xương bên trong, đặt nẹp mặt gan, đường
Watershed
SUMMARY
RUPTURE OF THE FLEXOR POLLICIS
LONGUS TENDON AFTER OPEN
REDUCTION AND INTERNAL FIXATION
WITH VOLAR PLATING OF DISTAL
RADIUS FRACTURE: A CASE REPORT
We report the case of a 52-year-old female
with flexor tendon rupture after volar plate
fixation of distal radius fracture. The patient had
a traffic accident and was admitted to the hospital
with a fracture of the distal radius. She
underwent surgical treatment with fixation with a
volar locking plate. After surgery, the patient can
move her thumb normally. 8 months later, the
patient ruptured the flexor pollicis longus. We
tried to find the cause and treated the patient.
Volar plate was removed using the previous
volar approach, Two-stage flexor tendon
reconstructions using a silicone rod. The
objective of the article is to report the influence
of distal plate placement for distal
radius fractures on risk of flexor tendon
complications thereby helping doctors gain
experience in treatment to get good results.
Keywords: Distal radius fracture; Flexor
pollicis longus; Flexor tendon rupture; Fracture
radius distal, Watershed line.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu dưới xương quay là một loại gãy
thường gặp ở chi trên, chúng chiếm 8%-15%
tổng số chấn thương ở người lớn [1] Các lựa
chọn điều trị có thể là bảo tồn nắn chỉnh bó
bột hay phẫu thuật xuyên đinh K, kết hợp
xương nẹp vít [2]. Tất cả các phương tiện
này đã được sử dụng và các biến chứng sau
mổ được báo cáo bao gồm: Ổ gãy còn di
lệch, đặt nẹp sai vị trí, cứng khớp, nhiễm
trùng, tổn thương mô mềm xung quanh. Yếu
tố tăng nguy cơ có thể kể đến như là lối sống,
tuổi tác, tinh thần, tình trạng bệnh đi kèm và
sự tuân thủ điều trị [3]. Những tổn thương
gân thứ phát do đặt nẹp mặt trước đầu dưới
xương quay rất ít gặp. Vì vậy, trong báo cáo
này chúng tôi trình bày nhân một trường hợp
tổn thương đứt gân gấp ngón cái dài sau khi
cố định ổ gãy đầu dưới xương quay đặt nẹp
mặt trước.
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 52 tuổi, bị tai nạn giao
thông vào viện với chẩn đoán gãy kín đầu
dưới xương quay và được điều trị kết hợp
xương nẹp vis đầu dưới xương quay đặt mặt
gan, Sau mổ bệnh nhân gấp duỗi nhẹ, không
có dấu hiệu tổn thương gân, thần kinh, mạch
máu và được xuất viện vào lúc hậu phẫu
ngày thứ 5. Trong 2 tháng đầu bệnh nhân tái
khám định kì, vết mổ khô, không phù nề, tấy
đỏ, đau lâm râm vết mổ. Sau đó bệnh nhân
xuất hiện triệu chứng hạn chế gấp đốt xa
ngón I, bắt đầu cảm giác dị cảm đau tức tại
vết mổ củ kèm tê chủ yếu các ngón 1,2,3,
bệnh nhân được điều trị nội khoa, hướng dẫn
tập phục hồi chức năng, 6 tháng sau bệnh
nhân được khám và chẩn đoán theo dõi đứt
gân gấp ngón cái dài được nhập viện và điều
trị, quá trình phẫu thuật bệnh nhân được tháo
nẹp vít, thám sát trong mổ cho thấy vị trí đặt
nẹp viêm xơ dính, gân ngón cái dài đứt hoàn
toàn, co rút, tiêu gân 1 đoạn dài, chúng tôi
tiến hành đặt đũa plastic tái tạo gân thì 1 kèm
giải phóng ống cổ tay.
HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
132
Hình 1: Hình ảnh Xquang phương
tiện nẹp vis xương quay khoảng 8
tháng
Hình 2: Hình ảnh
trước mổ của bệnh
nhân
Hình 3: Hình ảnh tổn thương gân gấp
ngón cái
Hình 4: Quá trình tháo nẹp và giải phóng ống cổ tay
III. BÀN LUẬN
Monda và cộng sự đã báo cáo về việc
đứt gân gấp ngón cái dài 10 năm sau phẫu
thuật. Họ cho rằng sự đứt là do tình trạng
tiêu gân,căng, mỏi cơ học và tình trạng viêm
mãn tính do mảnh gãy đầu dưới xương quay
bị viêm dính. Điều này chứng tỏ việc đứt gân
là một quá trình lâu dài cần đủ thời gian với
quá trình đủ lâu kèm ma sát dẫn tới tình đứt
gân, bệnh nhân sẽ có tình trạng cảm giác khó
chịu ở cổ tay, kèm dị cảm, quá trình sẽ bào
mòn sợi gân
Theo nghiên cứu khác của Thorning thì
các biến chứng có thể gặp đối với việc đặt
nẹp mặt trước xương quay như biến chứng
về thần kinh trong đó có hội chứng ống cổ
tay, có thể thấy ở trên bệnh nhân này, vì
vậy chúng tôi chủ động giải phóng ống cổ
tay khi bệnh nhân có biểu hiện tê nhẹ ở các
ngón tay, các biến chứng này có thể từ 3%
đến 8%, đau tại chổ từ 1% tới 6%. Cũng
trong các báo cáo của các tác giả khác biến
chứng đứt gân gấp xuất hiện với tỉ lệ là
0,5- 1,6% [3]
TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
133
Để giảm thiểu các biến chứng, một
nghiên cứu của Orbay đã chỉ ra rằng tầm
quan trọng của vị trí đặt nẹp liên quan tới
đường Watershed line, việc đặt nẹp quá thấp
có thể tác động tới gân gấp gây biến chứng
không đáng có. Theo định nghĩa của Nelson
và Orbay đường watershed line là một đường
nhô ra nối các điểm lồi nhất của mặt trước
đầu dưới xương quay [6]. Soong và cộng sự
cũng đưa ra lập luận của mình rằng nẹp đặt
thấp dưới đường Watershed làm tăng nguy
cơ tổn thương gân cơ gấp. [4]
Hình 5: Đường Watershed (WS) [4]
Yếu tố liên quan đến các biến chứng của
gân cơ gấp trong đặt nẹp mặt trước là vị trí
đặt nẹp quá xa, có thể dẫn đến tác động cơ
học của gân cơ gấp do cấu trúc giải phẫu ở
nơi này. Đường Watershed đầu dưới xương
quay nằm ngang trên đầu dưới chỉ gần với bề
mặt khớp không được bao phủ bởi cơ sấp
vuông[5]. Mốc giải phẫu này nên được sử
dụng làm mốc xa nhất của vị trí đặt nẹp để
tránh tác động ma sát lên gân gấp. Soong và
nhóm của ông đã nghĩ ra một hệ thống phân
loại đánh giá vị trí của nẹp mặt trước qua
phim XQ dựa vào độ nhô ra của nẹp trên
phim nghiêng như sau: Vẽ một đường dọc
theo mặt trước thân xương quay. Sau đó vẽ
đường “critical line”: là đường song song với
đường ban đầu tiếp tuyến với phần đỉnh nhô
ra trước nhất của đầu dưới xương quay. Và
đường “volar rim” là đường viền thấp nhất
của vỏ trước xương quay trên phim nghiêng.
Nẹp nằm về phía mặt sau của đường
“Critical line” được xếp độ 0. Nẹp chạm vào
đường “Critical line” hoặc vượt quá đường
này nhưng vẫn nằm trên đường “volar rim”
được xếp độ 1. Và nẹp nằm dưới đường
“Volar rim” là độ 2. [6]
Hình 6: Phân độ vị trí nẹp trên phim XQ
nghiêng theo Soong [6]
Sau khi xem xét phim XQ chúng tôi nhận
thấy việc đặt nẹp thấp, nẹp nhô ra so với bề
mặt xương vượt quá đường “Watershed”,
theo phân độ của Soong trên XQ phim
nghiêng là độ 2, đã làm ảnh hưởng tới gân
gấp gây viêm, ma sát với gân khi chuyển
động lâu dần dẫn đến việc mài mòn đứt gân
HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
134
gấp ngón cái dài đồng thời gây kích ứng thần
kinh giữa viêm thần kinh gây tê các ngón tay
theo thần kinh chi phối. Việc tháo bỏ nẹp
kèm giải phóng ống cổ tay là cần thiết để
phòng ngừa cũng như điều trị các biến chứng
xảy ra.
Hình 7: Phân độ vị trí nẹp của bệnh nhân
trên XQ
Tuỳ thuộc vào từng kiểu gãy chúng ta có
thể sử dụng các phương pháp phẫu thuật
khác nhau tuy nhiên đối với trường hợp ổ
gãy quá sát mặt khớp khi đặt nẹp ở vị trí
không tối ưu sẽ dẫn đến nguy cơ đứt gân.
Bằng cách đo khoảng cách Nẹp tới đường
“Critical line” và nẹp tới đường “Volar rim”
trên phim X quang nghiêng, các bác sĩ sẽ có
thể xác định những bệnh nhân có nguy cơ
cao bị đứt gân cơ gấp, điều này giúp cho việc
lập kế hoạch điều trị cho bệnh. Theo khuyến
cáo của Kitay những bệnh nhân này nên
được kiểm tra cẩn thận các triệu chứng của
viêm, kích ứng gân. Tất cả các đứt gân trong
nghiên cứu Kitay xảy ra ít nhất 6 tháng sau
khi cố định ổ gãy. Do đó, để giảm nguy cơ
đứt, tác giả khuyên bạn nên xem xét tháo nẹp
chọn lọc sau khi liền xương 6 tháng ở những
bệnh nhân có triệu chứng với độ lồi của tấm
nẹp lớn hơn 2,0 mm về phía trước từ đường
“critical line” hoặc vị trí tấm nẹp đặt thấp 3,0
mm tính từ đường “volar rim” [7].
IV. KẾT LUẬN
Khi kết hợp xương đầu dưới xương quay
cần đòi hỏi phẫu thuật viên lựa chọn phương
tiện kết hợp xương thích hợp, việc nắn chỉnh
ổ gãy hoàn hảo là điều quan trọng, nhưng vị
trí, cách thức đặt nẹp cũng quan trọng không
kém để giảm thiểu các nguy cơ rủi ro cho
bệnh nhân. Trong mổ khi đặt nẹp mặt trước
cần chú ý tới đường “watershed”. Và sau mổ
đánh giá phim XQ vị trí đặt nẹp được phân
độ rỏ ràng để xem xét đánh giá, có kế hoạch
điều trị thích hợp phòng ngừa các biến chứng
đáng tiếc xảy ra cho bệnh nhân.
TÀI LIU THAM KHẢO
1. Meena, S., Sharma, P., Sambharia, A. K.,
& Dawar, A. (2014). Fractures of distal
radius: an overview. Journal of family
medicine and primary care, 3(4), 325–332.
2. Mathews, A. L., & Chung, K. C. (2015).
Management of complications of distal radius
fractures. Hand clinics, 31(2), 205–215.
3. Thorninger, R., Madsen, M. L., Wæver,
D., Borris, L. C., & Rölfing, J. H. D.
(2017). Complications of volar locking
plating of distal radius fractures in 576
patients with 3.2 years follow-
up. Injury, 48(6), 1104-1109.
4. Bergsma, M., Doornberg, J. N., Borghorst,
A., Kernkamp, W. A., Jaarsma, R. L., &
Bain, G. I. (2020). The Watershed Line of
the Distal Radius: Cadaveric and Imaging
Study of Anatomical Landmarks. Journal of
wrist surgery, 9(1), 44–51
5. Orbay, J. L., & Touhami, A. (2006).
Current concepts in volar fixed-angle
fixation of unstable distal radius