Ngày nhận bài: 13-05-2025 / Ngày chấp nhận đăng bài: 09-06-2025 / Ngày đăng bài: 12-06-2025
*Tác giả liên hệ: Trương Thị Phương Thảo. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: ttpthao@ump.edu.vn
© 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
136 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;28(6):136-144
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.06.16
Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong phân biệt áp xe gan do sán
lá gan lớn và do vi khuẩn
Đỗ Hải Thanh Anh1, Trương Thị Phương Thảo1,*, Trương Thị Minh Thư1, Trần Thị Mai Thùy1
1Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Áp xe gan (AXG) là một tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng do sự tích tụ mủ khu trú trong nhu mô gan. Trong đó vi khuẩn
(VK) và sán lá gan lớn (SLGL) là một trong những tác nhân quan trọng, thường gặp tại Việt Nam. Việc phân biệt hai loại tác nhân này là
cần thiết để lên chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh.
Mục tiêu: Mô tả và xác định giá trị của các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) trong phân biệt áp xe gan do SLGL và do VK.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân (BN) nội trú từ tháng 01/2021
đến tháng 03/2024, ghi nhận được 54 BN AXG do SLGL và 84 BN AXG do VK được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh. Mô tả và xác định giá trị của mỗi đặc điểm CLVT trước điều trị trong chẩn đoán phân biệt hai nhóm tác nhân.
Kết quả: Các đặc điểm có giá trị phân biệt AXG do SLGL với AXG do VK bao gồm tổn thương đa ổ (Se: 57,4%; Sp: 77,4%), giới hạn không
rõ (Se: 57,4%; Sp: 97,6%), tổn thương dạng đường (Se: 40,7%; Sp: 100%), có tiếp xúc bao gan (Se: 100%; Sp: 23,8%); không bắt thuốc
dạng viền mạnh (Se: 96,3%; Sp: 17,9%), không có dấu hiệu viền đôi (Se: 100%; Sp: 10,7%), không có khí trong tổn thương (Se: 100%;
Sp: 11,9%), tụ dịch dưới bao gan (Se: 22,2%; Sp: 92,9%), tăng bắt thuốc bao gan (Se: 16,7%; Sp: 97,6%), phì đại hạch quanh khoảng cửa
(Se: 57,4%; Sp: 76,2%). Mô hình đa biến với sự kết hợp hai đặc điểm gồm giới hạn của tổn thương không rõ và phì đại hạch quanh khoảng
cửa giúp phân biệt áp xe gan do SLGL và do VK với diện tích dưới đường cong AUC = 0,87 với độ nhạy là 56,3%, độ đặc hiệu 97,9%, độ
chính xác 81,3%. Dù mô hình có AUC cao, biến ‘giới hạn không rõ’ có OR lớn (85,5) với khoảng tin cậy 95% rộng (9,1 – 799,7), cho thấy
sự không ổn định nhất định trong ước lượng.
Kết luận: Các đặc điểm cắt lớp vi tính có giá trị trong phân biệt AXG do SLGL và do VK, do đó có thể góp phần vào việc chẩn đoán ban đầu
tác nhân gây bệnh.
Từ khóa: áp xe gan; sán lá gan lớn; vi khuẩn; cắt lớp vi tính
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 6* 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.06.16
https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 137
Abstract
THE VALUE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIFFERENTIATING HEPATIC
FASCIOLIASIS AND PYOGENIC LIVER ABSCESSES
Do Hai Thanh Anh, Truong Thi Phuong Thao, Truong Thi Minh Thu, Tran Thi Mai Thuy
Background: Liver abscess (LA) is a severe infectious condition, defined as a localized accumulation of pus within the liver
parenchyma. Bacteria and Fasciola spp. (large liver fluke) are among the significant causative agents in Vietnam. Identifying the
causative pathogen is crucial in managements and prognosies of this disease.
Objective: To describe and determine the diagnostic value of computed tomography (CT) imaging features in differentiating
pyogenic liver abscesses (PLA) and hepatic fascioliasis (HF).
Methods: A cross-sectional descriptive study utilized convenience sampling of inpatients from January 2021 to March 2024,
identifying 54 patients with HF and 84 patients with PLA, diagnosed at the University Medical Center Ho Chi Minh City. CT imaging
characteristics were analyzed based on pre-treatment images.
Results: Valuable features included multiple lesions (Se: 57.4%; Sp: 77.4%), ill-defined margins (Se: 57.4%; Sp: 97.6%), linear
tracts (Se: 40.7%; Sp: 100%), subcapsular location (Se: 100%; Sp: 23.8%); absence of mark rim enhancement (Se: 96.3%; Sp:
17.9%), absence of double target sign(Se: 100%; Sp: 10.7%), absence of intralesional gas (Se: 100%; Sp: 11.9%), subcapsular fluid
collection (Se: 22.2%; Sp: 92.9%), liver capsule enhancement (Se: 16.7%; Sp: 97.6%), periportal lymphadenopathy (Se: 57.4%;
Sp: 76.2%). The multivariate model combining two features—margin of the lesions and periportal lymphadenopathy—
distinguished HF and PLA with an area under the curve (AUC) of 0.87, sensitivity of 56.3%, specificity of 97.9%, and accuracy of
81.3%. Although the model demonstrated a high AUC, the variable 'ill-defined margin' had a large odds ratio (85.5) with a wide
95% confidence interval (9.1 – 799.7), indicating a certain degree of instability in the estimation.
Conclusions: Computed tomography yielded significant value in differentiating HF and PLA, thus contributing to the early
identification of causative agents.
Keywords
:
liver abscess; fascioliasis; pyogenic; computed tomography
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe gan (AXG) là một tình trạng nhiễm trùng nghiêm
trọng có khả năng đe dọa tính mạng, được định nghĩa là sự
tích tụ mủ khu trú gây ra do sự xâm nhập và nhân lên của các
vi sinh vật trong nhu mô gan. Nguyên nhân có thể do vi
khuẩn (VK), ký sinh trùng hoặc nấm với tần suất thay đổi
tuỳ vùng dịch tễ. Bên cạnh tác nhân gây bệnh phổ biến là vi
khuẩn, áp xe gan do sán lá gan lớn (SLGL) ngày càng gia
tăng tại các quốc gia nhiệt đới, bao gồm Việt Nam. Theo Tổ
chức Y tế Thế giới, bệnh SLGL là một bệnh nhiệt đới bị lãng
quên, với tỉ lệ lưu hành toàn cầu khoảng 4,5% và đã được
ghi nhận tại 81 quốc gia [1]. Tại Việt Nam, bệnh SLGL được
ghi nhận ở cả 63 tỉnh thành, đặc biệt phổ biến ở khu vực miền
Trung và Tây Nguyên [2].
Việc xác định chính xác tác nhân gây bệnh là yếu tố quan
trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị, do liệu pháp
kháng sinh là nền tảng trong điều trị AXG do VK, còn thuốc
diệt sán là điều trị đặc hiệu cho AXG do SLGL. Việc chẩn
đoán xác định tác nhân hiện nay chủ yếu dựa vào lâm sàng,
các xét nghiệm sinh hóa, vi sinh, huyết thanh chẩn đoán.
Những xét nghiệm này còn hạn chế về thời gian trả kết quả
cũng như thời gian bắt đầu dương tính sau phơi nhiễm. Trong
khi đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể cung cấp hình ảnh
sớm và có thể phát hiện tổn thương ở gan trong tuần đầu tiên
sau phơi nhiễm và đã được chứng minh là có giá trị cao trong
phát hiện và chẩn đoán AXG nói chung với độ nhạy 84% –
97% và độ đặc hiệu lên đến 97% – 98% [3,4].
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 6* 2025
138 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.06.16
Hiện nay, chưa có nghiên cứu trong và ngoài nước nào
đánh giá vai trò của CLVT trong phân biệt AXG do SLGL
và do VK nói chung. Do đó, nghiên cứu này được thực hiện
nhằm mô tả các đặc điểm hình ảnh CLVT và giá trị của
chúng trong việc phân biệt AXG do hai tác nhân này, từ đó
góp phần vào việc chẩn đoán ban đầu tác nhân gây bệnh,
thúc đẩy điều trị sớm và cải thiện tiên lượng cho người bệnh.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân (BN) nội trú được chẩn đoán áp xe gan do
SLGL và do vi khuẩn tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP.HCM) từ tháng 01/2021
đến tháng 03/2024.
2.1.1.
Tiêu chí chọn
Thoả đồng thời hai điều kiện:
1. Được chẩn đoán AXG do SLGL hoặc AXG do vi khuẩn,
xác định bằng: Kết quả huyết thanh chẩn đoán dương tính
với kháng thể kháng Fasciola spp. theo phương pháp ELISA;
hoặc Có kết quả cấy mủ và/hoặc máu dương tính với ít nhất
một chủng vi khuẩn.
2. Có tổn thương gan trên hình chụp CLVT bụng chậu có
tiêm thuốc tương phản đủ yêu cầu kỹ thuật để phân tích.
2.1.2.
Tiêu chí loại trừ
Thoả ít nhất một trong ba điều kiện:
1. Có kết quả xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán, kết quả
cấy mủ và/hoặc máu dương tính đồng thời với SLGL, ký
sinh trùng khác và vi khuẩn.
2. Đã được điều trị đặc hiệu trước khi chụp CLVT, bao
gồm: Thuốc diệt sán ở nhóm áp xe gan do SLGL và Thuốc
kháng sinh và/hoặc dẫn lưu ổ áp xe ở nhóm áp xe gan do VK.
3. Có tổn thương ác tính chưa loại trừ khả năng di căn gan.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
2.2.2.
Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện các BN nội trú từ tháng 01/2021 đến
tháng 03/2024 thoả tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra của
nghiên cứu.
2.2.3.
Phương pháp thực hiện
Từ cơ sở dữ liệu của BV ĐHYD TP. HCM, hồi cứu các
bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Tất cả các bệnh
nhân trong mẫu được chụp trên máy CLVT đa dãy đầu dò
SOMATOM Definition AS (64 và 128 lát cắt) của hãng
Siemens Healthineers. Hình ảnh được đọc bằng phần mềm
Carestream Vue PACS và ghi nhận các biến số hình ảnh vào
phiếu thu thập số liệu.
2.2.4.
Biến số nghiên cứu
Các biến kết cục: AXG do SLGL và AXG do VK.
Các biến số độc lập được chia thành các nhóm:
- Các biến số chung: tuổi, giới.
- Các biến số về đặc điểm hình ảnh của tổn thương: số
lượng, kích thước, giới hạn, hình dạng, kiểu bắt thuốc, dấu
hiệu viền đôi, tiếp xúc bao gan, khí, phân vách. Trong đó:
+ Hình dạng: bao gồm dạng đường, dạng chùm nho, dạng
kết cụm, dạng tròn/bầu dục, dạng đa cung (nếu các tổn
thương có nhiều hình dạng thì xếp loại theo dạng ưu thế hơn).
+ Kiểu bắt thuốc: bao gồm bắt thuốc dạng viền mạnh, bắt
thuốc dạng viền tối thiểu, bắt thuốc kém.
+ Dấu hiệu viền đôi: Tổn thương dạng dịch trung tâm với
viền viền trong bắt thuốc sớm và duy trì đến các thì muộn,
và viền ngoài có đậm độ thấp trên thì động mạch và chỉ bắt
thuốc trong thì muộn (Hình 1).
Hình 1. Minh họa dấu hiệu viền đôi
Các biến số về đặc điểm hình ảnh đi kèm: tụ dịch dưới bao
gan, tăng bắt thuốc bao gan, giãn đường mật trong gan, huyết
khối tĩnh mạch cửa, phì đại hạch quanh khoảng cửa, áp xe lách.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 6 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.06.16 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
| 139
2.2.5.
Xử lý và phân tích dữ liệu
Các biến số định tính được mô tả bằng tần số, tỉ lệ phần
trăm. Các biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình,
trung vị. Các tỉ lệ được so sánh bằng phép kiểm Chi-Square
hoặc phép kiểm Fisher. Các phép kiểm được xem là có ý
nghĩa thống kê khi p <0,05. Tính độ nhạy (Sens), độ đặc hiệu
(Spec), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm
(NPV), độ chính xác (Acc) dựa vào bảng 2x2. Các biến số
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sẽ được đưa vào
phân tích hồi quy logistic đa biến theo phương pháp chọn lọc
từng bước để xác định mô hình dự báo AXG do SLGL,
không có điều chỉnh đa cộng tuyến.
3. KẾT QUẢ
Từ đầu tháng 01/2021 đến hết tháng 03/2024, chúng tôi
ghi nhận được 54 trường hợp AXG do SLGL và 84 trường
hợp AXG do VK tại BV ĐHYD TP.HCM thoả các tiêu
chuẩn chọn vào và loại ra được đưa ra trong phương pháp
nghiên cứu.
Tuổi trung vị của nhóm AXG do SLGL là 37 (khoảng tứ
phân vị 28 – 48), thấp hơn so với AXG do VK là 56 (khoảng
tứ phân vị 47 – 70). Có sự ưu thế nhẹ giới tính nữ ở nhóm
SLGL và ưu thế giới nam ở nhóm VK, với tỉ số nam/nữ lần
lượt ở hai nhóm là 0,9/1 và 2/1, sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p = 0,031, phép kiểm χ2).
Kích thước trung vị của nhóm AXG do SLGL là 7,1 cm
(KTPV 6,0 – 8,2 cm), của nhóm AXG do VK là 7,0 cm
(KTPV 5,0 – 9,2 cm), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p = 0,963, phép kiểm Mann-Whitney U).
Các đặc điểm hình ảnh CLVT khác của hai nhóm được
trình bày trong Bảng 1. Trong đó, các đặc điểm gặp ở nhóm
SLGL nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VK gồm
có tổn thương đa ổ, giới hạn không rõ, dạng đường, tiếp xúc
bao gan, có kèm tụ dịch dưới bao gan, tăng bắt thuốc bao gan,
có phì đại hạch quanh khoảng cửa; các đặc điểm gặp ở nhóm
vi khuẩn nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SLGL
gồm bắt thuốc dạng viền mạnh, có khí bên trong tổn thương,
có dấu hiệu viền đôi. Đặc biệt, tổn thương dạng đường chỉ
gặp ở nhóm SLGL và sự hiện diện của dấu hiệu viền đôi và
khí trong tổn thương chỉ gặp ở nhóm VK.
Đặc điểm tổn thương có giới hạn không rõ có độ chính xác
cao nhất (81,9%). Tổn thương có dạng đường có độ đặc hiệu
cao nhất (100%) và giá trị tiên đoán dương cao nhất (100%),
nhưng độ nhạy (40,7%) và giá trị tiên đoán âm không cao
(72,4%). Các đặc điểm tổn thương tiếp xúc bao gan, không
có dấu hiệu viền đôi, không có khí bên trong tổn thương có
độ nhạy cao nhất (100%) và giá trị tiên đoán âm cao nhất
(100%) tuy nhiên độ đặc hiệu rất thấp, lần lượt là 23,8%,
10,7% và 11,9% (Bảng 2).
Khi phân tích dựa trên phân tích hồi quy logistic đa biến,
chúng tôi ghi nhận mô hình tối ưu được lựa chọn gồm hai
đặc điểm hình ảnh là tổn thương có giới hạn không rõ và có
kèm phì đại hạch quanh khoảng cửa với hệ số hồi quy lần
lượt là 4,4 và 2,0. Trong đó, đặc điểm tổn thương có có giới
hạn không rõ có tỉ số số chênh (OR = 85,5) cao hơn đáng kể
so với biến phì đại hạch quanh khoảng cửa (OR = 7,8). Mô
hình kết hợp hai đặc điểm trên có giá trị dự báo tốt với diện
tích dưới đường cong AUC = 0,87 (KTC 95%: 0,79 – 0,95)
với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên
đoán âm và độ chính xác trong chẩn đoán áp xe gan do SLGL
lần lượt là 56,3%, 97,9%, 94,7%, 77,1% và 81,3% (Hình 2).
Hình 2. Đường cong ROC của mô hình đa biến phân biệt áp xe gan do SLGL
và do VK
Bảng 1. Đặc điểm hình ảnh CLVT của AXG do SLGL và do VK
Đặc điểm SLGL (n = 54) VK (n = 84) Giá trị p
n % n %
Số lượng Đơn ổ 23 42,6 65 77,4
<0,001
Đa ổ 31 57,4 19 22,6
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 6* 2025
140 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.06.16
Đặc điểm SLGL (n = 54) VK (n = 84) Giá trị p
n % n %
Giới hạn Rõ 23 42,6 82 97,6
<0,001
Không rõ 31 57,4 2 2,4
Hình dạng
Dạng đường 22 40,7 0 0
<0,001
<0,001
Kết cụm 32 59,3 47 55,9 0,702
Tròn/bầu dục 0 0 13 15,5
0,002
Đa cung 0 0 24 28,6
0,001
Kiểu bắt thuốc
Viền mạnh 2 3,7 15 17,8
0,014
0,015
Viền kém/trung bình 46 85,2 66 78,6 0,332
Kém không đồng nhất 6 11,1 3 3,6 0,08
Dấu hiệu viền đôi Có 0 0 9 10,7
0,013
Không 54 100 75 89,3
Tiếp xúc bao gan Có 54 100 64 76,2
<0,001
Không 0 0 20 23,8
Khí Có 0 0 10 11,9
0,008
Không 54 100 74 88,1
Phân vách Có 51 94,4 72 85,7 0,108
Không 3 5,6 12 14,3
Tụ dịch dưới bao gan Có 12 22,2 6 7,1
0,01
Không 42 77,8 78 92,9
Tăng bắt thuốc bao gan Có 9 16,7 2 2,4
0,002
Không 45 83,3 82 97,6
Giãn đường mật trong
gan
Có 5 9,3 12 14,3 0,381
Không 49 90,7 72 85,7
Huyết khối tĩnh mạch cửa Có 2 3,7 1 1,2 0,323
Không 52 96,3 83 98,8
Phì đại hạch quanh
khoảng cửa
Có 31 57,4 20 23,8
<0,001
Không 23 42,6 64 76,2
* Phép kiểm Chi bình phương; ** Phép kiểm chính xác Fisher
Bảng 2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác của các đặc điểm CLVT trong chẩn đoán phân biệt do SLGL và do VK
khi phân tích đơn biến
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm Độ chính xác
Tổn thương đa ổ 57,4% 77,4% 62,0% 73,9% 69,6%
Giới hạn không rõ 57,4% 97,6% 93,9% 78,1%
81,9%
Dạng đường 40,7%
100%
100%
72,4% 76,8%
Tiếp xúc bao gan
23,8% 45,8%
100%
53,6%
Bắt thuốc dạng viền mạnh (-) 96,3% 17,9% 43,0% 88,2% 48,6%
Dấu hiệu viền đôi (-)
10,7% 41,9%
100%
45,7%
Khí (-)
11,9% 42,2%
100%
46,4%
Tụ dịch dưới bao gan 22,2% 92,9% 66,7% 65,0% 65,2%
Tăng bắt thuốc bao gan 16,7% 97,6% 81,8% 64,6% 65,9%
Phì đại hạch quanh khoảng cửa 57,4% 76,2% 60,8% 73,6% 68,8%