HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH
GHI CHÉP
MỤC TIÊU
Nêu được tầm quan trọng của hồ
sơ người bệnh.
2.Trình bày được những quy định
vềlập, ghi và bảo quản hồ sơ
người bệnh.
1. TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ
NGƯỜI BỆNH.
• - Hồ sơ người bệnh cho chúng ta biết chẩnđoán bệnh và
nguyên nhân gây bệnh.
• - Trong thời gian người bệnh nằm viện, hồ sơ người bệnh
còn là phương tiệnđể ghi chép diễn biến bệnh, quá trình
điều trị, chăm sóc người bệnh.
• - Hồ sơ người bệnh cung cấp các thông tin cho ngườiĐiều
dưỡng trong lập kếhoạch chăm sóc cho người bệnh.
• - Giúp cho công tác đào tạo huấn luyện và nghiên cứu khoa
học.
• - Thông qua hồ sơ người bệnh đánh giá được chấtlượng
điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và trình độ chuyên
môn của cán bộY tế.
• - Hồ sơ người bệnh là bằng chứng pháp lý, chứng từtài
chính trong điều trịvà chăm sóc người bệnh.
2. LẬP HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH.
•2.1. Các giấy tờchính thuộc hồ sơ người bệnh.
• - Tờbệnh án.
• - Các giấy tờthuộc lâm sàng.
• + Phiếu theo dõi dấu hiệu sống củangười bệnh hàng ngày.
• + Bảng kếhoạch chăm sóc.
• + Phiếu tiêm truyền dung dịch.
• + Phiếu thửphảnứng thuốc.
• + Biên bản hội chẩn, giấy duyệt mổ.
• + Giấy chuyển viện.
• + Biên bản nhận xét tửvong.
• + Phiếu xin máu.
• - Các giấy tờthuộc cận lâm sàng:
• + Giấy xét nghiệm các loại.
• + Giấy X quang.
• + Giấy siêu âm, điện tim…
2.2. QUI ĐỊNH VỀSẮP XẾP VÀ
DÁN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH.
•Điềudưỡng hành chính khoa có trách nhiệm sắp xếp, hoàn
chỉnh hồ sơ người bệnh theo trình tự.
• - Các giấy tờhành chính.
• - Các tài liệu của tuyếndưới (nếu có).
• - Các kết quảxét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết
học, sinh hoá, vi sinh, chẩnđoán hình ảnh, giải phẫu bệnh...
theo trật tự trướcdưới, sau trên.
• - Phiếu theo dõi.
• - Phiếuchăm sóc.
• - Biên bản hội chẩn, sơ kếtđiều trị, giấy cam đoan...
(nếu có).
• - Các tờ điều trịcó đánh sốtrang dán theo thứtựthời
gian.
• - Các giấy tờtrên phảiđóng dấu giáp lai để quản lý hồ
sơ.
2.3. QUI ĐỊNH VỀLẬP VÀ GHI HỒ
SƠ NGƯỜI BỆNH.
• - Hồ sơ người bệnh cần phảiđược lập ngay sau khi có quyếtđịnh của
bác sỹcho người bệnh vào việnđiều trị.
• + Đối vớingười bệnh cấp cứu phảiđược làm hồ sơ, bệnh án hoàn
chỉnh trước 24 giờvà có đủ các xét nghiệm cần thiết.
• + Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn tất hồ sơ bệnh án
trước 36 giờ.
• - Chữviết trong hồ sơ phải rõ ràng, không tẩy xoá, dễ đọc, dễhiểu,
ngôn ngữchọn lọc và diễnđạtđầyđủ các thông tin cần thiết thu thập
được
• - Tiêu đề vềhành chính phải ghi chính xác, đầyđủ đúng qui định
(họtên người bệnh, tuổi, nghềnghiệp, địa chỉ....).
• - Chỉ được phép dùng các ký hiệu, chữviết tắt phổthông khi thật
cần thiết và đúng qui định: Họtên người bệnh viết chữin hoa có đánh
dấu, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp qui định.