C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Ngày……...tháng……....năm……....
GI Y XÁC NH N TÌNH TR NG HÔN NHÂNẤ Ậ Ạ
C QUAN Đ I DI N VI T NAMƠ Ạ Ệ Ệ
Căn c Ngh đ nh s 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 c a Chính ph v đăng ký vàứ ị ị ố ủ ủ ề
qu n lý h t ch;ả ộ ị
Xét đ ngh c a ông/bà:ề ị ủ ...............................................................................................................................................,
XÁC NH N:Ậ
Ông/bà:
H và tên:ọ...............................................................................................................Gi i tính:ớ.........................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
S h chi u/gi y t h p l thay th :ố ộ ế ấ ờ ợ ệ ế .........................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú hi n nay: ơ ườ ạ ệ .................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Trong th i gian c trú t iờ ư ạ ...............................................................................................................................................
............................................t ngàyừ...........tháng...........năm................, đ n ngàyế...........tháng...........năm................
Tình tr ng hôn nhân:ạ.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Gi y này đ c c p đ :ấ ượ ấ ể ....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
và có giá tr s d ng trong th i h n 6 tháng, k t ngày c p.ị ử ụ ờ ạ ể ừ ấ
M u BTP-NG/HT-2007-ẫ
XNHN.2
C QUAN Đ I DI NƠ Ạ Ệ
VI T NAMỆ
T iạ..................................
2007 (QĐ s : 04/2007/QĐ-BTP) Mã s : TPE-07-18ố ố
Cán b lãnh sộ ự
...........................................
Vào S c p Gi y xác nh n tình tr ng hôn nhânổ ấ ấ ậ ạ
S :........................Quy n s :.......................ố ể ố TH TR NG C QUAN Đ I DI NỦ ƯỞ Ơ Ạ Ệ
VI T NAMỆ
...........................................