C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c L p - T Do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
M u s : ẫ ố
Đ N Đ NGH XÁC NH N TÌNH TR NG HÔN NHÂNƠ Ề Ị Ậ Ạ
Kính g i :ử y ban nhân dân ph ng (xã, th tr n).............................Ủ ườ ị ấ
Tôi là (H và tên ng i làm đ n): ...........................................Gi i tính……………..ọ ườ ơ ớ
Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................
N i sinh........................................................................................................................ơ
Dân t c:…………………................ Qu c t ch: ..........................................................ộ ố ị
S CMND..........................................c p ngày:……................. n i c p: ...................ố ấ ơ ấ
N i th ng trú/T m trú ơ ườ ạ (1):..........................................................................................
......................................................................................................................................
Đ ngh xác nh n tình tr ng hôn nhân ề ị ậ ạ (2):...................................................................
......................................................................................................................................
trong th i gian c trú t i đ a ph ng:..........................................................................ờ ư ạ ị ươ
M c đích đ ngh c p gi y xác nh n tình tr ng hônụ ề ị ấ ấ ậ ạ
nhân:...........................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tôi cam đoan nh ng l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr cữ ờ ự ậ ị ệ ướ
pháp lu t.ậ
XÁC NH N C A UBND Ậ Ủ
PH NG (XÃ, TH TR N).............ƯỜ Ị Ấ
v tình tr ng hôn nhân c a ng i làm đ nề ạ ủ ườ ơ
.....…, ngày……tháng…….năm…
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Chú thích:
(1) Ghi đúng theo n i đăng ký h kh u th ng trú, trong tr ng h p không có n i th ng trú,ơ ộ ẩ ườ ườ ợ ơ ườ
thì ghi n i t m trú và ghi rõ “T m trú”.ơ ạ ạ
(2) Ghi rõ ch a đăng ký k t hôn v i ai ho c đã đăng ký k t hôn, nh ng đã ly hôn ho c ng iư ế ớ ặ ế ư ặ ườ
kia đã ch t.ế
20