C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI C P GI Y XÁC NH N TÌNH TR NG HÔN NHÂNỜ Ấ Ấ Ậ Ạ
Kính g i:ử.........................................................................................................
H và tên ng i khai :ọ ườ .........................................................................................................................................
Dân t c:ộ...................................................................................Qu c t ch:ố ị .................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ ạ ..........................................................................................................................................
Quan h v i ng i đc c p Gi y xác nh n tình tr ng hôn nhân:ệ ớ ườ ượ ấ ấ ậ ạ .........................................................
Đ ngh c p Gi y xác nh n tình tr ng hôn nhân cho ng i có tên d i đây:ề ị ấ ấ ậ ạ ườ ướ
H và tên:ọ..........................................................................................Gi i tính:ớ......................................
Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................................................................
N i sinh:ơ........................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ...................................................................................Qu c t ch:ố ị .................................................................
S Gi y CMND/H chi u/Gi y t h p l thay th :ố ấ ộ ế ấ ờ ợ ệ ế ....................................................................................
N i th ng trú/t m trú (1):ơ ườ ạ .....................................................................................................................................
Trong th i gian c trú t iờ ư ạ .........................................................................................................................................
.................................t ngàyừ..........tháng...........năm................., đn ngàyế..........tháng..........năm...................(2)
Tình tr ng hôn nhân (3)ạ..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
M c đích c a vi c yêu c u c p Gi y xác nh n tình tr ng hôn nhân (4):ụ ủ ệ ầ ấ ấ ậ ạ ..............................................
...........................................................................................................................................................................................
Tôi cam đoan nh ng n i dung khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu tữ ộ ự ậ ị ệ ướ ậ
v l i khai c a mình.ề ờ ủ
Làm t i:ạ...........................................,ngày ............ tháng............năm............
Ng i khaiườ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
...........................................
M u TP/HT-2010-XNHN.1 ẫ(TT s : 08.a/2010/TT-BTP) ố
Chú thích:
(1) Tr ng h p công dân Vi t Nam c trú trong n c thì ghi theo n i đăng ký th ng trú, trongườ ợ ệ ư ướ ơ ườ
tr ng h p không có n i đăng ký th ng trú thì ghi theo n i đăng ký t m trú.ườ ợ ơ ườ ơ ạ
Tr ng h p công dân Vi t Nam c trú n c ngoài thì ghi theo đa ch th ng trú ho c t m trú ườ ợ ệ ư ở ướ ị ỉ ườ ặ ạ ở
n c ngoài.ướ
(2) Ch khai trong tr ng h p công dân Vi t Nam đang c trú n c ngoài có yêu c u xác nh n tìnhỉ ườ ợ ệ ư ở ướ ầ ậ
tr ng hôn nhân trong th i gian c trú n c ngoài ho c trong th i gian c trú t i Vi t Nam tr c khi xu tạ ờ ư ở ướ ặ ờ ư ạ ệ ướ ấ
c nh.ả
(3) Đi v i công dân Vi t Nam c trú trong n c thì khi rõ tình tr ng hôn nhân hi n t i: đang cóố ớ ệ ư ở ướ ạ ệ ạ
v ho c có ch ng; ho c ch a đăng ký k t hôn l n nào; ho c đã đăng ký k t hôn, nh ng đã ly hôn hayợ ặ ồ ặ ư ế ầ ặ ế ư
ng i kia đã ch t.ườ ế
Đi v i công dân Vi t Nam c trú n c ngoài có yêu c u xác nh n tình tr ng hôn nhân trong th iố ớ ệ ư ở ướ ầ ậ ạ ờ
gian c trú t i Vi t Nam tr c khi xu t c nh, thì khai v tình tr ng hôn nhân c a mình trong th i gianư ạ ệ ướ ấ ả ề ạ ủ ờ
đã c trú t i n i đó (Vư ạ ơ í d : trong th i gian c trú t i............................................, t ngày...... tháng .....ụ ờ ư ạ ừ
năm.......... đn ngày........ tháng ........năm .......... ch a đăng ký k t hôn v i ai).ế ư ế ớ
Đi v iố ớ công dân Vi t Nam đang c trú n c ngoài, có yêu c u xác nh n tình tr ng hôn nhânệ ư ở ướ ầ ậ ạ
trong th i gian c trú n c ngoài, thì khai v tình tr ng hôn nhân c a mình trong th i gian c trú t iờ ư ở ướ ề ạ ủ ờ ư ạ
n c đó ướ (Ví d : trong th i gian c trú t i CHLB Đc, trong th i gian t m trú t i... CHLB Đc t ngày... đnụ ờ ư ạ ứ ờ ạ ạ ứ ừ ế
ngày... không đăng ký k t hôn v i ai t i Đi s quán Vi t Nam t i CHLB Đc); ế ớ ạ ạ ứ ệ ạ ứ
(4) Ghi rõ m c đích s d ng Gi y xác nh n tình hôn nhân. Tr ng h p s d ng Gi y xác nh n tìnhụ ử ụ ấ ậ ườ ợ ử ụ ấ ậ
tr ng hôn nhân đ k t hôn, thì ph i ghi rõ k t hôn v i ai? đâu? (h tên, qu c t ch).ạ ể ế ả ế ớ ở ọ ố ị