C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
*****
Đ N XIN C P GI Y CH NG NH N Đ ĐI U KI N K TƠ Ấ Ấ Ứ Ậ Ủ Ề Ệ Ế
HÔN
(dùng cho công dân Vi t Nam k t hôn v i ng i n c ngòai)ệ ế ớ ườ ướ
---------------
Kính g i:................n c CHXHCN Vi t Nam t i...................ử ướ ệ ạ
Tôi là (vi t ch in): .........................Nam hay n .............ế ữ ữ
Ngày sinh: ...............................................................
N i sinh: ....................................................................................ơ
Dân t c..................................................Qu c t ch Vi t nam ........ộ ố ị ệ
Ngh nghi p:................................................................................ề ệ
Đ a ch hi n nay: .......................................................................ị ỉ ệ
H chi u s :.......................; ngày c p...............; ngày h t h n. ...........ộ ế ố ấ ế ạ
n i c p h chi u.................... c quan c p h chi u:......................ơ ấ ộ ế ơ ấ ộ ế
C quan c đi n c ngòai: ...........................ơ ử ướ
Tình tr ng hôn nhân hi n t i: (ch a k t hôn, đã ly hôn, v (ch ng)ạ ệ ạ ư ế ợ ồ
ch t)ế
Tình tr ng s c kh e.............................................................................ạ ứ ỏ
Sau khi nghiên c u pháp lu t v hôn nhân và gia đình, tôi nh n th yứ ậ ề ậ ấ
mình có đ đi u ki n đ k t hôn ủ ề ệ ể ế
v i .............................sinh ngày ............/............../..............t i.......ớ ạ
..............................Qu c t ch...............................ố ị
S h chi u...............................N i th ng trú: ố ộ ế ơ ườ
V y, đ ngh .................n c CHXHCN Vi t Nam t iậ ề ị ướ ệ ạ
..................c pấ
Gi y ch ng nh n đ đi u ki n k t hôn cho tôi.ấ ứ ậ ủ ề ệ ế
Tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng đi u khai trên./.ị ệ ướ ậ ề ữ ề
Làm
t i..........ngày......tháng ...năm ạ
Ng i khaiườ
(ký và ghi rõ h tên)ọ
1
