intTypePromotion=1
ADSENSE

Hiệu quả và an toàn của pembrolizumab trong điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn xa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

21
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Pembrolizumab đã được áp dụng điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn xa tại Việt Nam từ năm 2018. Hiệu quả và an toàn của các phác đồ có pembrolizumab trong thực tế lâm sàng tại BV Ung Bướu ra sao là câu hỏi cần được trả lời sớm để có chiến lược áp dụng hợp lý hơn trong tương lai.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả và an toàn của pembrolizumab trong điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn xa

  1. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PEMBROLIZUMAB TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1 UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN TIẾN XA VÀ DI CĂN XA NGUYỄN TUẤN KHÔI1, TRẦN NHƯ HƯNG VIỆT2, NGUYỄN TUẤN ANH2, LÊ THỊ NHIỀU1, TRẦN THỊ NGỌC MAI1, LÊ TRUNG1, PHAN ĐỖ PHƯƠNG THẢO1, NGUYỄN THÀNH ĐƯỢC1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Pembrolizumab đã được áp dụng điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn xa tại Việt Nam từ năm 2018. Hiệu quả và an toàn của các phác đồ có pembrolizumab trong thực tế lâm sàng tại BV Ung Bướu ra sao là câu hỏi cần được trả lời sớm để có chiến lược áp dụng hợp lý hơn trong tương lai. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và an toàn của phác đồ có pembrolizumab. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn hoặc tiến xa điều trị bước 1 với pembrolizumab BV Ung Bướu TP HCM từ 2018 đến nay. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca. Kết quả: Hồi cứu 12 ca, trong đó: pembrolizumab đơn trị, pembrolizumab kết hợp hóa trị, kết quả: đáp ứng: 9/12 ca. Tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch: viêm phổi: 2/12 ca; cường giáp: 1/12 ca; tiểu đường type 1 dẫn đến hôn mê: 1/12 ca nhưng phát hiện kịp thời và hồi phục. Kết luận: Hiệu quả của các phác đồ có pembrolizumab là cao và tác dụng phụ là nguy hiểm nhưng có thể kiểm soát được. ĐẶT VẤN ĐỀ từ 2015 qua hai trường hợp trong nghiên cứu KEYNOTE-042[4] nhưng chính thức áp dụng vào Năm 2016 pembrolizumab đã được FDA phê thực tế lâm sàng bắt đầu vào năm 2018 khi thuốc chuẩn để điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào được lưu hành chính thức tại Việt Nam. nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn xa có PD-L1 ≥50% [EGFR (-) và ALK (-)] dựa trên nghiên cứu Khi áp dụng pembrolizumab vào thực tế lâm KEYNOTE-024.[1] sàng để điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn xa chúng tôi tuân Năm 2018 pembrolizumab kết hợp với hóa trị theo đúng hướng dẫn thực hành điều trị như sau: được FDA phê chuẩn để điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn xa Bệnh nhân phải được xác định có EGFR (-) và [EGFR (-) và ALK (-)] bất chấp mức độ PD-L1 dựa ALK (-). Sau đó quyết định cách thức điều trị đơn trị trên nghiên cứu KEYNOTE-189 cho carcinoma hay phối hợp tùy thuộc vào mức độ PD-L1: không tế bào vảy[2] và KEYNOTE-407[3] cho PD-L1 ≥50%: Pembrolizumab đơn độc hoặc carcinoma tế bào vảy.[3] pembrolizumab kết hợp với hóa trị. Mặc dù bệnh viện Ung Bướu đã từng điều trị PD-L1 < 50% hoặc không biết: Pembrolizumab pembrolizumab cho ung thư phổi không tế bào nhỏ kết hợp với hóa trị. Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Tuấn Khôi Ngày nhận bài: 08/10/2020 Email: drnguyentuankhoi@gmail.com Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 1 Bác sĩ Khoa Nội phổi, phụ khoa - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 Bác sĩ Khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 172
  2. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 Đối với một thuốc rất mới nói chung, chúng tôi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU cần có đánh giá bước đầu để xem hiệu quả và độ an Đối tượng nghiên cứu toàn trên thực tế điều trị như thế nào để từ đó có những chiến lược kế tiếp phù hợp và định hướng Bệnh nhân phải thỏa các điều sau cho những nghiên cứu liên quan trong tương lai. Được chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU giai đoạn tiến xa không thể phẫu thuật, không thể xạ trị hoặc giai đoạn di căn. Đánh giá hiệu quả và độ an toàn và cách kiểm soát an toàn của các phác đồ có Pembrolizumab. Nếu là loại carcinoma không tế bào vảy thì bắt buộc phải xác định EGFR âm tính; tình trạng ALK không bắt buộc. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca. Thống kê bằng phương pháp chia tỉ lệ đơn giản. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm của bệnh nhân Tất cả bệnh nhân đều là nam giới, tuổi: 40 - 78. Xét nghiệm EGFR và ALK theo giải phẫu bệnh Có 7/12 bệnh nhân carcinoma tuyến, trong đó 6/7 được xác định tình trạng EGFR âm tính, 1 bệnh nhân không thể xét nghiệm EGFR. 4/7 bệnh nhân được xét nghiệm ALK âm tính; 2/7 không được xét nghiệm ALK. Có 1/12 bệnh nhân carcinoma không biệt hóa có ALK và EGFR âm tính. Xét nghiệm PD-L1 8/12 bệnh nhân được xét nghiệm PD-L1, 5/12 có PD-L1 >50%. BN Tuổi GPB Giai đoạn PDL-1 EGFR ALK 001 69 SCC IV(phổi) >50% Âm tính không XN 002 59 ACC IV (phổi) không XN Âm tính không XN 003 70 SCC IV (màng phổi) không XN Âm tính không XN 004 78 SCC IIIB không XN khôngXN không XN 005 50 ACC IV (xương) >50% Âm tính Âm tính 006 40 ACC IV(gan) 10% Âm tính không XN 007 51 ACC IIIc 70% khôngXN không XN 008 62 ACC IV (phổi) 5% Âm tính Âm tính 009 64 SCC IV (não) >60% Âm tính Âm tính 010 65 ACC IV (phần mềm) 60% Âm tính không XN 011 75 ACC IV (màng phổi, xương ) không XN Âm tính Âm tính 012 62 UCC tái phát Âm tính Âm tính Âm tính BN= bệnh nhân; GPB= giải phẫu bệnh; SCC= carcinoma tế bào vảy ACC= carcinoma tế bào tuyến; UCC= carcinoma không biệt hóa; XN= xét nghiệm Phác đồ điều trị 4/12 được điều trị bằng phác đồ pembrolizumab đơn trị. 8/12 bệnh nhân được điều trị với phác đồ pembrolizumab kết hợp hóa trị, trong đó kết hợp với phác đồ pemetrexed/carboplatin: 7/12, kết hợp với phác đồ paclitaxel/carboplatin là 1/12 bệnh nhân. 173
  3. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 Bệnh nhân 005 điều trị pembrolizumab đến chu kỳ 5 rồi tạm ngưng để chuyển sang phác đồ hóa trị pemetrexed/carboplatin x 2 chu kỳ rồi tiếp tục với điều trị pembrolizumab/ pemetrexed/ carboplatin. BN PDL-1 PHÁC ĐỒ DỰA TRÊN N/C 001 >50% Pembrolizumab K024 010 60% Pembrolizumab K024 009 >60% Pembrolizumab K024 005 >50% Pembrolizumab rồi pembro/HT K024/K189 007 70% Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed K189 002 Không thử Pembrolizumab /carboplatin/pemetrexed K189 004 Không thử Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed K189 006 10% Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed K189 008 5% Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed K189 011 Không thử Pembro/carboplatin/pemetrexed K189 012 Âm tính Pembro/carboplatin/pemetrexed K189 003 Không thử Pembro/carboplatin/paclitaxel K407 Số chu kỳ điều trị Đáp ứng điều trị Tỉ lệ đáp ứng: 9/12 bệnh nhân đáp ứng một phần, 2/12 bệnh nhân bệnh không đổi, 1/12 bệnh nhân bệnh tiến triển. Mức độ đáp ứng: Chúng tôi đánh giá đáp ứng kích thước bướu vào thời điểm đáp ứng tốt nhất và lập thành bảng biểu diễn như sau: 174
  4. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 Biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch Tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch Viêm phổi: 2/12 ca. Sau chu kỳ Độ Điều trị Gián đoạn Hồi phục Ca thứ 1 5 2 methylprenisolone 6 tuần 4 ngày Ca thứ 2 13 2 methylprenisolone 6 tuần 3 ngày Cường giáp: 1/12 ca xảy ra sau chu kỳ 3, không triệu chứng lâm sàng, điều trị với thyrozole và không gián đoạn điều trị. Cũng bệnh nhân này, sau chu kỳ 9 bệnh nhân đột ngột hôn mê, đường huyết tăng cao phải nhập cấp cứu và điều trị insulin. Bệnh nhân hồi phục sau 5 giờ hôn mê và đường huyết bình thường sau 3 ngày điều trị. Gián đoạn điều trị 2 tháng. BÀN LUẬN Vấn đề xét nghiệm PD-L1 Đặc điểm bệnh nhân Sau khi đã xác định tình trạng âm tính của EGFR và ALK, việc xác định PD-L1 là cần thiết để Vấn đề xét nghiệm EGFR và ALK trước khi quyết lựa chọn cách thức điều trị pembrolizumab. định điều trị với pembrolizumab PD-L1 ≥50%: Pembrolizumab đơn độc hoặc Điều kiện để điều trị với phác đồ có pembrolizumab kết hợp với hóa trị. pembrolizumab là phải xác định EGFR âm tính và ALK âm tính cho những bệnh nhân có giải phẫu PD-L1 < 50% hoặc không biết: Pembrolizumab bệnh là carcinoma không tế bào vảy. kết hợp với hóa trị. Lý do? Trong các nghiên cứu KEYNOTE-024[1] Nghiên cứu này có 8/12 ca được xét nghiệm và KEYNOTE-189[2] các bệnh nhân có EGFR (+) PD-L1; 5/12 ca có PD-L1 >50%. Trong 5 ca này có 4 hoặc ALK(+) đều bị loại trừ vì những nghiên cứu ca được điều trị đơn độc pembrolizumab, 1 ca được trước đó (KEYNOTE-010[4] và KEYNOTE-001) cho điều trị kết hợp với hóa trị. thấy pembrolizumab có hiệu quả thấp trong nhóm Mặc dù đối với những bệnh nhân có PD-L1 khi các thuốc EGFR TKI và ALK TKI lại có hiệu quả ≥50% có thể dùng pembrolizumab đơn trị điều trị rất tốt trên phân nhóm bệnh nhân này. (KEYNOTE-024) hoặc kết hợp với hóa trị Tuy nhiên trong nghiên cứu này có 1/8 bệnh (KEYNOTE-189 và KEYNOTE-407). Các dữ liệu từ nhân không được xác định tình trạng EGFR và 3/8 các nghiên cứu trên cho thấy PFS của các nghiên bệnh nhân không được xác định tình trạng ALK vì cứu kết hợp tốt hơn là trị. Tuy nhiên bất lợi của dùng không đủ bệnh phẩm để tiếp tục xét nghiệm. Nếu kết hợp là: không xét nghiệm EGFR trước khi điều trị Tác dụng phụ nhiều hơn làm giảm chất lượng pembrolizumab, xác xuất thất bại sẽ cao (khoảng cuộc sống 64% bệnh nhân Việt Nam có EGFR dương tính[5]). Do đó chúng tôi vẫn khuyến cáo bắt buộc phải xét Nếu bệnh tiến triển, bệnh nhân sẽ không có cơ hội nghiệm EGFR trước khi điều trị pembrolizumab. điều trị bước 2 bằng phác đồ hóa trị có platin như những trường hợp đơn trị pembrolizumab. Nghiên cứu cũng ghi nhận 4/8 bệnh nhân Chính vì vậy trong thực hành lâm sàng chúng không được xét nghiệm ALK. Lý do: vào thời điểm tôi thường đơn trị pembrolizumab cho những trường cách đây 1 năm, việc xét nghiệm ALK chưa có sẵn hợp PD-L1 ≥50% và chỉ điều trị kết hợp với hóa trị tại nhiều trung tâm. Tuy nhiên, tỉ lệ ALK dương tính khi bệnh nhân có triệu chứng nặng cần phải có đáp < 5% nên việc không xét nghiệm ALK trước điều trị ứng sớm. Trong nghiên cứu này có bệnh 007 có pembrolizumab ít đưa đến thất bại so với không xét PD-L1 ≥70% nhưng được điều trị kết hợp với 3 chu nghiệm EGFR. Tuy nhiên, hiện nay việc xét nghiệm kỳ đầu tiên tại Singapore nên chúng tôi không rõ tình ALK tại bệnh viện Ung Bướu là rất dễ dàng và giá trạng ban đầu nhưng theo hỏi bệnh cho thấy, lúc không quá cao cho nên chúng tôi vẫn khuyến cáo khởi đầu điều trị, bệnh nhân khó thở, bướu lại ở nên xét nghiệm cho tất cả bệnh nhân có giải phẫu trung tâm nên việc kết hợp điều trị là cần thiết để có bệnh carcinoma không tế bào vảy. đáp ứng tốt nhất. Số chu kỳ điều trị 175
  5. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 Nghiên cứu này có 1/12 bệnh nhân đạt 35 chu cao, tác dụng phụ viêm phổi, cường giáp,tiểu đường kỳ và kết thúc điều trị theo khuyến cáo và chuyển type-1 là có thể kiểm soát được tuy nhiên việc phát sang theo dõi. 10/12 ca vẫn đang tiếp tục điều trị. hiện kịp thời tác dụng phụ là khó khăn. Điều này cho thấy pembrolizumab đơn trị hay kết Do vậy, chúng tôi đề nghị các phác đồ có hợp đều dung nạp tốt cho bệnh nhân và hứa hẹn có pembrolizumab nên tiếp tục trong thực tế điều trị tại thời gian duy trì đáp ứng (DoR) lâu dài. bệnh viện Ung Bướu. Bệnh nhân cần được thông tin Biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch đầy đủ về các biến cố bất lợi có thể xảy ra để tái khám kịp thời. Các thuốc thuộc nhóm ức chế PD-1 hoặc ức chế PD-1 đều có thể làm cho hệ thống miễn dịch bị Trong tương lai, hiệu quả của phác đồ có hoạt hóa quá mức và gây nên phản ứng trên nhiều pembrolizumab trên ung thư phổi không tế bào nhỏ cơ quan giống như bệnh tự miễn. sẽ tiếp tục được nghiên cứu với các dữ liệu về PFS, OS. Viêm phổi Nghiên cứu này ghi nhận 2 trường hợp viêm TÀI LIỆU THAM KHẢO phổi với triệu chứng ho và khó thở. Thời điểm phát 1. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, Hui hiện là lúc bệnh nhân tái khám chuẩn bị cho chu kỳ R, Csőszi T, Fülöp A, et al. Pembrolizumab kế tiếp trong khitrước đó 3 - 4 ngày đã có triệu versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non- chứng này. Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2016 Triệu chứng ho và khó thở là cũng là triệu Oct 8 chứng của bệnh ung thư phổi nên dễ làm cho bác sĩ 2. Gandhi L, Rodriguez-Abreu D, Gadgeel S, et al. bỏ qua và không tìm cách xác định nguyên nhân Pembrolizumab plus chemotherapy in metastatic viêm phổi. Thời điểm bắt đầu viêm phổi là lúc bệnh non-small-cell lung cancer. N Engl J Med nhân không có tại bệnh viện. Do vậy việc chẩn đoán 2018;378:2078 - 2092 viêm phổi là khó khan, dễ bỏ qua và chẩn đoán trễ. Do đó việc thông tin trước cho bệnh nhân những tác 3. Paz-Ares L. Luft A, Vincente D, et al. dụng phụ có thể xảy ra là hết sức cần thiết. Pembrolizumab plus chemotherapy for squamous non-small-cell lung cancer. N Engl J Chẩn đoán xác định viêm phổi do Med 2018; 379: 2040 - 2051 pembrolizumab dựa trên CT ngực 2/12 ca. 4. Spigel D, de Marinis F, Giaccone G et al. Điều trị với methylprednisone uống, noại trú và IMpower110: Interim overall survival (OS) hồi phục nhanh sau 3 - 4 ngày. Cho thấy việc xử trí analysis of a phase III study of atezolizumab viêm phổi là hiệu quả và dễ dàng. (atezo) vs platinum-based chemotherapy Tiểu đường type-1 (chemo) as first-line (1L) treatment (tx) in PD-L1- selected NSCLC Ann Oncol 2019; 30(Suppl 5): Nghiên cứu này ghi nhận 1/12 ca bị tiểu đường v851 - v934 type-1 với triệu chứng hôn mê với glucose/máu là 43mmol/L. Tuy nhiên bệnh nhân đã được phát hiện 5. Yuankai Shi, et al. A prospective, molecular kịp thời và nhanh hồi phục với điều trị bằng insulin. epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer of adenocarcinoma histology (PIONEER). J Thorac Oncol. 2014 Feb;9(2):154 - 62. KẾT LUẬN Qua khảo sát 12 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị với phác đồ có pembrolizumab chúng tôi nhận thấy tỉ lệ đáp ứng 176
  6. Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1 ABSTRACT Efficacy and safety of pembrolizumab in first line treatment of advanced and metastatic non small cell lung cancer Background: Pembrolizumab has been applied as first line therapy of advanced and distant metastatic non-small cell lung cancer in Vietnam since 2018. The early evaluation of pembrolizumab-containing regimens in clinical practice at our hospital is necessary. Objectives: Assessment of efficacy and safety of pembrolizumab. Methods: case series study. Twenty cases of advanced or distant metastatic non-small cell lung cancer treated with pembrolizumab containing regimens as first line. Results: ORR: 9/12 cases. AE: Pneumonitis 2/12 cases, hyperthyroidism 1/12 cases, type 1 dibabetes 1/12 cases. Conclusion: Pembrolizumab containing regimens have high response rate but adverse events must be careful. 177
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2