Hội chứng đau thắt lưng
(Kỳ 2)
2.2. Khám thực thể:
Khám bệnh nhân đau thắt lưng cần khám toàn diện:
- Khám toàn thân chú ý tư thế, dáng đi của bệnh nhân.
- Khám bụng, khám hố chậu và trực tràng giúp tìm nguồn gốc đau thắt lưng
từ nơi khác không phải do cột sống như: do phình bóc tách động mạch chủ, viêm
bàng quang, bệnh ở các cơ quan trong hố chậu và bệnh ác tính.
- Khám cột sống: tìm điểm đau cột sống và cạnh sống, trương lực cơ thắt
lưng, co cứng cơ, biến dạng cột sống (mất đường cong sinh lý, gù, vẹo hoặc ưỡn
quá mức), phạm vi cử động cột sống ở các tư thế: cúi, ngửa, nghiêng. Khám dấu
hiệu Lasegue khi nghi ngờ có tổn thương dây thần kinh hông to. Đau cột sống khi
gõ các mỏm gai sau có thể do viêm xương, tủy xương hoặc do di căn ung thư đến
đốt sống.
Khám cột sống cần phải thăm khám tỉ mỉ khớp háng: khám dấu hiệu đấm
gót, dấu hiệu Patrick, phạm vi cử động khớp háng vì viêm khớp háng, gãy cổ
xương đùi có thể biểu hiện bằng đau thắt lưng.
- Khám thần kinh một cách tỷ mỷ vì trong giai đoạn sớm của bệnh các dấu
hiệu tổn thương thường kín đáo.
Khám phản xạ gân xương, khám sức cơ của các nhóm cơ, khám cảm giác
để định khu các rễ thần kinh bị tổn thương.
Khám cảm giác vùng xương cùng, vùng quanh hậu môn và trương lực cơ
thắt hậu môn để phát hiện hội chứng đuôi ngựa. Mức độ tổn thương thần kinh có
thể dự đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, nhưng các kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh như: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp tủy cản quang và phẫu
thuật có thể phát hiện các rễ thần kinh bị chèn ép ở các mức độ khác nhau chính
xác hơn so với dự đoán lâm sàng.
3. Chẩn đoán hình ảnh.
3.1. Chụp X quang quy ước cột sống-thắt lưng:
Chụp X quang chuẩn tư thế thẳng, nghiêng, chếch cột sống thắt lưng và
khớp cùng chậu có giá trị chẩn đoán trong hội chứng đau thắt lưng.
Chụp X quang thẳng vùng xương chậu với bóng chiếu trực tiếp 30-400 phía
trên đường ngang có thể giúp đánh giá khớp cùng chậu. Chụp chếch có giá trị
trong việc đánh giá mặt khớp cùng chậu. Chụp cắt lớp hoặc chụp cắt lớp vi tính có
thể áp dụng cho những vùng nghi ngờ hoặc bị che khuất bởi cấu trúc khác. Giảm
mật độ xương hay thoái hoá khớp là dấu hiệu X quang thường gặp ở người lớn
tuổi. Những biến đổi cấu trúc của cột sống đĩa đệm có thể gây đau thắt lưng,
nhưng những hình ảnh biến đổi trên phim X quang không phải là bằng chứng giải
thích nguyên nhân gây đau thắt lưng do vậy cần phải phối hợp triệu chứng lâm
sàng và hình ảnh X quang để chẩn đoán nguyên nhân đau thắt lưng.
Đĩa liên đốt sống không cản quang, do đó thoái hoá đĩa đệm chỉ có thể đánh
giá trên phim X quang qui ước bằng hình ảnh hẹp khe giữa các thân đốt hoặc biến
đổi thoái hoá, hình ảnh này không cho phép chẩn đoán rách hoặc lồi đĩa đệm.
3.2. Chụp tủy cản quang:
Có giá trị trong chẩn đoán lồi, thoát vị, rách đĩa đệm. Chụp tủy cản quang
thường có khả năng xác định u trong ống sống hoặc viêm màng nhện tủy.
3.3. Chụp đồng vị phóng xạ:
Kỹ thuật chụp đồng vị phóng xạ dùng technetium 99 có độ nhậy cao nhưng
không đặc hiệu có giá trị chẩn đoán sớm tình trạng viêm, khối u và rối loạn
chuyển hoá xương trước khi các dấu hiệu X quang qui ước có thể phát hiện được.
Trong một số bệnh lý như đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học, chấn thương và
thậm trí trong đa u tủy hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ có thể bình thường.
3.4. Chụp cắt lớp vi tính: là kỹ thuật thăm dò không chảy máu có giá trị bổ
xung cho chụp tủy cản quang trong việc xác định thể tích và hình dạng của ống
sống và tình trạng thoát vị đĩa đệm. Chụp cắt lớp vi tính có thể phân biệt tổn
thương do khối u ở cột sống, khung chậu hoặc vùng sau phúc mạc.
3.5. Chụp cộng hưởng từ: là kỹ thuật không sử dụng tia bức xạ ion hoá, có
độ phân giải cao, là kỹ thuật thăm dò không chảy máu, rất có giá trị trong chẩn
đoán thoát vị đĩa đệm, các khối u trong tủy, viêm màng nhện và sự thâm nhiễm,
phá hủy của đốt sống chèn ép các rễ thần kinh, sự biến đổi của các dây chằng.
3.6. Siêu âm hố chậu và ổ bụng: cũng có thể giúp tìm nguyên nhân đau đối
chiếu ra vùng thắt lưng.
4. Các xét nghiệm.
Một số xét nghiệm có giá trị giúp chẩn đoán nguyên nhân đau thắt lưng:
phosphatase kiềm tăng trong một số bệnh xương (bệnh Paget, nhuyễn xương, đa u
tủy, u xương, bệnh rối loạn chuyển hoá xương. Nhưng phosphatase kiềm trong
giới hạn bình thường ở bệnh nhân loãng xương sau mạn kinh và loãng xương ở
người già.
Phosphatase axit và kháng nguyên đặc hiệu kháng tuyến tiền liệt (Prostate
specific-antigen: PSA) tăng trong bệnh ung thư tuyến tiền liệt di căn và cột sống.
Tốc độ máu lắng tăng tuy không đặc hiệu, nhưng xét nghiệm này giúp phân biệt
đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học với đau thắt lưng do viêm và u xương.
Bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái gợi ý trạng thái nhiễm
khuẩn, nhiễm khuẩn huyết hoặc áp xe cơ đái chậu có biểu hiện lâm sàng đau thắt
lưng.
Xét nghiệm phân và nước tiểu cần được làm để phát hiện các bệnh: viêm
đại tràng, viêm đường tiết niệu, sinh dục, bệnh thận. Các bệnh này có liên quan
đến bệnh cột sống thể huyết thanh âm tính có biểu hiện đau thắt lưng.
Xét nghiệm HLAB27 dương tính với tỷ lệ cao trong các bệnh cột sống thể
huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp
phản ứng...). HLA B27 có giá trị gợi ý chẩn đoán nhưng không đặc hiệu vì có
nhiều người bình thường cũng có HLA B27 dương tính nhưng với tỷ lệ thấp hơn,
do đó cần phải phối hợp lâm sàng, X quang và các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh
một cách chính xác.