Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1
NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP HCRN CÒN 5CM HỒI TRÀNG
ĐƯỢC NUÔI THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Nguyễn Thị Thu Hậu*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo 1 trường hợp HCRN còn 5cm hồi tràng, còn van HMT và đại tràng sau mổ xoắn ruột,
được nuôi thành công tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh.
Kết quả: Bệnh nhân 23 tháng tuổi, mổ xoắn ruột do xoay ruột bất toàn, còn 5cm hồi tràng, còn van HMT,
còn đaị tràng. Bệnh nhân có đầy đủ các biểu hiện của HCRN: Kém hấp thu, chậm vận động đường tiêu hóa, tăng
tiết ở dạ dày ruột, tiêu phân lỏng kéo dài, phụ thuộc nuôi ăn tĩnh mạch. Bị một số biến chứng: Nhiễm trùng
huyết, viêm khớp nhiễm trùng, quá phát vi khuẩn ruột, chậm phát triển thể chất, nhưng không bị tổn thương gan
và hạ Na. Được áp dụng những kỹ thuật chăm sóc đặc biệt cho HCRN: Nuôi tĩnh mạch tích cực, nhỏ giọt qua
sonde, lựa chọn thức ăn phù hợp, bổ sung chất xơ tan, MCT, vitamin, vi lượng, dung dịch uống chứa đủ hàm
lượng Na… Điều trị phòng ngừa biến chứng và hỗ trợ đường ruột: Giảm tiết acid, cholestyramin, loperamide,
kháng sinh phòng ngừa quá phát vi khuẩn ruột, probiotic, dung dịch Na, cho ăn đường miệng sớm và tích cực.
Bệnh nhân cai được nuôi tĩnh mạch sau 16 tháng. Ruột có biểu hiện dài ra và tăng sinh niêm mạc sau gần 3 năm.
Đại tràng cũng có biến đổi về hình thái trên quan sát đại thể.
Kết luận: Bệnh nhân chỉ còn 5cm hồi tràng và van HMT, nếu được chăm sóc tốt vẫn có thể cai được nuôi
tĩnh mạch.Nên có phác đồ thống nhất trong chăm sóc và điều trị HCRN. Cần chú trọng đặt đường truyền trung
ương sớm, cho ăn đường tiêu hóa sớm, tích cực, hợp lý và các kỹ thuật chăm sóc vô trùng để tránh biến chứng.
Cần nghiên cứu thêm về khả năng thích ứng của ruột non và đại tràng ở bệnh nhân HCRN.
Từ khóa: Hội chứng ruột ngắn.
ABSTRACT
SHORT BOWEL SYNDROME WITH ONLY 5 CM OF ILEUM WAS SUCCESSFULLY TREATED AT
CHILDREN’S HOSPITAL 2: CASE REPORT
Nguyen Thi Thu Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 78 - 85
Objectives: Report 1 case of short bowel syndrome with only 5 cm of ileum remaining but intact ileocecal
valve, intact colon after volvulus operation at 23 months of age who was successfully treated at Children’s hospital 2.
Methods: Case report.
Results: Patient had enough manifestations of SBS: Malabsorption, delayed GI movement, GI
hypersecretion, prolong loose stool, parenteral nutrition dependence. She was involved with some complications
such as sepsis, infectious arthritis, bacterial overgrowth, failure to thrive, but not involved with hepatic damage
and hyponatremia. Management was special: Arenteral nutrition, continuous enteral nutrition, suitable food
providing, supplementation of soluble fiber, MCT, polyvitamins, trace elements, sodium contain solution...
Intevention were targeted at complications prevention and GI support: Anti-acidsecretion, cholestyramin,
loperamid, antibiotic therapy to prevent bacterial overgrowth, probiotic, sodium contain solution, early and
initiative oral feeding introduction. Patient have weaned of PN after 16 months. 3 years later, small intestine
* Bệnh viện Nhi đồng 2
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thu Hậu, ĐT: 0913724799, Email:
thuhaunt@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010
2
seemed to be longer, with thickener mucosa. General observe have suggested the colon structure modification.
Conclusions: Patient had only 5 cm of ileum remaining, but intact IC valve still have chance to wean PN.It
should be applied unique protocol for SBS management. It is necessary to establish central catheter, early,
initiative and appropriate oral feeding introduction and sterilized techniques to prevent complications. We need
some more studies in adapte capacity of small intestine as well as colon in SBS.
Key words: Short bowel syndrome.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ruột ngắn (HCRN) đặc trưng
bởi tình trạng kém hấp thu các chất dinh
dưỡng xảy ra sau khi cắt phần lớn ruột non do
các sang thương bẩm sinh hay mắc phải
(1,2,3,8)
.
So với 30 năm trước, sự phát triển của nuôi ăn
tĩnh mạch và đường tiêu hoá trên thế giới giúp
cải thiện tiên lượng bệnh rất nhiều
(3,6,7,10)
. Các
kỹ thuật nuôi ăn giúp bệnh nhi bị HCRN có
thể phát triển bình thường trong quãng thời
gian dài chờ đợi sự thích ứng của phần ruột
non còn lại. Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗ
trợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa
để cải thiện chức năng của đoạn ruột đó. Tuy
nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân
HCRN rất phức tạp và tốn kém
(2,5,7)
. Mỗi
trường hợp HCRN được nuôi dưỡng thành
công để bệnh nhân có thể cai được nuôi tĩnh
mạch, tự hấp thu các chất qua đường tiêu hóa
đều đòi hỏi rất nhiều công sức của các bác sĩ
và đều là một thử thách lớn trong lâm sàng.
Năm 1979, tác giả Wilmore lần đầu tiên
báo cáo tiên lượng của HCRN ở trẻ em, những
trường hợp không còn van hồi manh tràng
hoặc chiều dài ruột non còn < 40cm đều tử
vong. Các nghiên cứu về sau cũng cho thấy,
những bệnh nhân có chiều dài ruột non còn lại
< 15 cm sẽ rất ít có khả năng thích ứng, khó cai
được nuôi tĩnh mạch
(3,5,7)
. Ngoài ra, HCRN xảy
ra ngoài giai đoạn sơ sinh cũng có tiên lượng
không tốt bằng ở trẻ sơ sinh do khả năng dài
ra của ruột hạn chế
(9,10)
.
Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường
hợp HCRN ở trẻ 23 tháng tuổi, chỉ còn 5cm hồi
tràng sau phẫu thuật cắt bỏ ruột non, được chăm
sóc và nuôi dưỡng tích cực tại BV Nhi đồng 2
trong một thời gian dài, cuối cùng đã có thể cai
được nuôi tĩnh mạch và xuất viện về nhà.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Báo cáo ca bệnh. Theo dõi tiến cứu.
Số hồ sơ: 37832/2007, 6270/2008, 14104/2008,
73811/2009, 27180/2009, 4315/2010, 6352/2010,
17228/2010, 22785/2010
BỆNH ÁN
Bệnh nhân: Nguyễn Huỳnh Ngọc Bích, nữ,
sinh ngày 10/09/2005
Địa chỉ: 23B đường 13, khu phố 4, Bình
Chiểu, Thủ đức, TPHCM.
Ngày nhập viện: 11h50 ngày 9/8/2007 (23
tháng tuổi). Con 1/1, sinh thường, đủ tháng, Ps=
2,3 kg.
Lý do nhập viện: BV tuyến dưới chuyển, Δ:
t/d bụng ngoại khoa.
Bệnh sử
Tối ngày trước, đột ngột đau bụng, ói > 10
lần, ra dịch trong sau đó dịch vàng. Nằm theo
dõi tại BV quận khoảng 15 tiếng, nghi ngờ bụng
ngoại khoa chuyển BV Nhi Đồng 2.
Tình trạng lúc nhập viện: Đừ, môi tái và khô.
Mạch 205 l/p. HA 8/6 cmHg. CN 9,8kg.
Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng
thành bụng (+).
Diễn tiến và điều trị
- Mổ cấp cứu sau khi hồi sức: Mổ lúc 15h30
ngày 9/8/2007 (lần 1)
Tường trình phẫu thuật
Toàn bộ ruột tím đen và rất thối. Lấy khối
ruột đen ra thấy xoắn toàn bộ chân ruột non làm
hoại tử toàn bộ hồi tràng, chỉ còn khoảng 3cm
hồi tràng và van HMT. Toàn bộ hỗng tràng cũng
tím bầm đến sát góc Treitz. Xét thấy không thể
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3
cắt bỏ toàn bộ ruột non nên cố tình để lại 60 cm
hỗng tràng dù còn tím bầm. Đem 2 đầu ra làm
HMT. Có thể mổ lại ngày 13/8 xem có nối ruột
được không.
Chẩn đoán
Ruột hoại tử xuất huyết sau xoắn ruột.
HCRN sau mổ cắt RN do xoắn ruột.
- Ngày 13/8, t/d tại HS, thấy đầu HMT còn
hồng
t/d thêm.
- 15/8: thở nhanh, ODL bụng ra dịch dạng
mô hoại tử, đầu HMT đen, nghi hoại tử ruột
còn lại.
- 17/8: sốt, đừ, sonde DD ra dịch nâu, HMT
có dấu hiệu hoại tử
mổ cấp cứu (lần 2).
Tường trình phẫu thuật
Ổ bụng có nhiều dịch mủ và giả mạc, đoạn
RN còn lại từ góc Treitz đến HMT hoại tử, mủn
nát toàn bộ. Bóc tách giải phóng tá tràng ra khỏi
phúc mạc sau, cắt bỏ toàn bộ RN hoại tử. Nối tá
tràng D4 với đoạn cuối hồi tràng (còn lại khoảng
5cm). Chẩn đoán: HC ruột cực ngắn.
-T/d tại HS 11 ngày: N11: Tình trạng ổn.
Nuôi TM + Preges 100 mlx6 (50ml/h)
chuyển
tiêu hóa chăm sóc tại phòng Nuôi ăn hỗ trợ.
Ngày 13/10/2007: Ói nhiều, sonde dd: Dịch
xanh rêu.
TOGD: Tá tràng dãn to, góc Treitz nằm
giữa cột sống. T/d màng chắn tá tràng + Tắc
ruột do dính.
Phẫu thuật: (Lần 3) gỡ dính, chỉnh hình
miệng nối, cắt ruột thừa.
Tường trình phẫu thuật
Ruột già dính rất nhiều. Sau khi gỡ dính
thám sát thấy có 1 khối ở chân mạc treo nơi
miệng nối cũ do chỉ phản ứng, lấy ra khoảng 10
mối chỉ silk, có 1 số dây dính nơi miệng nối cũ
gây tắc tá tràng làm dãn đoạn trên tá tràng (từ
D3 môn vị). Chỉnh hình miệng nối: Xẻ dọc khâu
ngang. Cắt ruột thừa. Ruột non còn khoảng 5cm.
Ngày 22/10: Chuyển về tiêu hóa, CN 9,3 kg,
cao 82 cm, phân lỏng vàng.
Tóm tắt quá trình diễn tiến và chăm sóc HCRN
Thi ñim Tháng tui
Th cht
Khoa ñiu tr
Tình trng X trí
17/8/2007
(11 ngày)
23
th
Hi sc Hu phu HCRN: RN còn l
i 5
cm
N3: phân l
ng rêu, sonde DD:
300 ml dch rêu.
N5: tiêu lng rêu, sonde DD ↓
dch rêu
- Nuôi TM vi L,P,G, Na, K, Ca,
Tracutil,Zantac.
- Truyn Alb, KS.
-N5: bt ñu nuôi ñưng ming:
Pregestimil 60ml/h, 60ml x 8.
28/8/2007 23,5 th
9,5kg/82 cm
-2SD<CN/T <-1SD
CC=-1SD
-2SD <CN /CC< -1SD
Hi sc Hu phu N11: n
Tiu lng >10 ln/ng
Ion ñ: Na 135, K 4,2, Ca ++
2,4, SGOT/SGPT= 29/26, ure
0,23 g/l, creatinin 4,3 mg/l
Đm 70g/l, Alb 46 g/l,
cholesterol TP 1,05 g/l,
Triglyceride 1,08g/l.
Chuyn tiêu hóa
Nuôi TM + Preges 100 mlx6 (50ml/h)
28/8/2007-
13/10/2007: (1,5
tháng)
23,5th
Cn t 9,5kg 9,8 kg,
Tiêu hóa - tiêu phân lng nhiu ln/ngày
- các XN sinh hóa n
Có1 ñt NTH, cy máu (–)
-Nuôi TM: L, G, P, Na, K, Ca, Tracutil,
vit E chích, vit K, Ranitidine.
L: 2,5g/kg/ng, P: 2,6 g/kg/ng, G: 20
g/kg/ng, (E truyn= 97 kcal/kg/ng, V=
145 ml/kg/ng)
- Đưng ming: polyvitamin, vi lư
ng,
cholestyramin, ORS
Pregestimil gavage liên tc 10ml/h, t
2/9: cháo tht, ăn chm.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010
4
Thi ñim Tháng tui
Th cht
Khoa ñiu tr
Tình trng X trí
13/10/2007
Đn
22/10/2007
26th
9,8 kg
Tiêu hóa
Ngoi t
ng
hp
ói nhiu, sonde dd: dch xanh
rêu
TOGD: tá tràng dãn to, góc
Treitz nm gia ct sng. T/d
màng chn tá tràng + Tc ru
t
do dính.
Phu thut: (ln 3) g dính Ch
nh hình
ming ni: x d!c khâu ngang.Ct ru
t
tha. Rut non còn kho"ng 5 cm.
22/10/2007
Đn
7/1/2008
(2,5 tháng)
26,5th
9,3kg
82 cm
Tiêu hóa phân lng vàng, vài ln/ ngày
1 ñt NTH catheter do
Staphylococcus coagulase (-)
(NTH ln 2)
Rt khó ly vein ngoi biên ñ
nuôi ăn tĩnh mch.
-Tip tc nuôi TM và nuôi ñưng tiêu
hóa.
- Tăng dn nuôi ñưng mi
ng: preges
40 ml x16, cháo tht.
- Bt ñu s$ dng KS phòng nga
quá phát vi khu%n rut.(Ciprofloxacin/
Amoxicillin/ Bactrim)
7/1/2008
Đn
12/1/2008
27 th
9,7 kg
Tiêu hóa ngưng dch truyn: st t
9,7kg còn 9,1 kg trong 5 ngày
Nuôi ñưng ming như cũ: preges,
cháo
12/1/2008-
12/2/2008
27 th
10,1 kg
Tiêu hóa nuôi TM li, tăng t 9,1kg 10,1 kg
12/2/2008 Tiêu hóa ngưng truyn TM do không
th ly vein
18/2/2008 27,5 th
9,7 kg
Tiêu hóa St cân
Ăn khá
xin xut vin sau 7 tháng nm vin.
( nhà: ăn ung theo nhu cu
31/3/2008 29,5 th
8,9kg, 85 cm
Tiêu hóa st, chưng bng
): viêm rut
KS, nuôi TM
31/3/2008
Đn
8/12/2008
1013,4kg / 8 tháng.
- tiêu st, ăn cháo ñưc, u
ng
pregestimil 800 ml/ng,
- Ion ñ, các xn sinh hóa n
ñnh, b thêm 4 ñt NTH
catheter (Staphylococcus
coagulase -, Klebsiella,
Candida albicans), 1 ñt VK
nhi*m trùng do Sta. aureus.
- tăng cân ñu
- nuôi TM liên tc nh ñ+t catheter
trung ương. (L:0,7-1 g/kg/ng, P:
1,5g/kg/ng, G: 11g/kg/ng, Na, K,Ca,
Mg)
- Ch ñ ăn: thêm xơ tan /khoai tây,
ban ngày ăn cháo, ung Similac
Neosure, ti bơm pregestimil.
- E= 102 kcal/kg/ng
- ung Hydrit thay nưc, loperamide
8/12/2009 39 tháng
13,4kg
Tiêu hóa hư vein, không ly ñưc vein
tm ngưng nuôi TM, gi"m 200g/5
ngày
13,2 kg Tiêu hóa xin xut vin.
(sau 16 tháng k t phu thu
t
ln 1)
Toa v
: Ciprofloxacin, Imodium, Men vi
sinh, vitamin, vi lưng.
Sau xut vin 11,6 kg Ti nhà - Tái khám ñnh kỳ t
i khoa TH
và DD: ăn ñưc ít, ít (u) sa.
-Phân st, thnh tho"ng
chưng bng.
Toa v
: Ciprofloxacin, Imodium, men vi
sinh, vitamin, vi lưng.
Sa có MCT
* Nhập viện 2 lần: 3/6/2009 (CN 11,2kg) do dị ứng. XV 8/6/2009
21/1/2010 do RLTH (Cn 11,6 kg). Xuất viện 26/1/2010
* Ngày 2/4/2010: Nhập viện vì t/d tắc ruột/ vết mổ cũ
Tường trình phẫu thuật
Ổ bụng có 1 số dây dính. Đại tràng ngang và
đại tràng lên có đường kính to gấp 2-3 lần bình
thường, thành dày. Ruột non còn lại khoảng 30-
40cm, đường kính to, thành ruột dày.
CN 11,5kg, CC 94 cm (CC/T < -3SD,
CN/CC< -3SD).
Các xét nghiệm sinh hóa trong giới hạn bình
thường.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5

Phòng nuôi ăn hỗ trợ khoa Tiêu hóa

Lúc ở bệnh viện (38 tháng tuổi) 13kg, 92 cm
Khi về nhà (lúc 48 tháng tuổi) 11,6 kg, 94 cm
BÀN LUẬN
Đây là 1 trường hợp đặc trưng của HCRN
mắc phải ở trẻ em. Sau mổ cắt ruột, chiều dài
ruột còn lại < 25% ruột bình thường và chức
năng ruột không đủ để tiêu hóa và hấp thu các
chất
(6,8,10)
. Điều này thể hiện rõ ở lần ngưng nuôi
tĩnh mạch đầu tiên (sau 6 tháng điều trị) và lần
xuất viện đầu tiên (sau 7 tháng điều trị). Bệnh
nhân sụt cân nghiêm trọng sau khi ngưng nuôi
tĩnh mạch, mặc dù lượng thức ăn ăn qua đường
tiêu hóa không kém hơn so với một trẻ bình
thường cùng lứa tuổi. HCRN là chỉ định hay gặp
nhất của nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, do cơ thể
cần thời gian để ruột có thể thích ứng được
(1,5)
.
Thời gian này có thể từ vài tháng đến vài
năm
(4,5,7,8)
. Bệnh nhân của chúng tôi phải nuôi
tĩnh mạch 16 tháng mới có thể cai được. Thời
gian nuôi tĩnh mạch phụ thuộc vào chiều dài và
chất lượng của đoạn ruột còn lại, cũng như lứa
tuổi của bệnh nhân. Các nghiên cứu trên thế giới
cho thấy ở bệnh nhân sơ sinh, nhất là non tháng,
nếu vượt qua được giai đoạn hồi sức sẽ có khả
năng hồi phục và cai được nuôi ăn tĩnh mạch tốt
hơn do khả năng dài ra của ruột
(2,3,7,8,10)
. Với trẻ
lớn và người lớn, ruột sẽ thích nghi chủ yếu
bằng cách tăng độ sâu của nhung mao và như
vậy ruột sẽ to ra và niêm mạc dày lên
(1,8)
. Ở bệnh
nhân này, mặc dù khi phẫu thuật là 23 tháng,
nhưng ngoài biểu hiện to và dày của ruột, còn có
sự tăng trưởng về chiều dài khá tốt. Bằng chứng
là lần mổ tắc ruột gần đây nhất, phẫu thuật viên
không hề biết về tình trạng của bé trước đây
nhưng đã mô tả phần ruột non còn 5cm nay đã
thành 30-40cm, đường kính to và thành dày.
Trong các tài liệu trước đây không đề cập đến
vấn đề biến đổi thích nghi của đại tràng, nhưng
ở bệnh nhân này thì đại tràng cũng có biến đổi
hình thái. Tuy nhiên, do không lấy được mẫu
mô để quan sát sự biến đổi về cấu trúc và chức
năng của đại tràng nên chưa thể khẳng định
chắc chắn.