Kết quả phẫu thuật 109 bệnh nhân u não thất bên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 109 BỆNH NHÂN U NÃO THẤT BÊN<br /> Nguyễn Kim Chung*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: U não thất bên là tổn thương khá hiếm gặp trong hệ thần kinh trung ương. U ở trung tâm của<br /> não, ảnh hưởng tới thay đổi cấu trúc giải phẫu não và các vùng chức năng như đồi thị, vận động, trí nhớ, hiểu<br /> biết, thăng bằng. Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật 109 bệnh nhân u não thất bên tại khoa ngoại thần kinh<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt.<br /> Kết quả: Từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 109 trường hợp u não thất<br /> bên, tỷ lệ nam/nữ là 56/53, tuổi trung bình 28,06 (từ 1-71), kích thước u trung bình là 40 mm (22-62 mm). Giải<br /> phẫu bệnh chủ yếu là các loại u màng não thất (ependymoma và subependymoma) 51 (46,8%), u sao bào<br /> (astrocytoma) 17 (15,6%), u màng não (meningioma) 14 (12,8%), u đám rối mạch mạc (chroid plexus papiloma)<br /> 6 (5,5%) u dạng keo (colloid cyst) 6 (5,5%), u tế bào thần kimh (neurocytoma) 8 (7,3%), u di căn 1 (0,9%), u tế<br /> bào mầm (germinoma) 1 (0,9%), u mạch dạng hang (carvernoma) 2 (1,8%). Phương pháp phẫu thuật lấy toàn bộ<br /> u 54 (49,5%), lấy gần hết u 47 (43,1 %), lấy 1 phần u 6 (5,4 %), sinh thiết 2 (1,8%). Glasgow Outcome Scale-<br /> GOS xuất viện: GOS 1: 11 (10,1 %), GOS 2: 4 (3,7%) GOS 3: 9 (8,3%), GOS 4: 13 (11,9%), GOS 5: 72 (66,1%%).<br /> Kết luận: Phẫu thuật u não thất có nhiều khó khăn, nhưng hiện nay đây vẫn là phương pháp điều trị ban<br /> đầu cần thiết và hiệu quả nhất.<br /> Từ khóa: dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu não thất ổ bụng<br /> ABSTRACT<br /> LATERAL VENTRICULAR TUMORS: MICROSURGERY AND RESULTS OF 109 CASES<br /> Nguyen Kim Chung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 5 - 2019: 300 – 305<br /> Objective: Ventricular tumors are rare in the central nervous system, which are in the center of the brain,<br /> affect to change brain anatomical structures and cerebral functional areas such as thalamus, motor, memory,<br /> knowledge microsurgery of lateral ventricular tumors is always a challenge for neurosurgeons. We assess the<br /> results of the microsurgery of lateral ventricular tumors in the department of neurosurgery, Choray hospital, from<br /> the Jan -2015 to Jun-2018.<br /> Methods: Retrospective.<br /> Results: 109 cases -> patients were operated, male/female 56/53, age average 28.06 (1-71), tumor size 40 mm<br /> (22–62 mm). Pathology: ependymoma and subependymoma 51 (46.8%), astrocytoma 17 (15.6%), meningioma<br /> 14 (12.8%), chroid plexus papiloma) 5 (5.9%), colloid cyst 6 (5.5%), neurocytoma 8 (7.3%), metasta 1 (0.9%),<br /> germinoma 1 (0.9%), carvernoma 2 (1.8%). Removed total (subtotal) 54 (49.5%), gross 47 (43.1%), partial 6<br /> (5.4%), biopsy 2 (1.8%). Glasgow Outcome Scale-GOS discharge: GOS 1: 11 (10.1%), GOS 2: 4 (3.7%) GOS 3:<br /> 9 (8.3%), GOS 4: 13 (11.9%), GOS 5: 72 (66.1%).<br /> Conclusions: Microsurgical removal -> resection of tumors is challenging but this is still the most effective<br /> treatment method.<br /> Keywords: EVD, VP-shunt<br /> *Khoa ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Kim Chung ĐT: 088 9548888 Email: drnkchung@yahoo.com<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 301<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thước vài cm.<br /> U não thất bên là tổn thương khá hiếm gặp Các vùng của não thất bên có thể được tiếp<br /> trong hệ thần kinh trung ương. Tần suất 0,81- cận bằng đường cắt qua thể chai hoặc qua vỏ<br /> 1,6%, có thể lành tính, ác tính hoặc dạng kén. não. Đối với mỗi đường tiếp cận, cũng có<br /> Casotto và cộng sự phân thành 2 loại: u nguyên nhiều lựa chọn về vị trí của u. Mặc dù thường<br /> phát là u xuất phát từ thành não thất, phát triển lành tính, khối u não thất bên vẫn là một thách<br /> vào trong não thất; u thứ phát xuất phát từ nhu thức lớn đối với phẫu thuật thần kinh, vì vị trí<br /> mô não bên cạnh xâm lấn vào trong não thất(8,9). thương tổn nằm sâu làm cho mọi sự can thiệp<br /> Nhiều nghiên cứu cho thấy, phần lớn u não thất đều khó khăn.<br /> bên phát triển chậm, triệu chứng lâm sàng chỉ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> khi u phát triển đủ lớn gây chèn ép, cản trở lưu Đối tượng nghiên cứu<br /> thông dịch não tủy(8,9). Các trường hợp u não thất bên được phẫu<br /> Astrocytomas, ependymomas, oligodendrogliomas, thuật tại BV Chợ Rẫy từ tháng 1-2015 - 6-2018.<br /> choroid plexus papillomas là loại khá thường<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> gặp trong u não thất bên. Một số loại tương đối<br /> Các bệnh nhân được phẫu thuật u não thất<br /> hiếm gặp: subependymomas, pilocytic<br /> bên tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy<br /> astrocytomas, choroid plexus carcinomas, teratomas.<br /> từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018,<br /> U não thất bên là loại u ở trung tâm của não,<br /> nó ảnh hưởng tới thay đổi giải phẫu cấu trúc não Tiêu chuẩn loại trừ<br /> và các chức năng như vận động, trí nhớ, hiểu Các bệnh nhân có u não thất nhưng không<br /> biết, nhân cách, thăng bằng. Phẫu thuật u não được phẫu thuật.<br /> thất bên luôn là một thách thức với phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu<br /> viên ngoại thần kinh. Do vậy, việc nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu<br /> đánh giá kết quả phẫu thuật trong u não thất Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> bên tại Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ<br /> Cách thức tiến hành<br /> Rẫy từ 1-2015 dến 6-2017 là cần thiết.<br /> Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm<br /> Năm 1854, Shaw cung cấp một trong<br /> sàng, kêt quả phẫu thuật với mẫu bệnh án, được<br /> những báo cáo sớm nhất về bệnh nhân có khối<br /> thiết kế sẵn cho tất cả bệnh nhân tại phòng hồ sơ.<br /> u não thất. Ông mô tả một người đàn ông 63<br /> tuổi bị liệt chân, không nói được và động kinh Các nội dung nghiên cứu<br /> trong suốt 27 năm. Việc mổ pháp y cho thấy Tuổi (biến liên tục, tính theo năm), giới<br /> một khối u sơ bất thường, hình cầu nằm ở não (biến định danh: nam, nữ), GCS trước và sau<br /> thất bên trái. Sau đó, Dandy tính toán rằng mổ (biến định lượng, 3-15), GOS (biến định<br /> những thương tổn như vậy chỉ chiếm khoảng lượng, 1-5) khi xuất viện, Hình ảnh học vị trí<br /> 0,75% các khối u trong não. Pedl và cộng sự khối u (biến định hình: sừng trán, sừng thái<br /> (1992) quan sát được 55 khối u trong não thất dương, sừng chẩm, vách trong suôt, lỗ<br /> bên trong 4289 trường hợp u não. Các khối não Monro), kích thước u (biến định lượng: 45 mm), mức độ lấy u (biến<br /> quan đến việc hình thành các chức năng nhận định hình: toàn bộ, gần hết, một phần, sinh<br /> thức, trí nhớ, cảm xúc và tính cách. thiết), Các biến chứng (Viêm màng não, xuất<br /> Phần lớn các khối u não thất là lành tính huyết, tử vong- biến nhị giá: có-không).<br /> hoặc. Do sự phát triển khá chậm, do đó khi bệnh Xử lý số liệu<br /> nhân đến bệnh viện thường khối u đã đạt kích Xử lý bằng phần mềm thống kê Epi Info 3.5.1.<br /> <br /> <br /> <br /> 302 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ bệnh nhân cần đặt dẫn lưu dịch não tuỷ từ não<br /> Đặc điểm dịch tễ thất - ổ bụng (V-P shunt).<br /> Tổng cộng có 109 trường hợp. Tuổi: từ 1 đến Tương quan giữa kích thước U và GOS<br /> 71, trung bình 28.06, độ lệch chuẩn 16.3, đây là xuất viện:<br /> lứa tuổi lao động, nam giới 56 bệnh nhân chiếm Đặt dẫn lưu não thất ra ngoài sau khi lấy u:<br /> 51,4%, nữ 53 bệnh nhân (48,6%). EVD trong phẫu thuật.<br /> Lâm sàng Có 30 bệnh nhân không đặt EVD, 79 bệnh<br /> Triệu chứng: do u não thất ít gây nên triệu nhân đặt EVD, thời gian đặt từ 2 đến 16 ngày.<br /> chứng lâm sàng, triệu chứng khởi phát và cũng Việc đặt EVD sau phẫu thuật lấy u mang lại các<br /> là lý do nhập viện chủ yếu là đau đầu, chiếm thuận lợi như dẫn lưu DNT và máu tồn dư trong<br /> 80,7%, các triệu chứng khác như động kinh, não thất, theo dõi áp lực nội sọ, giảm áp lực nội<br /> giảm thị lực và giảm tri giác xuất hiện khi u đã sọ khi cần thiết nhưng bất lợi để lâu dễ gây viêm<br /> rất lớn (Hình 1). màng não (VMN).<br /> Điều trị<br /> Kết quả GOS (Glasgow Outcome scale) sau<br /> phẫu thuật<br /> Bảng 1. Tương quan giữa kích thước u và GOS khi<br /> xuất viện<br /> Kích thước U (mm)<br /> GOS Tổng số<br /> 50<br /> Hình 1. Triệu chứng khởi phát 1 0 9 2 11<br /> 2 0 3 1 4<br /> Tình trạng lâm sàng: Glassgow Coma Scale 3 0 4 5 9<br /> (GCS) trước phẫu thuật 99 (90,8%) bệnh nhân có 4 0 11 2 13<br /> GCS 15, chỉ có 10 (9,2%) bệnh nhân có giảm tri 5 15 54 3 72<br /> giác. U não thất chỉ gây giảm tri giác khi đã lớn, Tổng số 15 81 13 109<br /> chèn ép nhu mô não hoặc gây dãn não thất. Chúng tôi nhận thấy kết quả sau mổ tốt<br /> Vị trí u trong não thất Hình ảnh học chiếm 85/109 ca, 78% (bao gồm GOS 4 và 5 điểm.<br /> Ngày nay, MRI là “tiêu chuẩn vàng” trong Có 5 trường hợp tử vong do tổn thương vùng hạ<br /> chẩn đoán u não thất, MRI cho thấy chính xác vị đồi, xuất huyết trong não thất và viêm màng<br /> trí, kích thước, mạch máu, mức độ xâm lấn và não. Kich thước và bản chất khối u ảnh hưởng<br /> cấu trúc lân cận cũng như hình thể não thất và đến kết quả phẫu thuật (Bảng 1).<br /> mức độ phù nhu mô não xung quanh thành não Giải phẫu bệnh<br /> thất. u nằm tại vị trí vách trong suốt là 40,4%, Trong các loại u não thất, Ependymoma và<br /> sừng trán 25,7%, sừng thái dương 22,9%, sừng Subependymoma chiếm nhiều nhất 50,6%<br /> chẩm 7,3%, lỗ Monro 3,7%. Vị trí u liên quan (54/109). Điều này cũng phù hợp với các tác giả<br /> cách chọn đường tiếp cận khối u não thất. nước ngoài khác(1,3,8). Ependymoma xếp loại mô<br /> Phẫu thuật khối u được tiến hành bằng cách học độ 2, Phẫu thuật lấy phần lớn u kết hợp theo<br /> sử dụng kỹ thuật vi phẫu tiêu chuẩn qua hai dõi bằng MRI và xạ trị là phương hướng điều trị<br /> đường chính: đường xuyên thể chai trong bán chính cho loại u này. Sub ependymoma là loại u<br /> cầu não ở 2/109 (1,8%) và đường xuyên vỏ não lành tính, xếp loại WHO grad I, cần theo dõi sau<br /> 107/109 (98,16%) bệnh nhân. Có 92,6% bệnh phẫu thuật đặc biệt là những trường hợp không<br /> nhân được lấy hết hoặc gần hết u não thất, chỉ có lấy hết u, nếu u tái phát gây nên những triệu<br /> 7,4% là chỉ sinh thiết hay lấy một phần u. 10,1% chứng lâm sàng, việc phẫu thuật lại lấy u cần<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 303<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019<br /> <br /> được đặt ra (Bảng 2). Triệu chứng<br /> Bảng 2. Kết quả giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu của Cecer, Radoi thì đau<br /> Giải phẫu bệnh Số BN Tỷ lệ đầu là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 66%,<br /> Ependymoma Subependymoma 54 48,6% 76,9%(11,13). Cũng theo các tác giả này vì u nằm<br /> Astrocytoma 17 15,6%<br /> trong não thất, khoang khá chật hẹp nên sớm<br /> Meningioma 14 12,8%<br /> chèn ép gây cản trỏ lưu thông dịch não tủy, dẫn<br /> Neurocytoma 8 7,3%<br /> Papiloma 6 5,5% đến dãn não thất làm tăng áp lực nội sọ. Do đó<br /> Colloid cyst 6 5,5% đau đầu là triệu chứng sớm thường gặp nhất.<br /> Cavernoma 3 2,8% Thời điểm nửa đêm về sáng cũng là lúc dịch não<br /> Metasta 1 0,9% tủy hấp thu thấp nhất và PCO2 tăng cao nhất, do<br /> Total 109 100,0% vậy đau đầu hay xảy ra vào thời điểm này(11).<br /> Biến chứng Do khối u của não thất bên nằm ở vị trí trung<br /> Biến chứng chủ yếu là Viêm màng não tâm, gây dãn não thất đồng thời chèn ép vào đồi<br /> (VMN). Có 17/109 (15,6%) bệnh nhân, 2/30 thị, hạ đồi, dải thị do đó thường có xu hướng<br /> (6,7%) bệnh nhân không đặt EVD bị viêm màng dẫn đến các triệu chứng toàn thể như là đau<br /> não, 6 /59 (10,16%) trường hợp VMN do đặt đầu, suy giảm trí nhớ, động kinh, các suy giảm<br /> EVD dưới 7 ngày, trong khi đó có 9/20 (45%) hành vi và nhận thức, cũng như rối loạn đi đứng<br /> bệnh nhân VMN do đặt EVD trên 7 ngày. Sự và cân bằng. U thường gây ra các thâm hụt thần<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê vơi p 0,05). thần kinh, các trang thiết bị phẫu thuật được cải<br /> <br /> <br /> <br /> 304 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thiện, các đường phẫu thuật này đã được hiệu mức độ tử vong thấp nhất.<br /> chỉnh nhiều cho phù hợp. Đường phẫu thuật: Có Việc lấy hết u não thất luôn khó khăn với<br /> nhiều đường vào lấy u trong não thất: qua thể phẫu thuật viên, đặc biệt với những u lớn, dính<br /> trai, liên bán cầu, xuyên vỏ não. Nhưng chọn vào đồi thị. Khối u được cắt bỏ toàn bộ 54/109<br /> đường vào lấy u não thất hiện nay vẫn còn tranh (49,54%) và gần hết 47/109 (43,12%) tương<br /> luận và tùy thuộc vào vị trí khối u cũng như đương với tác giả Radoi (cho cả lấy hết và gần<br /> kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tại khoa hết u) là 86.13% trên 204 bệnh nhân. Việc cắt bỏ<br /> ngoại thần kinh chúng tôi sử dụng đường xuyên một phần hoặc toàn phần khối u được xem xét<br /> vỏ não là chính 83/85 ca, Chúng tôi thấy rằng dựa trên kích thước và vị trí phẫu thuật. Mức độ<br /> đường xuyên vỏ não thích hợp cho nhưng cắt bỏ u hoàn toàn là vấn đề của việc đánh giá và<br /> trường hợp não thất dãn, bên bán cầu không ưu kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong lúc phẫu<br /> thế, phẫu trường rộng, không làm tổn thương thuật. Ngoài chẩn đoán, có thể mục tiêu của quy<br /> tĩnh mạch bắc cầu cũng như các động mạch viền trình phẫu thuật bao gồm giảm lượng tế bào của<br /> chai. Hệ thống định vị (navigation) trong phẫu khối u để chuẩn bị cho điều trị hỗ trợ, giảm khối<br /> thuật hữu dụng trong xác định đường vào cũng choáng chỗ và thiết lập lại vòng tuần hoàn của<br /> như kế hoạch lấy u. Chúng tôi chủ yếu sử dung dịch não tủy.<br /> đường xuyên vỏ não vì: Đường ngang qua vỏ Có 6 bệnh nhân cần đặt VP shunt trước phẫu<br /> não trán, thái dương, chẩm cung cấp đường tiếp thuật lấy u. Vấn đề đặt VP shunt trước khi lấy u<br /> cận đến các khối u sừng trước, sừng thái dương, cần cân nhắc do có thể chọc vào u gây xuất<br /> sừng chẩm cùng bên dễ.. Một đường rạch nếp huyết trong não thất (Hình 2).<br /> cuộn não 2 đến 3 cm được tiến hành, sau đó phát<br /> triển xuống não thất(10).<br /> Theo Bellotti et al (1991)(4), tiếp cận não thất<br /> đối bên được tiến hành bằng cách xác định đám<br /> rối mạch mạc, tĩnh mạch vách và tĩnh mạch đồi<br /> thị đi vào hố Monro. Nếu tĩnh mạch ở bên phải<br /> đám rối màng mạch, phẫu thuật viên phải ở bên<br /> phải não thất, nếu tĩnh mạch ở bên trái đám rối A B<br /> màng mạch, phẫu thuật viên ở bên trái não thất. Hình 2. U não thất. A: Trước mổ, B: Sau mổ<br /> Trong lúc cắt bỏ khối u trong não thất, bề mặt U tế bào thần kinh (central neurocytoma)<br /> giữa khối u và nhu mô não phải được xác định chiếm 8/109 bệnh nhân (7,3%) là loại u hiếm gặp<br /> và duy trì. trong não thất, xếp loại mô học WHO grad II,<br /> Do nhiều khối u não thất bên có thể tiến đến thường phát triển chậm, có triệu chứng lâm sàng<br /> một kích thước rất lớn đên 6 cm, việc cắt bỏ bắt khi có tăng áp lực nội sọ. Phẫu thuật lấy u kết<br /> đầu bằng việc cắt bỏ một phần bên trong, sau đó hợp với xạ trị và hóa trị mang lại hiệu quả tốt<br /> phân tách nang của khối u khỏi các cấu trúc não mặc dù còn nhiều tranh cãi.<br /> thất xung quanh(2,4,6). Astrocytoma grad thấp 17/109 ca, 15,6%, là<br /> Phương pháp phẫu thuật loại u phát triển chậm, ở thành não thất xâm lấn<br /> Do phẫu thuật trong não thất yêu cầu kiểm vào, thường ở người trẻ dưới 20 tuổi, có thể gây<br /> soát sâu vào trong bán cầu não, vị trí bệnh nhân xuất huyết trong u, khi có triệu chứng lâm sàng<br /> đúng, việc tiếp cận khối u đúng và giảm áp lực cần được phẫu thuật. Việc theo dõi sau mổ bằng<br /> não là những yêu cầu cơ bản để tiến hành cắt bỏ MRI hoặc CTscan là cần thiết. Với astrocytoma<br /> khối u được thành công. Mục tiêu chính của grad cao cần xạ trị kết hợp với hóa trị sau mổ.<br /> chúng tôi là cắt bỏ khối u toàn bộ nếu có thể với U đám rối mạch mạc, 6/109 ca 5,5%, thường<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 305<br />