Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ

NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016

Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN

PHÙ HẠNH NGUYÊN

MSSV: 12D720401137

LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B

Cần Thơ, 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ

NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016

Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN

PHÙ HẠNH NGUYÊN

MSSV: 12D720401137

LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B

Cần Thơ, 2017

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths. Dương Phước An - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Tây Đô - người thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, tiến hành nghiên cứu và

hoàn thành Khóa luận tốt nghiệp này.

Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trong khoa Dược, Trường Đại Học Tây Đô đã

tận tình truyền đạt kiến thức trong những năm tôi học tập. Với vốn kiến thức được tiếp thu trong quá trình học không chỉ là nền tảng cho quá trình nghiên cứu khóa luận mà

còn là hành trang quí báu để tôi bước vào đời một cách vững chắc và tự tin.

Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi đến lấy số liệu tại bệnh viện. Tôi xin cảm ơn các anh chị

trong phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã giúp đỡ,

cung cấp những số liệu thực tế để tôi hoàn thành tốt chuyên đề khóa luận tốt nghiệp

này.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn tới bố mẹ, gia đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, động

viên và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận.

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp và gián tiếp

giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này.

Do sự hạn chế về trình độ cũng như thời gian, khóa luận không tránh khỏi những sai

sót, mong thầy cô và các bạn thông cảm và đóng góp ý kiến.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Cần Thơ, ngày tháng năm

Sinh viên

Phù Hạnh Nguyên

i

LỜI CAM ĐOAN

Đề tài khóa luận: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở

bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016”

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc. Các

số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại khoa Nội tiết Bệnh viện đa khoa

thành phố Cần Thơ. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo đã trích dẫn và ghi chú rõ ràng.

Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội

dung khóa luận của mình.

Cần Thơ, ngày tháng năm

Sinh viên

Phù Hạnh Nguyên

ii

TÓM TẮT

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose

máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh

luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các

bệnh tim mạch khác.Người cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng

và tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều

bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn

trong điều trị.

Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh

nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” sẽ giúp ta

hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi này.

Mục tiêu nghiên cứu: - Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60

tuổi.

- Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị.

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao

tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ . Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên BN ĐTĐ type 2 ≥ 60 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ và cho điều trị nội trú. Kết quả: trong 300 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là

70,83 ± 8,36. Tỷ lệ BN mắc ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %). Có 3 nhóm

thuốc được sử dụng điều trị cho BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 gồm các nhóm Biguanid,

Sulfonylure và Insulin. Trong đó, Insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 62

%), Metformin là thuốc được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 20 %). Tiếp đó, thuốc

điều trị dạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) và

Glimeprid (chiếm 3 %). Kết luận: qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi sử dụng Insulin là 62 % (chiếm tỷ lệ cao nhất), có tất cả là 7 kiểu phác đồ sử dụng trong điều trị (3 kiểu đơn trị

và 4 kiểu đa trị liệu), có 30 BN được thay đổi phác đồ điều trị, trong đó tỷ lệ bệnh

nhân kiểm soát glucose máu ở mức chấp nhận và tốt chiếm 63 %.

iii

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG.....................................................................................vii DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ......................................................................viii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................................ix CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU..........................................................................................1 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..................................... 3 2.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường...................................................................3

2.1.1. Định nghĩa......................................................................................................3 2.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường................................................... 3

2.1.3. Phân loại.........................................................................................................3

2.1.4. Cơ chế bệnh sinh............................................................................................4 2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán.................................................................................... 4

2.1.6. Các biến chứng thường gặp........................................................................... 6

2.1.7. Điều trị đái tháo đường type 2....................................................................... 6

2.1.7.1. Mục đích điều trị đái tháo đường type 2.................................................... 6

2.1.7.2. Mục tiêu điều trị..........................................................................................6

2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị......................................................................................8

2.1.7.4. Phương pháp điều trị...................................................................................8

2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2..........................................................9

2.2.1. Insulin.............................................................................................................9

2.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống............................................... 11

2.2.2.1. Nhóm Biguanid...........................................................................................11

2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion................................................................................11

2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure.......................................................................................12

2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid.............................................................................12

2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose........................................ 12 2.2.2.6. Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri.................................. 14

2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2............... 14

2.2.3.1. Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống..15 2.2.3.2. Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống...................17 CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................18 3.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 18

3.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................. 18

3.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................18

3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................... 18

3.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................. 18

iv

3.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................... 18

3.2.2. Mẫu nghiên cứu............................................................................................. 19

3.3. Các nội dung nghiên cứu.................................................................................. 19

3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................................................19

3.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh

nhân cao tuổi điều trị nội trú....................................................................................19

3.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao

tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện............................................ 20

3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá.................................................................................... 20

3.5. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................ 21 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN...........................................................22 4.1. Kết quả nghiên cứu........................................................................................... 22

4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.......................................................................22 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân.................................................... 22

4.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)............................................................................23

4.1.1.3. Thời gian mắc bệnh.................................................................................... 24

4.1.1.4. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện............................................. 24

4.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên

bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú........................................................................... 26

4.1.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu............... 26

4.1.2.2. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu......................... 27

4.1.2.3. Lý do đổi phác đồ điều trị........................................................................... 29

4.1.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân............................. 29

4.1.2.5.Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu.....29

4.1.2.6. Các biến cô bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu.......................... 31

4.1.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu...............................................31

4.1.3. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu ............................32

4.1.4. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ............................................... 33 4.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc................................................................................. 34

4.1.5.1. Thời gian điều trị ...................................................................................... 34

4.1.5.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu...................................................35 4.1.5.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp......................................................... 37

4.2.. Bàn luận........................................................................................................... 38

4.2.1.Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.........................38

4.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên

bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú........................................................................... 39

4.2.3. Hiệu quả sử dụng thuốc................................................................................. 43

v

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .......................................................... 46 5.1. Kết luận............................................................................................................. 46

5.2. Đề nghị.............................................................................................................. 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................48 PHỤ LỤC 1: Phiếu khảo sát bệnh nhân.................................................................. 50

PHỤ LỤC 2: Danh sách tên bệnh nhân và số bệnh án nghiên cứu........................ 51

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường...........................................5 Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015...........................7 Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016.. 8 Bảng 2.4. Một số dạng insulin.................................................................................10 Bảng 3.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 ............................................................... 20 Bảng 3.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015........................... 21 Bảng 3.3. Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận .................................................. 21 Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...................................................... 22 Bảng 4.2. Phân bố bệnh theo BMI.......................................................................... 23 Bảng 4.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh..........................................24 Bảng 4.4. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện.....................................24 Bảng 4.5. Mức độ kiểm soát các chỉ số cơ bản của BN lúc nhập viện.................. 25 Bảng 4.6. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu........... 26 Bảng 4.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu......... 28 Bảng 4.8. Lý do đổi phác đồ điều trị.......................................................................29 Bảng 4.9. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân..........................29 Bảng 4.10. Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu..................................30 Bảng 4.11. Lựa chọn phác đồ có chứa Insulin tại thời điểm ban đầu.................... 30 Bảng 4.12. Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu............................................... 31 Bảng 4.13. Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu.................................................32 Bảng 4.14. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ở người cao tuổi gặp trong nghiên cứu. 32 Bảng 4.15. Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu............... 33 Bảng 4.16. Các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gặp trong mẫu nghiên cứu............................................................................................................................ 34 Bảng 4.17. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị............................................34 Bảng 4.18. Kết quả kiểm soát đường huyết sau điều trị......................................... 35 Bảng 4.19. Kết quả kiểm soát huyết áp sau điều trị................................................37

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu................ 5 Hình 2.2. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2.........15 Hình 3.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu...........19 Hình 4.1. Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu.....................................................22 Hình 4.2.Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................................23 Hình 4.3.Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ...............................................27 Hình 4.4. Mức độ kiểm glucose máu BN trước và sau điều trị..............................36 Hình 4.5. Mức độ kiểm huyết áp BN trước và sau điều trị.................................... 37

viii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ nguyên

Từ viết tắt ADA American diabetes Association Nghĩa Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

Adverse Event Các biến cố bất lợi AE

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BMI

Bệnh nhân BN

Đái tháo đường ĐTĐ

Tổ chức y tế thế giới

World Health Organization Electronic Medicines Compendium Thông tin hướng dẫn sử dụng WHO EMC

thuốc của Anh)

Hemoglobin gắn glucose

HbA1c HDL-C Glycosylated Haemoglobin High Density Lipoprotein

Cholesterol

LDL-C Low Density Lipoprotein

Cholesterol

IDF International Diabetes Federation International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường

Quốc tế

PĐ Phác đồ

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

TZD Nhóm Thiazolidindion

BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ

GLP-1 Glucagon-like peptid

GIP

Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid

DPP-4 Dipeptidyl peptidase IV enzym

ix

CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh

luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các

bệnh tim mạch khác (Bộ Y tế, 2015). Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát

chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ

quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong

(Đỗ Trung Quân, 2014). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ cùng với các bệnh lý tim

mạch và ung thư là 3 nhóm bệnh phổ biến, có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới

hiện nay. ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với

việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biến

chứng do tăng glucose máu gây ra. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất mắc bệnh

ĐTĐ thường tăng theo tuổi và tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh. Người

cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong cao hơn các nhóm

tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải

dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị. Đây thực sự cũng

là một trong những vấn đề y tế cần được xã hội quan tâm do có những tác động ảnh hưởng không nhỏ của bệnh đối với tương lai an sinh xã hội và phát triển của mỗi quốc

gia.

Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Mặc dù vẫn chưa có

mức ngưỡng tuổi chung để quy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ 65

tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trở

lên được xem là người cao tuổi.Số người già trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện

chiếm khoảng 8,3 % dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30 % vào năm 2050 (Lý

Văn Ngọc, 2010). Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch và ung thư là những bệnh

thường gặp trên người có tuổi. Vấn đề sức khỏe của người cao tuổi vì vậy trở thành

gánh nặng y tế. Chăm sóc và điều trị ĐTĐ cho người có tuổi phức tạp hơn người trẻ

bởi nhiều bệnh lý kết hợp, bởi nhiều thuốc hạ đường huyết có mức độ lợi ích lẫn nguy

cơ khác nhau và những chứng cứ về lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trên

tim mạch chưa được khẳng định.

Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ được

đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả,

mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là một thách thức không hề

nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế.

1

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là một bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế

thành phố Cần Thơ, trung bình mỗi ngày tiếp đón từ 1.000 - 1.500 lượt bệnh nhân tới

khám và điều trị từ nhiều nơi đến. Hiện nay, tại khoa Nội tiết của bệnh viện đang quản

lý và theo dõi điều trị nội trú cho một lượng bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ, chủ yếu là

ĐTĐ type 2. Tuy nhiên việc khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2

trên những bệnh nhân này từ nhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tiễn này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” với các mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể như sau: Mục tiêu chung - Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60

tuổi.

- Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị.

Mục tiêu cụ thể - Xác định thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥

60 tuổi.

- Phân tích chỉ định thuốc sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị

trước và sau khi xuất viện.

- Xác định tương tác thuốc.

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng

thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao

tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ .

2

CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

2.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

2.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh được

đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa

carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của

insulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015).

2.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh. Theo thông báo

của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là

171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người. Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ

153 triệu đến 347 triệu người (World Health Organization, 2010). Theo Hiệp hội Đái

tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), số

lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú

ý là 46 % số bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những

hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do

ĐTĐ và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này (Association American Diabetes,

2016).

Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng

người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới (Đỗ Trung Quân, 2014).

Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỷ lệ bệnh tăng

lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba

bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) (Nguyễn Khoa

Diệu Vân, 2012). Trong đó, bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 85 – 95 %.

Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều

đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải

là một ngoại lệ.

2.1.3. Phân loại Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau (Đỗ Trung Quân, 2014): Đái tháo đường type 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Đái tháo đường type 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin.

3

Các type đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác: - Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin.

- Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy).

- Do các bệnh nội tiết khác. Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không phải ĐTĐ thực sự.

2.1.4. Cơ chế bệnh sinh

Đái tháo đường type 1 (Bộ Y tế, 2015) Đặc trưng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào β tuyến tụy chủ

yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ type 1 vô căn hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa

tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong.

Đái tháo đường type 2 Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là

kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Đỗ Trung Quân, 2014),

(Brunton Laurence L, 2006):

Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin

bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose

bình thường. Những rối loạn đó có thể là:

- Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin.

- Bất thường về số lượng tiết insulin.

Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và tăng

glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp

ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao

gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở

mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan).

2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO (Wang Jun-Sing, 2013); (Hypertension European Society, 2013) đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015), và ADA 2016 (Association

American Diabetes, 2016) dựa vào một trong các tiêu chí:

4

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

BYT 2015 ADA 2016

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không ≥ 7,0 mmol/L ≥ 7,0 mmol/L

tiêu thụ thêm calo)*. (126 mg/dL) (126 mg/dL)

ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L đường huyết (uống 75 gram glucose (200 mg/dL) (200 mg/dL) khan hòa tan trong nước) *

ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH (200 mg/dL) (200 mg/dL) cấp tính)

HbA1c xét nghiệm này phải được ≥ 6,5 % ≥ 6,5 % chuẩn hóa*

*: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH → lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định.

Những điểm cần lưu ý:

- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.

- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết

tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp

nào. Ví dụ “Đái tháo đường type 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường

uống”.

- Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn ADA

2015 (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012), cụ thể:

Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu

5

2.1.6. Các biến chứng thường gặp (Đỗ Trung Quân, 2014); (Maxine A. Papadaki,

Stephen J. McPhee, 2015) Biến chứng cấp tính:

Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều

trị không thích hợp hoặc do bệnh gian phá hoặc nhiễm khuẩn cấp tính:

- Hôn mê nhiễm toan ceton.

- Hạ glucose máu.

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic.

- Các bệnh nhiễm trùng cấp.

Biến chứng mạn tính: Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay

tại thời điểm bệnh được phát hiện.

Biến chứng mạch máu lớn. Biến chứng mạch máu nhỏ:

- Bệnh lý bàn chân.

- Biến chứng mắt

- Biến chứng thận.

- Biến chứng thần kinh ngoại vi.

2.1.7. Điều trị đái tháo đường type 2 (Đỗ Trung Quân, 2014) 2.1.7.1. Mục đích điều trị đái tháo đường type 2

Mục đích điều trị ĐTĐ type 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng

mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong

và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh (Association American Diabetes,

2016).

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015

(Bộ Y tế, 2015), mục đích điều trị là:

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt

được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.

- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).

2.1.7.2. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2, được mô tả theo hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 năm 2015 của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2015). Các mục tiêu cụ

thể được trình bày qua bảng 2.2.

6

Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015).

Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém

Glucose máu mmol/l

-Lúc đói 4,4 – 6,1 ≤ 6,5 > 7,0

-Sau ăn 4,4 – 7,8 > 7.8 - ≤ 9,0 > 9,0

HbA1c * % > 7,0 - ≤ 7,5 > 7,5

Huyết áp mmHg 130/80 – 140/90 > 140/90

≤ 7.0 ≤ 130/80** ≤ 140/80

BMI 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23

Kg/m2 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3

HDL – C mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9

Triglycerid mmol/l ≤ 2,3 > 2,3

LDL – C mmol/l ≤ 2,0 ≥ 3,4

Non - HDL Mmol/l 1,5 < 1,7*** 2,5 3,4 - 4,1 > 4,1

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ

có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo

đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu,

có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp <

140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người

có bệnh thận đái tháo đường.

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl).

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm 2016

(Association American Diabetes, 2016) cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạt

được trong điều trị ĐTĐ type 2 (Bảng 2.3).

7

Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 [18].

Chỉ tiêu Khuyến cáo

HbA1c < 7,0 %

Glucose máu

Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2 mmol/L (70 -130 mg/dL)

< 10,0 mmol/L (180 mg/dL) Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2 giờ sau ăn):

Huyết áp < 140/80 mmHg

Lipid máu LDL-C < 2,6 mmol/L

2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập.

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm

trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...). 2.1.7.4. Phương pháp điều trị

Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợp

giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt được

mục tiêu này (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016):

Điều trị không dùng thuốc:

- Chế độ ăn: chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân

ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa

trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân.

- Vận động thể lực: bệnh nhân nên vận động thể lực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5

ngày/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần.

Điều trị bằng thuốc:

Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối với bệnh

nhân ĐTĐ type 2 trừ khi metformin bị chống chỉ định (Bộ Y tế, 2015). Với những

bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệt

hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Nếu đơn trị liệu bằng

các thuốc điều trị dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục

tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác, chất đồng vận thụ thể GLP - 1 hoặc insulin (Association American Diabetes, 2016).

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế,

2015) việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể

8

(BMI), nếu BMI < 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 nên chọn

metformin. Ở các bước điều trị đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế

α – glucosidase. Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu

về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0 % trong vòng 3 tháng. Có thể

xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí

dụ:

- Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2

loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.

- Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ định

dùng ngay insulin (Bộ Y tế, 2015). - Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid

máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần. Nếu glucose

huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần.

- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống,

sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình

trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.

- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức

glucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc

đói, glucose máu 2 giờ sau ăn.

2.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

2.2.1. Insulin Cơ chế tác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhans

tuyến tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin

(DiPiro Joseph T, 2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015).

Phân loại (Bảng 2.4):

9

Bảng 2.4. Một số dạng insulin (Hoàng Hà Phương, 2012), (Brunton Laurence L, 2006).

Loại insulin Thời gian bắt Đỉnh (giờ) Thời gian tác Thời gian tác

đầu tác dụng dụng (giờ) dụng tối đa (giờ)

15 – 30 ph

1 – 2

3 – 5

5 – 6

TD rất nhanh

15 – 30 ph

1 – 2

3 – 4

4 – 6

Aspart

15 – 30 ph

1 – 2

3 – 4

5 – 6

Lispro

Glulisin

0,5 – 1 giờ

2 – 3

4 – 6

6 – 8

TD ngắn

Regular

2 – 4 giờ

4 – 8

8 – 12

14 – 18

TD Trung bình

NPH

2 giờ

—a

14 – 24

24

TD kéo dài

Detemir

4 – 5 giờ

—a

22 – 24

24

Glargin

Hiện nay, trên thị trường có các loại insulin hỗn hợp, insulin này nhìn đục, có sẵn các

hợp chất trộn sẵn, hoặc là insulin tác dụng nhanh hoặc là insulin tác dụng chậm, pha

với insulin tác dụng bán chậm, giúp dễ dàng đưa cả hai loại thuốc bằng một mũi tiêm

(chích). Nếu insulin này ở tỉ lệ 30/70 nghĩa là chứa 30 % insulin tác dụng nhanh và 70

% insulin tác dụng bán chậm. Còn 50/50 là 50 % mỗi loại.

Chỉ định: có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c > 9,0 %

mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l; Người bệnh ĐTĐ nhưng đang mắc một

bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ; người bệnh

ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu, người bệnh có tổn

thương gan; người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ; người điều trị các thuốc hạ

glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả.

Cách dùng: đa phần cách dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc ngay bữa ăn. Tác

dụng không mong muốn: tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại các thời điểm khác nhau.

Hạ glucose máu: triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che

giấu hoàn toàn trong thời gian dùng Insulin người. Phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị

trí) (Hoàng Hà Phương, 2012); (Brunton Laurence L, 2006).

Bảo quản: - Trước khi sử dụng: nên bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2 - 10 oC. - Khi muốn sử dụng: nên bỏ ra khỏi tủ lạnh 1 giờ trước khi sử dụng.

10

- Sau khi sử dụng xong: không nên để lại vào tủ lạnh, mà để ở nhiệt độ từ 20 - 25 oC, ở nơi khô dáo, tránh ánh sáng và tuyệt đối không được để ngăn lạnh vì insulin sẽ bị biến

chất hoặc phá hủy.

2.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm (Bộ Y tế, 2015),

(Association American Diabetes, 2016):

Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: sulfonylure, meglitinid.

Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid

(metformin), thiazolidindion.

Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α - glucosidase Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: exanatid

và các thuốc ức chế DPP – 4.

2.2.2.1. Nhóm Biguanid Có nhiều chất thuộc nhóm biguanid có tác dụng hạ glucose máu, trong đó có 3 chất đã

từng có mặt trên thị trường là: metformin, phenformin và butformin. Hai thuốc

butformin và phenformin hiện nay không còn được dùng vì thường gây ra nhiễm acid

lactic (Association American Diabetes, 2016).

Cơ chế tác dụng: nhóm biguanid thực chất không phải là nhóm thuốc hạ glucose máu

mà là thuốc chống tăng glucose máu. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là cải thiện

liên kết của insulin với thụ thể (Association American Diabetes, 2016).

Metformin có tác dụng hạ glucose trong khoảng 60 – 80 mg/dL (tương đương với

khoảng 4 - 5 mmol/L) và giảm HbA1c từ 1,5 – 2 % (Bộ Y tế, 2015), (Association

American Diabetes, 2016).

Chỉ định: đái tháo đường type 2 nhất là với những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì

(DiPiro Joseph T, 2008).

Tác dụng không mong muốn: thường gặp nhất là trên tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn,

nôn, khó tiêu,...) xảy ra trên 5 - 50 % bệnh nhân và khoảng 6 % bệnh nhân phải ngừng

thuốc. Nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan acid lactic, trong 50 % trường hợp dẫn đến tử vong.

2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion

Các Thiazolidindion (TZD) được sử dụng gồm: troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon; tuy nhiên, troglitazon đã bị rút ra khỏi thị trường vì gây biến chứng nhiễm độc gan

nặng (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016).

Cơ chế tác dụng: các TZD làm giảm glucose máu cả lúc đói và cả sau khi ăn ở bệnh

nhân bị ĐTĐ type 2, do làm tăng sự nhạy cảm của tế bào đích đối với insulin.

Chỉ định: ĐTĐ type 2 có tình trạng kháng insulin có thể điều trị kết hợp với

Sulfonylure hoặc Metformin.

11

Tác dụng không mong muốn: thường gây tăng cân chủ yếu do làm tăng tích trữ mỡ

dưới da và một phần do giữ nước. Vì vậy, cần thận trọng khi dùng TZD điều trị cho

các bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh tim, viêm gan hoặc có men gan cao.

2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure

Sulfonylure được chia làm 2 nhóm chính (Bộ Y tế, 2015), (Association American

Diabetes, 2016):

- Thế hệ 1: những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid, diabetol,… thường đóng

viên 500 mg. Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao với

thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn).

- Thế hệ 2: những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid, glyburid,… những thuốc này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc

thế hệ 1.

Cơ chế tác dụng: sulfonyure kích thích sự bài tiết insulin do gắn với receptor SUR và chẹn kênh K+ ATPase ở tế bào β đảo tụy, giải phóng insulin. Sulfonylure làm giảm

glucose trung bình 50 - 60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2 % (Bộ Y tế, 2015).

Chỉ định: sulfonylure được chỉ định cho những bệnh nhân không bị thừa cân và những

bệnh nhân chống chỉ định hoặc điều trị với metformin không hiệu quả.

Tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu; buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật; Bất

thường về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết; Phản

ứng tăng nhạy cảm toàn thân và ngoài da; Phản ứng giống disufiram, đặc biệt là

chloproramid khi dùng cùng rượu (gặp 10 – 15 % bệnh nhân); Hạ natri máu dễ gặp với

chloropamid (khoảng 5 % bệnh nhân) (Bộ Y tế, 2015), (Association American

Diabetes, 2016).

2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes,

2016)

Cơ chế tác dụng: kích thích tụy tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+ ATPase trong tế

bào β đảo tụy.

Chỉ định: đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với Insulin. Người ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp repaglinid với insulin NPH trước khi đi ngủ đạt

kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người ĐTĐ type 2.

Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nôn, buồn nôn. Hạ glucose máu thường nhẹ. Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan có

thể xảy ra.

2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose

Hiện nay có 2 thuốc đang được sử dụng là acarbose và miglitol (Bộ Y tế, 2015),

(Association American Diabetes, 2016).

12

Cơ chế tác dụng: các thuốc này làm giảm sự hấp thu qua ruột của tinh bột, dextrin và

các disaccarid, do ức chế tác dụng của α – glucosidase ở rìa bàn chải của ruột. Sự ức

chế này làm chậm sự hấp thu của carbonhydrat, do đó sự tăng glucose máu sau khi ăn

giảm cả ở người ĐTĐ và người bình thường. Trong đơn trị liệu, Acarbose làm giảm

nồng độ trung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 % (Bộ Y tế, 2015).

Chỉ định: tăng nhẹ glucose máu sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc

thuốc khác.

Tác dụng không mong muốn: các TDKMM thường gặp của nhóm thuốc này là đầy hơi,

chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một số trường hợp

phải ngừng dùng thuốc. Hạ glucose máu có thể xảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin.

Incretin

- Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: glucose – dependent insulinotropic polypeptid (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – like

peptide (GLP – 1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết ra. Trong cơ thể

người, GLP – 1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP –

4). Mọi nỗ lực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào 2 hướng: ức chế hoạt tính enzyme

DPP – 4 và tạo ra chất giống GLP – 1 nhưng tác dụng dài hơn (DiPiro Joseph T,

2008).

- Các thuốc đồng vận thụ thể GLP – 1: GLP – 1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so

với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ type 2. GLP – 1 cũng

làm giảm sự bài tiết glucagon, làm giảm thời gian rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn. Vì

vậy, GLP – 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân. Tuy nhiên, nó có

nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi enzym DPP – 4 sau 1 – 2

phút nên GLP – 1 phải dùng đường tiêm liên tục. Hiện nay người ta đã nghiên cứu ra

các chất đồng vận chuyển thụ thể GLP – 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại

tác dụng DPP – 4 (DiPiro Joseph T, 2008). Thuốc được sử dụng hiện nay là Exanatid,

Dulaglutid, Liraglutid. Các thuốc trong nhóm này có tác dụng không mong muốn thường gặp là buồn nôn, hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng với thuốc kích

thích tiết insulin.

- Thuốc ức chế DPP – 4: chất ức chế DPP – 4 đầu tiên được đưa vào thị trường là Sitagliptin (được FDA phê duyệt năm 2006), tiếp theo Vildagliptin (năm 2007) và gần

đây là Saxagliptin (năm 2009), Linagliptin (năm 2011), Alogliptin (năm 2013). Các

thuốc trong nhóm này đều có sinh khả dụng tốt qua đường uống, thời gian tác dụng dài.

Trong đó, Sitagliptin và Alogliptin hầu hết thải trừ qua thận ở dạng không chuyển hóa,

Vildagliptin và Saxagliptin chuyển hóa một khoảng 50 % ở gan và thải trừ qua thận.

Riêng Linagliptin thải trừ ở dạng không chuyển hóa qua mật. Các thuốc có tác dụng ức

13

chế enzyme DPP – 4 nên làm tăng nồng độ và tác dụng của GLP – 1 nội sinh. Do đó

thuốc có tác dụng hạ đường huyết sau ăn nhờ việc làm hạ đường huyết lúc đói và giảm

HbA1C (khoảng 0,5 – 1,0 %). Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau bụng,

buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp... (DiPiro Joseph T,

2008).

Pramlinitid

Pramlintid là chất được tổng hợp giống với polypeptid amyloid (amylin) của tiểu đảo.

Amylin là hormone hoạt động phối hợp với insulin và glucagon để điều hòa glucose

nội môi bằng cách cân bằng tốc độ hấp thu với tốc độ sử dụng và lưu trữ glucose.

Pramlintid được FDA cho lưu hành năm 2005. Tác dụng: khi tiêm dưới da, pramlintid làm chậm rỗng dạ dày, ngăn cản tiết glucagon,

giảm thèm ăn.

Chỉ định: hiện nay, pramlintid được chỉ định dùng cùng với insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 cần dùng insulin. Thuốc được tiêm trước mỗi bữa ăn. Sử dụng

ống tiêm riêng không trộn lẫn với insulin. Vị trí tiêm tốt nhất là bụng và bắp đùi

(Codario Ronald A, 2011).

Tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu (Vũ Văn Linh, 2015).

2.2.2.6. Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri

Chất đồng vận chuyển glucose – natri 2 (SGLT 2) nằm ở ống lượn gần trong thận, chịu

trách nhiệm tái hấp thu 90 % glucose. Chất ức chế SGLT 2 dẫn đến giảm lượng

glucose trong máu do tăng bài tiết glucose ở thận. Một số thuốc nằm trong nhóm ức

chế SGLT 2 là empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin. Nhưng tại

thời điểm này mới chỉ có canaglifozin và dapagliflozin được FDA phê duyệt để điều

trị ĐTĐ type 2.

Tác dụng: giảm glucose máu do tăng bài tiết glucose qua thận. Ngoài ra các thuốc

trong nhóm này còn làm tăng độ nhạy cảm của insulin, tăng hấp thu glucose ở tế bào

cơ, cải thiện sự bài tiết insulin của tế bào β. Các thuốc này đã được chứng minh là làm

giảm HbA1c khoảng 0,5 – 0,8 %. Chống chỉ định: bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 45 mL/phút/ 1,73 m2. 2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc: từ IDF 2012 (Hypertension European Society, 2013) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế,

2015):

14

Hình 2.2. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2

Những điều cần lưu ý khi sử dụng các phác đồ trên:

- Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, nên dùng metformin với những người có

chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn - xem tiêu

chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea (Bộ

Y tế, 2015).

- Lưu ý những quy định của Bộ Y tế Việt Nam về sử dụng nhóm thuốc

Thiazolidinedion (Bộ Y tế, 2015).

- Với những người có mức glucose máu cao (glucose lúc đói trên 13,0 mmol/l; HbA1c

trên 9,0 % phải theo hướng dẫn trên) (Bộ Y tế, 2015).

- Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc (Bộ Y tế, 2015):

- Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường type 2 theo quy định

của hướng dẫn và điều trị của Bộ Y tế.

- Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định

phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3

tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc.

2.2.3.1. Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ type 2 dạng uống mà không kiểm soát được glucose máu

thì việc bắt đầu điều trị bằng Insulin là cần thiết. Khoảng 30 % bệnh nhân ĐTĐ type 2

cần phải sử dụng Insulin (Association American Diabetes, 2016). Tỷ lệ này sẽ ngày

càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài. Duy trì mức glucose máu

gần mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về

15

mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống

của người đái tháo đường (Bộ Y tế, 2015).

Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp với

insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin.

Chỉ định sử dụng insulin (Bộ Y tế, 2015):

- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1c > 9,0 % và glucose

máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL).

- Người bệnh đái tháo đường type 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm

trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ.

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Các phương pháp phối hợp Insulin với thuốc điều trị ĐTĐ type 2 uống (Association

American Diabetes, 2016): - Insulin + Metformin: Sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn. Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là

gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin. Thường phối hợp giữa insulin tác dụng

kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc insulin isophan 2 lần/ngày với

metformin dùng vào bữa ăn. - Insulin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin và chỉ số HbA1c tuy nhiên lại gây tăng cân. Ở châu Âu, thiazolidindion kết hợp với insulin là một chống chỉ

định do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim. - Insulin + Acarbose: Với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc không dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose. Sự phối hợp

này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế độ ăn giàu

carbonhydrat. - Insulin + Sulfonylure: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin. Sulfonylurea tỏ ra đã cải thiện tính nhạy cảm với insulin ngoại sinh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

kiểm soát đường huyết kém. Hơn nữa, glimepiride làm giảm nhu cầu insulin lớn hơn so với các sulfonylurea khác. - Insulin + DPP - 4: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin. Các thuốc ức chế enzym DPP - 4 được chỉ định hỗ trợ khi điều trị bằng insulin trong trường hợp chế độ

luyện tập và ăn kiêng cùng chế độ liều ổn định insulin vẫn không kiểm soát được

đường huyết.

16

2.2.3.2. Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống

Trong điều trị ĐTĐ type 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống (Bộ Y tế,

2015): - Metformin + Sulfonylure: khi điều trị bằng metformin không đạt hiệu quả điều trị thì nên phối hợp với sulfonylure (Nguyễn Thị Nga, 2015). Đây là kiểu phối hợp phổ

biến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu. - Metformin + TZD: sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c. Ưu điểm của phối hợp này là metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệp

đồng làm giảm triglycerid, tăng HDL-cholesterol. Phối hợp metformin và TZD ngày

càng được sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của Insulin ở cơ (Đỗ Trung Quân, 2014). - Metformin + Acarbose: acarbose có thể được phối hợp với Metformin (Codario Ronald A, 2011). So với điều trị đơn độc bằng acarbose, sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh

nhân ĐTĐ type 2 mà không gây hạ glucose máu (Đỗ Trung Quân, 2014). - Metformin + các chất tương tự incretin: các chất tương tự GLP - 1 có tính ổn định cao và các chất ức chế DPP - 4 là các thuốc mới được đưa vào sử dụng trong điều trị

có thể có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với metformin. - Metformin + nhóm ức chế SGLT 2: sự phối hợp này không những cải thiện việc kiểm soát đường huyết mà còn có lợi trong việc giảm cân và giảm huyết áp động

mạch. - Sulfonylure + Acarbose hoặc TZD: sự phối hợp này làm tăng tiết insulin và cải thiện mức độ nhạy cảm với insulin của tổ chức ngoại vi.

17

CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân cao tuổi ≥ 60 tuổi bị ĐTĐ type 2 được xác định

đến khám và điều trị nội trú tại Khoa tim mạch lão học Bệnh viện đa khoa thành phố

Cần Thơ trong thời gian từ 01/03/2016 - 31/12/2016.

3.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: Từ 01/02/2017 - 31/05/2017.

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.

3.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN cao tuổi ≥ 60 tuổi được chẩn đoán xác định là ĐTĐ type 2 đến khám bệnh; bác sĩ

chỉ định điều trị bằng thuốc ĐTĐ và cho điều trị nội trú.

Được làm các xét nghiệm thường qui tại thời điểm lấy vào nghiên cứu: Đường huyết

lúc đói, HbA1c, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL - cholesterol, LDL -

cholesterol, ASAT, ALAT, Creatinin, Ure.

Được cân và đo huyết áp lúc khám.

3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân phải điều trị một bệnh khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ như

nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trị

HIV, thuốc chống thải ghép Bệnh nhân tử vong không phải do ĐTĐ

3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu

khảo sát (Phụ lục 1).

Trình tự thu thập số liệu để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu được thực hiện như mô

tả trong hình 3.1 như sau:

18

BN được chẩn đoán mắc ĐTĐ type 2

Mục tiêu 1: phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016

BN cao tuổi ≥ 60 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ type 2 điều trị nội trú

Mục tiêu 2: đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở BN cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện

Hình 3.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu

3.2.2. Mẫu nghiên cứu Chọn mẫu ngẫu nhiên trong khoảng thời gian 01/03/2016 - 31/12/2016 và thu nhận

toàn bộ các bệnh nhân thoả mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ.

Cỡ mẫu thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu là 300 mẫu.

3.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm lấy mẫu nghiên cứu

- Số BN có chỉ số xét nghiệm chức năng gan thận bất thường tại thời điểm lấy mẫu

nghiên cứu

3.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên

bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú - Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu

- Liều dùng các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 cho BN cao tuổi trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị

- Lý do đổi phác đồ điều trị

- Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân

- Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

- Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu

19

- Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu giữa các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 với

các thuốc điều trị bệnh mắc kèm.

- Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm.

3.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi

sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện - Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên

BN cao tuổi điều trị nội trú.

- Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp

3.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ * Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp: Trong nghiên cứu này, tôi xây dựng các tiêu chí dựa mục tiêu điều trị của Bộ Y tế đưa

ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 năm 2015 và hướng dẫn điều trị

của ADA 2016 (Association American Diabetes, 2016). Bảng 3.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2

Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém

mmol/l

Glucose máu -Lúc đói 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 6,2 – 7,0 > 7.8 - ≤ 9,0 > 7,0 > 9,0

-Sau ăn

HbA1c * % ≤ 7.0 > 7,0 - ≤ 7,5 > 7,5

Huyết áp mmHg ≤ 130/80 130/80 – 140/90 > 140/90

Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3

HDL – C mmol/l >1,1 ≥ 0,9 < 0,9

Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2

LDL – C mmol/l < 2,5 ** 2,5 – 3,4 ≥ 3,4

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ

có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo

đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những

đối tượng chỉ cần ở mức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu,

có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: huyết áp <

140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người

có bệnh thận đái tháo đường.

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL - C nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl).

20

* Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) Bảng 3.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015 (Bộ Y tế,2015)

Phân loại

Gầy BMI (kg/m2) < 18,5

Bình thường 18,5 - 22,9

Béo + Có nguy cơ ≥ 23 23 - 24,9

+ Béo độ 1

+ Béo độ 2 25 - 29,9 ≥ 30

* Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận (Association American Diabetes, 2016),

(Gerald K. McEvoy, 2015): Bảng 3.3. Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận

Đối với thận Đối với gan

Creatinin (umol/L) Ure SGOT Mức độ SGPT (U/L) (mmol/L) (U/L) Nam Nữ

Bình thường 62 – 120 53 - 110 2,5 - 7,5 ≤ 37 ≤ 40

Cao > 120 > 110 > 7,5 > 37 > 40

Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị:

- Xác định nguy cơ tương tác thuốc dựa trên các nguồn tài liệu: www.Drugs.com;

Drugs Interaction Facts 2009; Stockley‘s Drug Interaction (Pocket companion, 2009) (Karen Baxter, 2009).

- Lựa chọn các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa: là những cặp tương tác làm biến đổi

độc tính hoặc thay đổi tác dụng điều trị của thuốc, cần thiết phải có can thiệp y khoa hoặc yêu cầu hiệu chỉnh liều. Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của 1

cặp tương tác thuốc là mức độ nghiêm trọng, phạm vi điều trị của 1 thuốc, ghi nhận

bằng chứng lâm sàng và khả năng sử dụng kết hợp của 2 thuốc trên lâm sàng. Cụ thể,

trong Stockley‘s drug interactions những cặp tương tác có bằng chứng xuất hiện và

được đưa ra khuyến cáo liên quan đến can thiệp trên lâm sàng như: không kết hợp,

điều chỉnh liều, theo dõi nồng độ, đưa ra cảnh báo về nguy cơ gặp tương tác thuốc bất

lợi, thì được coi là các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (International Diabetes

Federation, 2013).

3.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu sau khi được thu thập theo một mẫu phiếu điều tra thống nhất, được tổng

hợp và xử lý trên máy vi tính với phần mềm Microsoft Office Excel 2013.

21

CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu được mô tả trên 300 bệnh nhân thỏa mãn

các tiêu chuẩn nghiên cứu với những đặc điểm như sau:

4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nam Nữ Tổng

Nhóm tuổi Số Số Số Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % BN BN BN

50 113 163 37,7 16,7 54,3 60 - 69

17 62 79 20,6 5,7 26,2 70 - 79

12 42 54 14 4 18 80 - 89

0 4 4 1,3 0 1,3 ≥ 90

79 26,4 221 73,6 300 100 Tổng số

70,8 ± 8,4 Tuổi trung bình

Nhận xét:

Có 300 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu trong thời gian từ 1/3/2016 đến ngày

31/12/2016. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %).

Hình 4.1. Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu

22

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 70,8 ± 8,4, tuổi thấp nhất là 60 tuổi và cao nhất

là 92 tuổi.

Số bệnh nhận từ 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,3 %.

4.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Bảng 4.2. Phân bố bệnh theo BMI

Phân loại

BMI ( kg/m2) < 18,5 Số BN 32 Tỷ lệ % 10,7 % Gầy

18,5 - 22,9 221 73,7 % Bình thường

≥ 23 47 15,7 % Béo

23 - 24,9 36 12 % + Có nguy cơ

25 - 29,9 8 2,7 % + Béo độ 1

≥ 30 3 1 % + Béo độ 2

20,9 ± 2,1 17 Trung bình ± SD Thấp nhất

31 Cao nhất

Nhận xét: Chỉ số BMI trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 20,9 ± 2,1 kg/m2 ở mức bình thường. Bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (73,7 %), trong đó BN có thể

trạng gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,7 %), có nguy cơ béo phì cũng chỉ chiếm tỷ lệ (12 %).

Hình 4.2.Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

23

4.1.1.3.Thời gian mắc bệnh Bảng 4.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh < 1 năm Số BN 16 Tỷ lệ % 5,3

1 - 5 năm 64 21,3

5 - 10năm 75 25

≥ 10 năm 145 48,4

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ BN mắc ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %), BN mắc ĐTĐ < 1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,3 %), BN mắc ĐTĐ 1 đến 5 năm

chiếm (21,3 %) và mắc từ 5 đến 10 năm chiếm (25 %).

4.1.1.4. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện Khi nhập viện, mỗi BN có thể được kiểm tra nhiều chỉ số khác nhau song chúng tôi chỉ

theo dõi huyết áp và các xét nghiệm sinh hóa cơ bản liên quan đến bệnh như: nồng độ

glucose máu, HbA1c, các chỉ số lipit, creatinine, ure, ASAT và ALAT máu.

Tuy nhiên không phải BN nào cũng được làm đầy đủ tất cả các xét nghiệm trên, thông

thường các BN đều được đo huyết áp, làm xét nghiệm glucose máu và HbA1c, còn

trong số 300 BN tại thời điểm nghiên cứu thì chỉ có 246 BN được xét nghiệm các chỉ

số lipid máu,298 BN được xét nghiệm creatinine, ure máu và 289 BN được xét nghiêm

ASAT, ALAT máu.

Kết quả theo dõi các chỉ số cơ bản liên quan đến bệnh của BN và mức độ kiểm soát

được trình bày trong bảng 4.4 và bảng 4.5. Bảng 4.4. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện

TT Chỉ số

Đơn vị

Trung bình

Thấp nhất

Giá trị các chỉ số Cao nhất

1 2 3

Glucose máu lúc đói HbA1c Huyết áp

mmol/l % mmHg

4,4 4,6 70/40

51 17 280/130

14,9 ± 9 8,9 ± 2,4 144 ± 30/82 ± 14

4 5

Cholesterol toàn phần mmol/l mmol/l Triglycerid

1,6 0,4

11,5 28,5

4,7 ± 1,6 2,6 ± 3,1

6 7 8

HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol Creatinin

mmol/l mmol/l mmol/l

0,2 0,5 54

5,3 6,5 976

1,3 ± 0,5 2,6 ± 1 129 ± 83,9

9

Ure

mmol/l

2,5

25

7,6 ± 4,3

10 ALAT (ALT/GST) 11 ASAT (AST/GOT)

U/L U/L

4 8

315 198

29 ± 31,7 29,8 ± 24,4

24

Nhận xét

Chỉ số glucose máu lúc đói tại thời điểm chẩn đoán là rất cao, có trung bình (14,9 ± 9

mmol/l), thậm chí có BN glucose máu lúc đói lên tới 51 mmol/l.

Chỉ số HbA1c cũng rất cao, trung bình (8,9 ± 2,4 %), thậm chí có BN có chỉ số HbA1c

lên tới 17 %.

Chỉ số huyết áp trung bình ở mức kém 144 ± 30/82 ± 14 mmHg, có những BN huyết

áp được đo lúc nhập viện rất cao (280/130 mmHg).

Giá trị trung bình của các chỉ số lipid đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng

Triglycerid máu của BN hơi cao.

Giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng thận (creatinine, ure) nằm trong giới hạn cao, tuy nhiên giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng gan (ASAT,ALAT)

lại nằm trong giới hạn bình thường. Bảng 4.5. Mức độ kiểm soát các chỉ số cơ bản của BN lúc nhập viện

Tốt

Chấp nhận

Kém

TT

Chỉ số

Số BN

Số BN

Số BN Tỷ lệ

Tỷ lệ %

%

Tỷ lệ %

1 2

Glucose máu lúc đói HbA1c

47 75

5,3 13,7

16 41

79 61,3

237 184

15,7 25

3 4

Huyết áp Cholesterol toàn phần

121 145

16 22,7

48 68

43,7 29

131 87

40,3 48,3

5

Triglycerid

90

30,7

92

39,3

118

30

6 7

HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol

169 136

25,3 33

76 99

18,3 21,7

55 65

56,3 45,3

Cao

8

Creatinin

Bình thường 167

56,1

43,9

131

9 10 11

Ure ALAT (ALT/GST) ASAT (AST/GOT)

181 241 231

39,3 16,6 20,1

117 48 58

60,7 83,4 79,9

Nhận xét

Rất ít BN có chỉ số glucose máu và HbA1c ở mức kiểm soát tốt (15,7 % đối với

glucose máu và 25 % đối với HbA1c), trong khi tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém đối

với 2 chỉ số này lại rất cao (glucose máu 79 % và HbA1c 61,3 %)

Tỷ lệ BN có mức kiểm soát huyết áp kém cũng chiếm tỷ lệ đáng kể (43,7 %).

Lúc nhập viện, số BN có nồng độ cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol và

LDL-cholesterol ở mức độ kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ cao (48,3% đối với cholesterol

toàn phần, 56,3 % đối với HDL-cholesterol và 45,3 % đối với LDL-cholesterol). Ngược lại, đối với triglycerid máu thì mức độ kiểm soát kém lại chiếm tỷ lệ cao (39,3

%).

25

Trong số 298 BN được làm xét nghiệm creatinin và ure máu thì có 131 BN (43,9 %)

có nồng độ creatinine máu cao và 117 BN (39,3 %) có nồng độ ure máu cao. Tuy

nhiên, tỷ lệ BN kiểm soát tốt các chỉ số này lại chiếm tỷ lệ cao hơn (56,1 % đối với

creatinine và 60,7 % đối với ure).

Nồng độ ASAT và ALAT ở mức độ kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ rất cao (79,9 % đối với

ASAT và 83,4 % đối với ALAT), mức kiểm soát kém chỉ chiếm tỷ lệ thấp ( 20,1% đối

với ASAT và 16,6 % đối với ALAT). Điều này chứng tỏ ngay từ lúc nhập viện BN có

sự suy giảm chức năng gan ít và đa số BN có chức năng gan bình thường.

4.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên

bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú. 4.1.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu

Dưới đây là mô tả tỷ lệ các thuốc được điều trị ĐTĐ type 2 cho các bệnh nhân cao tuổi

điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ. Bảng 4.6. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu

Nhóm thuốc Hoạt chất Tên thương mại Số BN sử dụng

(%)

Novomix 30 Flexpen 100UI/mlx3ml Lantus Solostar 100UI/10ml

Mixtard 30HM

234 (62) Insulin Insulin

Actrapid HM Humulin R

Novorapid Flexpen

Levemir Flexpen 100UI/ml

Glumeform 500;850;1000 mg 77 (20) Biguanid Metformin Glucophage 750 mg

Diamicron MR 30 57 (15) Gliclazid Dorocron MR Sulfonylure

10 (3) Glimepirid Amaryl 2;4 mg

26

Dưới đây là biểu đồ thể hiện tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ

Hình 4.3.Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ

Nhận xét

Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong mẫu nghiên cứu gồm các nhóm Biguanid,

Sulfonylure và Insulin.

Trong đó, Insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 62 %) gồm các nhóm

Insulin tác dụng nhanh (Novorapid Flexpen, Actrapid HM, Humulin R), Insulin tác

dụng kéo dài (Levemir Flexpen 100UI/ml; Lantus Solostar 100UI/10ml), Insulin hỗn

hợp (Novomix 30 Flexpen 100UI/mlx3ml, Mixtard 30HM).

Metformin là thuốc được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 20 %). Tiếp đó, thuốc điều

trị dạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) và

Glimeprid (chiếm 3 %).

4.1.2.2. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu

Các phác đồ thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể điều chỉnh thay

đổi tùy theo tình trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân và đáp ứng với thuốc

điều trị hay thay đổi phác đồ do gặp các biến cố bất lợi. Kết quả khảo sát các phác đồ

điều trị ĐTĐ của BN trong mẫu nghiên cứu từ thời điểm khi BN nhập viện và trước khi xuất viện được trình bày trong bảng 4.7.

27

Bảng 4.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu.

Phác đồ Phác đồ lúc nhập viện Phác đồ trước khi xuất viện

Tỷ lệ % Tỷ lệ %

Số BN Số BN

221 73,6 264 (88 %) 68,3 248 (82,7 %) 205 Insu Đơ 7 n 24 8 20 6,7 Met trị 19 6,3 23 7,7 Sulfo liệu

30 10 29 9,7 36 (12 %) 52 (17,3 %) Met+Sulfo

3 1 10 3,3 Insu+Met Đa trị 3 1 3 1 Insu+Sulfo liệu 1 9 3 0,3 Insu+Met+Sulfo

Tổng 300 100% 300 100%

Trong đó: Insu: Insulin; Met: Metformin; Sulfo: Sulfonylure

Nhận xét

Trong mẫu nghiên cứu có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng trong đó có 3 kiểu đơn

trị liệu và 4 kiểu đa trị liệu.

Các phác đồ trị đơn trị liệu chiếm 88 % lúc mới nhập viện điều trị, gần như không thay

đổi trong quá trình điều trị, ở thời điểm trước lúc BN xuất viện chiếm 82,7 %.

Trong các phác đồ đơn trị liệu, metformin và insulin là 2 phác đồ đơn trị liệu được sử

dụng chủ yếu trong điều trị: Insulin được dùng lúc BN mới nhập viện điều trị, chiếm

73,7 % số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu, giảm xuống còn 68,3 % số BN sử

dụng phác đồ đơn trị liệu tại thời điểm trước khi xuất viện và Metformin được dùng điều trị lần đầu chiếm 8 % và ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 6,7 %.

Các phác đồ đa trị liệu chiếm tỉ lệ 12 % lúc mới nhập viện điều trị và tỷ lệ có tăng nhẹ

ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 17,3 %. Trong các phác đồ đa trị liệu: phác đồ Metformin + Sulfonylure được sử dụng chủ yếu

chiếm 9,7 % số BN được điều trị phác đồ đa trị liệu ở thời điểm lúc mới nhập viện

điều trị, tăng nhẹ ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 10 % số BN được điều trị

phác đồ đa trị liệu ở thời điểm trước khi xuất viện.

Tại thời điểm BN được điều trị đợt đầu và trước khi xuất viện, chúng tôi ghi nhận

được có 30 phác đồ thay đổi, còn 270 phác đồ còn lại BN vẫn giữ nguyên trong suốt

quá trình điều trị.

28

4.1.2.3. Lý do đổi phác đồ điều trị Bảng 4.8. Lý do đổi phác đồ điều trị

Lí do đổi phác đồ Số BN Tỉ lệ(%)

Do gặp biến cố bất lợi 0 0

Do đáp ứng được điều trị 8 26,7

Do không đáp ứng điều trị 22 73,3

Tổng 30 100

Nhận xét

Tổng cộng có 30 BN phải đổi phác đồ điều trị và lí do chính của việc đổi phác đồ là do

bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) nên cần thay đổi phác đồ để phù hợp với tình trạng BN và BN có đáp ứng tốt với điều trị (26,7 %). Không có

trường hợp nào nghi nhận BN đổi phác đồ do gặp biến cố bất lợi như buồn nôn, nôn,

tiêu chảy và hoa mắt chóng mặt nhiều có biểu hiện của hạ đường huyết. 4.1.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân

Trong phần này chúng tôi chỉ thống kê các thuốc sử dụng ở BN có chỉ số thể hiện chức

năng gan thận cao hơn mức bình thường. Bảng 4.9. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân (n = 165)

Tăng creatinin Tăng ASAT và/hoặc Tăng Creatinin và/hoặc

ALAT ASAT/ALAT đồ Phác

Số BN Tỉ lệ(%) Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) thuốc

0 0 4 2,4 0 0 Metformin

92 55,8 30 18,2 38 23 Insulin

0 0 1 0,6 0 0 Sulfonylure

Nhận xét

3 phác đồ được sử dụng đối với các bệnh nhân có chức năng gan thận không bình

thường gồm: biguanid, insulin, sulfonylurea.

Những BN có tăng creatinine và/hoặc tăng ASAT/ALAT phác đồ chủ yếu được chỉ

định là Insulin.

Những bệnh nhân dùng metformin và sulfonylure đơn độc đều có creatinine máu bình

thường.

4.1.2.5. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

Để đánh giá tính phù hợp khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 so với hướng dẫn

điều trị ĐTĐ type 2 cập nhật mới nhất của Bộ Y tế (năm 2015), chúng tôi đánh giá

trên 300 phác đồ lựa chọn ban đầu. Kết quả được thể hiện qua bảng 4.10

29

Bảng 4.10. Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

Số PĐ Phù hợp (%) Chưa phù hợp (%) Phác đồ

259 (98,1 %) 5 (1,9%) 264

Đơn trị liệu Insu 221 219 2

Met 24 23 1

Sulfo 19 17 2

36 35 (97,2 %) 1 (2,8 %)

Đa trị liệu Met+Sulfo 29 38 1

Insu+Met 3 3 0

Insu+Sulfo Insu+Met+Sulfo 3 1 3 1 0 0

300 Tổng 294 (98 %) 6 (4,7 %)

Trong đó: Insu: Insulin; Met: Metformin; Sulfo: Sulfonylure Nhận xét

Phần lớn phác đồ đơn trị liệu được sử dụng phù hợp (chiếm 98,1 %), phác độ đa trị

liệu được sử dụng phù hợp (chiếm 97,2 %). Nhìn chung, phần lớn các phác đồ được

lựa chọn điều trị trên bệnh nhân là phù hợp, chiếm 98,7 %.

Tuy nhiên, vẫn có 4,7 % số phác độ được lựa chọn chưa phù hợp so với các hướng dẫn

sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2.

Insulin

Trong nghiên cứu, phác đồ điều trị đơn độc bằng Insulin là phác đồ được sử dụng

nhiều ở thời điểm điều trị ban đầu cho bệnh nhân cao tuôi mắc ĐTĐ type 2 nên chúng

tôi tiến hành phân tích việc sử dụng này. Kết quả được trình bày trong bảng 4.11 Bảng 4.11. Lựa chọn phác đồ có chứa Insulin tại thời điểm ban đầu

Đánh giá Lý do (n = 228) Số BN (%)

Phù hợp HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 84 (36,8 %)

Men gan tăng cao hoặc viêm gan 7 (3,1 %)

HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 2 (0,9 %)

và men gan tăng cao

Người bệnh suy thận 35 (15,4 %)

HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 3 (1,3 %)

và suy thận

Người mắc ĐTĐ lâu năm 95 (41,7 %)

2 (0,9 %) Chưa phù hợp

Sử dụng ngoài các chỉ định dùng Insulin theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ

của Bộ Y tế

30

Nhận xét

Phần lớn các chỉ định sử dụng Insulin (chiếm 99,1 %) trên bệnh nhân tại thời điểm ban

đầu là phù hợp. Chỉ có 0,9 % được sử dụng chưa phù hợp so với hướng dẫn điều trị

ĐTĐ của Bộ Y tế.

4.1.2.6. Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu

Chúng tôi ghi nhận tất cả các biến cố bất lợi xuất hiện ở bệnh nhân trong thời gian

nghiên cứu khi bệnh nhân đang điều trị thông qua việc theo dõi diễn tiến bệnh nhân

trong tờ điều trị hằng ngày. Kết quả ghi nhận được thể hiện qua bảng 4.12. Bảng 4.12. Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu

Các biến cố bất lợi (n = 300) Nôn, buồn nôn Số BN (%) 35 (11,7 %)

Chướng bụng, đầy hơi 23 (7,7 %)

Chán ăn, đắng miệng Tiêu chảy 15 (5 %) 10 (3,3 %)

Mệt mỏi 84 (28 %)

Hoa mắt, chóng mặt Đau đầu 67 (22,3 %) 14 (4,7 %)

Dị ứng (mẩn ngứa, ban đỏ ngoài da) 7 (2,3 %)

Sút cân 5 (1,7 %)

Sưng, viêm tại chỗ tiêm 8 (2,7 %)

Đau khớp, đau lưng 8 (2,7 %)

Nhận xét

Các biến cố bất lợi (AE) nghi nhận được nhiều nhất là mệt mỏi chiếm 28 % và hoa

mắt, chóng mặt chiếm 22,3 %; Sau đó trên hệ tiêu hóa như nôn, buồn nôn chiếm 11,7

%; chướng bụng, đầy hơi chiếm 7,7 %; chán ăn, đắng miệng chiếm 5% và tiêu chảy

chiếm 3,3 %.

4.1.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi ghi nhận các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xuất hiện trong đơn

thuốc điều trị nội trú của bệnh nhân. Kết quả được trình bày qua bảng 4.13.

31

Bảng 4.13. Tương tác tuốc gặp trong nghiên cứu

Các cặp tương tác có ý Số BN (%) Hậu quả

nghĩa lâm sàng

Insulin + Enalapril (n = 300) 36 (12 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Insulin + Perindopril 20 (6,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Insulin + Captopril 14 (4,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Insulin + Metoprolol 12 (4 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Insulin + Metformin 10 (3,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Insulin + Bisoprolol 5 (1,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Insulin + Losartan 34 (11,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Insulin + Irbesartan 5 (1,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Insulin + Telmisartan 13 (4,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Metformin + Enalapril Metformin + Captopril 3 (1 %) 2 (0,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Tăng tác dụng hạ đường huyết

Metformin + Perindopril 4 (1,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết

Gliclazid + Enalapril Glimepirid + Enalapril 7 (2,3 %) 1 (0,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Tăng tác dụng hạ đường huyết

Nhận xét

Kết quả cho thấy không gặp trường hợp nào có tương tác ở mức độ chống chỉ định hoặc nghiêm trọng. Phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng, giám sát theo dõi

nồng độ glucose huyết để cân nhắc hiệu chỉnh liều phù hợp với đáp ứng trên lâm sàng

của bệnh nhân ĐTĐ type 2.

4.1.3. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu Bảng 4.14. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ở người cao tuổi gặp trong nghiên cứu

Bệnh mắc kèm ĐTĐ THA Tỷ lệ % 80,7 Số BN 242

BTTMCB 36,7 110

THA+BTTMCB 29,7 89

Bệnh lý thận 12,7 38

Bệnh lý gan 3,2 9

Bệnh lý hệ tiêu hóa 12,1 36

Nhận xét

Tăng huyết áp (THA) và Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là những bệnh

thường mắc kèm với ĐTĐ ở người lớn tuổi. Vì vậy trong phạm vi đề tài này, chúng tôi

tiến hành khảo sát tỉ lệ BN ĐTĐ type 2 có mắc kèm với 2 bệnh này. Khoảng ¾ BN

(chiếm 80,7 %) có mắc THA, 36,7 % BN mắc BTTMCB và 29,7 % BN mắc vừa THA

vừa BTTMCB.

32

Có 9 BN có bệnh lý về gan (BN mắc viêm gan B, xơ gan, men gan tăng cao); 38 BN

có bệnh lý về thận (BN có mắc kèm suy thận), 36 BN mắc bệnh lý hệ tiêu hóa (viêm

DD, loét DD-TT).

4.1.4. Danh mục các thuốc kèm theo trong mẫu nghiên cứu Bảng 4.15. Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu

Số Tỉ lệ Hàm Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dược BN (%)

lượng 5 mg Enamigal Enalapril

25 mg Captopril Captopril

5 mg Apitim Amlodipin 5 mg Amlor

T20 20 mg Nifedipin Stada retard Nifedipin

30 mg Adalat LA

Losartan kali Losartan 25;50 mg

Telmisartan Micardis 40 mg

20 mg Telma Điều trị THA 242 80,7 150 mg Aprovel Irbesartan

Indapamide Natrilix SR 1,5 mg

Glocor 2,5mg 2,5 mg Bisoprolol Domecor 5mg 5 mg

Furosemid 40 mg Furosemid

Vinzix Coversyl Tab 20 mg 5 mg Perindopril

Tanatril 10 mg Imidapril

Nhận xét Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp rất phong phú và đa dạng.

Tất cả 242 BN mắc tăng huyết áp, 100 % BN được chỉ định sử dụng thuốc điều trị tăng

huyết áp (chiếm 80,7 % so với tổng số BN).

33

Bảng 4.16. Các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gặp trong mẫu nghiên cứu

Số lệ Tỉ Hàm Hoạt chất Biệt dược Nhóm thuốc BN % lượng

Acetyl Aspirin 81 mg salicylat

Glyceryl Nitrosol 20 mg trinitrat

Diltiazem Denazox 60 mg

Donox 30 mg

Isosorbid Imidu 60 mg Điều trị BTTMCB 110 36,7

Isomonit retard 60 mg

Klopi 75 mg Clopidogrel Plavix 75 mg

Cilostazol Pletaal 100 mg

Metoprolol Betaloczok 50 mg

Nhận xét

Danh mục thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ rất phong phú và đa dạng. Tất cả 110 BN mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, 100 % BN được chỉ định sử dụng

thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ (chiếm 36,7 % so với tổng số BN).

4.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc 4.1.5.1. Thời gian điều trị Bảng 4.17. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị

Thời gian điều trị Số BN Tỷ lệ %

< 7 ngày 145 48,3

7 - 14 ngày 143 47,7

15 - 21 ngày 11 3,7

> 21 ngày 1 0,3

Tổng 300 100

Trung bình 7,1 ± 3,4

Thấp nhất 1

Cao nhất 22

34

Nhận xét

Kết quả cho thấy, đa số BN nằm viện < 7 ngày ( chiếm 145 BN với tỷ lệ là 48,3 %),

BN nằm viện từ 7 đến 14 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao (chiếm 143 BN với tỷ lệ là 47,7

%). Có những BN nằm viện chỉ có 1 ngày là xuất viện và có BN nằm viện nhiều nhất

là 22 ngày theo mẫu khảo sát. Số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày.

4.1.5.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu

Việc điều trị ĐTĐ type 2 là nhằm mục đích phòng cống các biến chứng, đặc biệt là

biến chứng về tim mạch, từ đó nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Kiểm soát

và đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ được cụ thể hóa qua nhiều chỉ số như: glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, các chỉ số lipid máu,…. Việc kiểm soát tốt các chỉ số này sẽ

phòng và hạn chế được tiến triển các biến chứng, cải thiện và kéo dài cuộc sống có

chất lượng của người bệnh (Phan Thị Hoài Phương, 2010). Nồng độ glucose máu là một chỉ số rất quan trọng trong việc phản ánh tình trạng bệnh

hiện tại của người bệnh ĐTĐ. Mức độ kiểm soát đường huyết lúc đói trước và sau điều

trị của các BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được trình bày qua bảng 4.17. Bảng 4.1.8. Kết quả kiểm soát đường huyết sau điều trị

Mức kiểm soát Lúc nhập viện Lúc xuất viện

Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN đường huyết

Nguy cơ hạ 0 0 0 0

đường huyết

Tốt 47 15,7 75 25

Chấp nhận 16 5,3 114 38

Kém 237 79 111 37

Trung bình 14,9 ± 9 7,6 ± 2,2

Thấp nhất 4,4 4,8

Cao nhất 51 18,4

35

Dưới đây là biểu đồ thể hiện mức độ glucose máu của BN trước và sau điều trị

237

114 111 75 47 16

Hình 4.4. Mức độ kiểm glucose máu BN trước và sau điều trị

Nhận xét

Kết quả cho thấy, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc nhập viện là 14,9 ± 9

mmol/l và lúc ra viện là 7,6 ± 2,2 mmol/l. Tuy nồng độ glucose máu trung bình của

BN lúc ra viện có giảm so với lúc nhập viện nhưng vẫn ở mức kiểm soát kém (cao hơn

so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7 mmol/l). Lúc nhập viện có những BN có glucose

máu rất cao (51 mmol/l), còn lúc xuất viện thì BN có mức glucose máu cao nhất là

18,4 mmol/l.

Lúc nhập viện có đến 79 % BN có nồng độ glucose máu ở mức kiểm soát kém, nhưng

lúc xuất viện thì chỉ còn 37 %. Nhin chung nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt và chấp nhận lúc ra viện tăng

lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống. Tuy nhiên tại thời điểm ra viện,

số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn cao (37 %). Trước đây để đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị BN ĐTĐ thường dựa vào

nồng độ glucose, nhưng xét nghiệm này chỉ phản ánh nồng độ glucose máu trong

khoảng thời gian rất ngắn vào lúc xét nghiệm. Để khắc phục nhược điểm này người ta

đã sử dụng chỉ số HbA1c để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu trong khoảng

thời gian dài hơn. Vì vậy để đánh giá hiệu quả điều trị BN ĐTĐ phải đồng thời dựa

vào nồng độ glucose máu và HbA1c (Electronic Medicines Compendium, 2015). Tuy

nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các BN chỉ được kiểm tra chỉ số HbA1c

một lần lúc mới nhập viện mà không được kiểm tra lúc xuất viện, vì HbA1c phản ánh

mức glucose máu trong vòng 3 - 4 tháng trước khi đo nên với thời gian nằm viện ngắn

thì không đánh giá được việc kiểm soát HbA1c.

36

4.1.5.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp

Để đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát huyết áp chúng tôi căn cứ vào mức huyết áp

trước và sau điều trị của BN. Kết quả kiểm soát huyết áp được trình bày trong bảng

4.18. Bảng 4.1.9. Kết quả kiểm soát huyết áp sau điều trị

Mức kiểm soát Lúc nhập viện Lúc xuất viện

huyết áp Số BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % Số BN

Tốt 121 40,3 294 98

Chấp nhận 48 16 6 2

Kém 131 43,7 0 0

Trung bình 144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2

Thấp nhất 70/40 100/60

Cao nhất 280/130 140/90

294

121

131

48

6

Dưới đây là biểu đồ thể hiện mức độ HA của BN trước và sau điều trị

Hình 4.5. Mức độ kiểm huyết áp BN trước và sau điều trị

Nhận xét

Kết quả cho thấy, huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm trong mức kiểm soát

kém (144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 mmHg) trong khi lúc xuất viện mức kiểm soát huyết áp

của BN đạt mức kiểm soát tốt (119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2 mmHg).

Tỷ lệ mức huyết áp được kiểm soát tốt của BN lúc ra viện tăng gấp đôi so với lúc nhập

viện ( từ 40,3 % lên đến 98 %), mức kiểm soát huyết áp nằm trong giới hạn chấp nhận

được là 2 %. Điều này chứng tỏ 100 % BN lúc ra viện điều có huyết áp nằm trong giới

hạn cho phép.

37

4.2. BÀN LUẬN

4.2.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Về tuổi và giới tính Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu là 70,8 ± 8,4 tuổi. Độ tuổi trung bình này

tương đương với kết quả nghiên cứu năm của (Nguyễn Trung Anh, 2015) là 70,1 ± 6,7

tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type

2 và số bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Tỉ lệ này có phần cao hơn với nghiên cứu của

(Nguyễn Trung Anh, 2016) nữ là 61,6 % và nam 38,5 %. Có thể thấy, ĐTĐ type 2 có

thể xuất hiện ở cả nam lẫn nữ, nhưng đối với độ tuổi ≥ 60 tuổi thì tỉ lệ BN nữ mắc

ĐTĐ cao hơn so với nam.

Chỉ số khối cơ thể (BMI) Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thừa cân, béo phì vì thế việc kiểm soát cân nặng

luôn có vai trò quan trọng trong chế độ điều trị không dùng thuốc. Trung bình BMI của đối tượng ĐTĐ type 2 trong nghiên cứu chúng tôi là 20,9 ± 2,1 kg/m2 trong đó phần lớn bệnh nhân có thể trạng ở mức bình thường từ 18,5 – 22,9 kg/m2 (chiếm 73,7

%). Kết quả này tương đối phù hợp với đặc điểm chung của bệnh nhân ĐTĐ type 2

của Việt Nam phần lớn không béo phì. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu

năm 2010 của (Phan Thị Hoài Phương, 2010) có BMI trung bình của bệnh nhân là 20,5 ± 2,5 kg/m2 . Theo nghiên cứu về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam và các khu vực châu Á, BMI trung bình của bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở Việt Nam là 21,9 ± 3,6 kg/m2, trong khi bệnh nhân ĐTĐ type 2 trên thế giới thường có thể trạng béo với BMI > 25 kg/m2 (Nguyễn Thị Nga, 2015). Đây chính là sự khác biệt giữa bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 ở Việt Nam với các nước khác. Nguyên nhân có thể do thể trạng người

Việt Nam thường nhẹ cân hơn và có tỉ lệ khối mỡ thấp hơn người châu Âu.

Thời gian mắc bệnh Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, BN mắc bệnh lâu năm ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao

nhất (48,4 %), số BN mắc bệnh <1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất là 5,3 %. Điều này sẽ

ảnh hưởng nhiều tới quá trình điều trị, bởi vì các biến chứng của bệnh ĐTĐ sẽ tăng dần theo thời gian mắc bệnh. Với đa số các BN mắc bệnh lâu năm và có nhiều biến

chứng thì việc dùng thuốc kiểm soát đường huyết, điều trị biến chứng, đồng thời ngăn

chặn sự phát triển thêm của những biến chứng này là việc hết sức phức tạp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của (Nguyễn Trung Anh, 2015) là trong 262 BN thì tỷ lệ

BN mắc bệnh ≥ 10 năm là 46,2 % và tỷ lệ mắc bệnh < 1 năm là 3 %.

Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện Từ trước đến nay, vấn đề kiểm soát glucose máu luôn luôn được quan tâm hàng đầu và

cũng chính là một áp lực rất lớn không chỉ đối với bản thân người bệnh mà còn đối với

chính các bác sĩ điều trị cho bệnh nhân, với mục đích hạn chế các biến chứng trên

38

bệnh nhân ĐTĐ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận giá trị trung bình glucose

đói trung bình là 14,9 ± 9 mmol/l, chỉ số glucose máu cao nhất của BN là 51 mmol/l.

HbA1c trung bình là 8,9 ± 2,4 %), thậm chí có BN lên tới 17 %. Tỷ lệ BN có mức

glucose máu kém và HbA1c ở mức kém là rất cao (chiếm 79 % đối với glucose và

61,3 % đối với HbA1c. Điều đó khiến chúng ta phải lo ngại về các biến chứng của

ĐTĐ, trường hợp BN mới được chẩn đoán ĐTĐ thì việc phát hiện bệnh là quá muộn,

rất có thể các biến chứng đã xảy ra rồi do tình trạng tăng glucose máu kéo dài trước

đây chưa được biết. Trường hợp BN đã có tiền sử bệnh ĐTĐ trước đó thì phác đồ điều

trị BN được sử dụng trước đó không hiệu quả, không kiểm soát tốt được đường huyết.

Huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm ở mức kiểm soát kém 144 ± 30/82 ± 14 mmHg. Tỷ lệ BN có mức kiểm soát huyết áp kém cao (43,7%), có BN huyết áp lên

tới 280/130 mmHg. Giải thích về điều này là do bệnh nhân trong nghiên cứu của

chúng tôi có độ tuổi trung bình cao hơn, thời gian mắc bệnh kéo dài hơn và chỉ số huyết áp lúc vào viện bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh tật, tâm lý lo lắng của bệnh

nhân. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu năm 2016 của Trần Thị Trúc Linh (HA

lúc nhập viện là 143,9 ± 28,4/81,2 ± 12,7 mmHg).

Giá trị trung bình của các chỉ số lipid máu đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng

chỉ số Triglycerid máu trung bình của BN lại hơi cao. Như vậy, ngoài THA, những BN

ĐTĐ type 2 còn hay mắc kèm thêm BTTMCB. BTTMCB là một trong những bệnh

hay mắc kèm với ĐTĐ, đặc biệt ở người cao tuổi (đặc trưng của tình trạng tăng

Triglycerid).

Giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng thận (creatinine, ure) nằm trong giới

hạn cao, tuy nhiên giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng gan (ASAT,ALAT)

lại nằm trong giới hạn bình thường. Nhưng nếu đánh giá cho từng BN thì vãn có một

tỷ lệ đáng kể BN có mức creatinin, ure, ASAT, ALAT không tốt. Điều này chứng tỏ

tại thời điểm nhập viện, nhiều BN đã có sự suy giảm chức năng gan thận.

Như vậy tại thời điểm nhập viện, ngoài mức glucose máu va HbA1c cao còn đi kèm

với đó là mức huyết áp cao, sự suy giảm chức năng gan thận. Nhưng biểu hiện của chúng chưa thật rõ ràng qua triệu chứng lâm sàng, cùng với chỉ số BMI chủ yếu ở mức

bình thường (73,7 %) cho thấy khó khăn trong việc phát hiện bệnh.

ĐTĐ type 2 là bệnh thường có diễn biến âm thầm và thực tế nghiên cứu cho thấy phần lớn BN khi được phát hiện có biểu hiện bên ngoài bình thường, họ đi khám vì những

căn bệnh khác.

Một số BN trong danh sách nghiên cứu của chúng tôi được phát hiện khi vào viện điều

trị cấp cứu vì hôn mê tăng glucose máu. Đáng quan tâm hơn, một vài trường hợp được

chẩn đoán hoại tử bàn chân - giai đoạn biến chứng của ĐTĐ.

39

4.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

điều trị nội trú

Tỉ lệ các thuốc ĐTĐ type 2 được điều trị trong nghiên cứu: Trong điều trị ĐTĐ type 2, việc lựa chọn các thuốc cho bệnh nhân phụ thuộc rất lớn

vào đặc điểm của từng cá thể. Vì vậy, một danh mục thuốc đa dạng sẽ góp phần tạo

điều kiện cho bác sỹ tối ưu hóa việc lựa chọn thuốc phù hợp trên từng bệnh nhân.

Insulin được sử dụng với tỉ lệ cao nhất (chiếm 62 %), đặc biệt được sử dụng nhiều nhất

lúc mới nhập viện. BN cao tuổi bị ĐTĐ type 2 sử dụng insulin là phổ biến nhất. Đặc

điểm của BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 điều trị nội trú thường nhà những BN nặng

(đường huyết cao, suy thận, suy gan, suy tim, nhiễm trùng cấp, viêm phổi khi nhập viện), chính vì vậy BN cần được sử dụng insulin mới có thể kiểm soát được đường

huyết. Bên cạnh đó, việc sử dụng insulin kết hợp với thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống

cũng nên được cân nhắc để có thể kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn và giảm bớt liều insulin tiêm hàng ngày.Một số bệnh nhân được thêm insulin vào phác đồ điều trị ở

thời điểm sau do đáp ứng kém với phác đồ dùng các thuốc uống để nhanh chóng đưa

glucose và HbA1c về mức mục tiêu. Bên cạnh đó cũng có những bệnh nhân được bỏ

insulin ra khỏi phác đồ do đã kiểm soát được đường huyết. Trong nghiên cứu của

chúng tôi liều dùng của insulin tương đối cao (xấp xỉ 40 UI/ngày), liều cao nhất là 90

UI/ ngày.

Metformin là thuốc điều trị ĐTĐ type 2 có nhiều ưu điểm như: giảm chỉ số glucose

máu hiệu quả, không gây tăng cân, không gây hạ glucose máu, có tác động tốt đến các

chỉ số lipid máu (Nguyễn Thị Nga, 2015). Ngoài ra thuốc còn có giá thành hợp lý,thấp

hơn so với các thuốc ĐTĐ type 2 thế hệ mới rất nhiều. Có thể do có nhiều ưu điểm

như vậy nên metformin là thuốc có tỉ lệ bệnh nhân sử dụng cao thứ 2 với 20 %.

Sulfonylure cũng được sử dụng nhiều với tỉ lệ 18 %. Trong nhóm này có 2 thuốc được

dùng là gliclazid (chiếm 15 %) và glimepirid (chiếm 3 %).Trong nhóm sulfonylure,

glimepirid là thuốc có liều dùng thấp nhất, có tác dụng kéo dài và chỉ cần sử dụng 1

lần/ngày. Glimepirid có tác dụng hạ glucose máu tốt do kích thích tế bào β của tụy bài tiết insulin gần giống insulin sinh lý ( tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi

đỉnh tiết sớm của insulin) và làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc ít

có tác dụng phụ và ít gây tăng cân ở người bệnh ĐTĐ thừa cân. Glimepirid, gliclazid chỉ uống một lần trong ngày tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân tuân thủ điều trị

(Bộ Y tế, 2006). Đó là những lý do chính mà hiện nay glimepirid được bác sĩ ưu tiên

sử dụng. Về liều dùng, theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2015 liều của gliclazid từ

40 – 320 mg/ngày còn glimepirid là 1,0 – 6,0 mg/ngày, cá biệt có thể tới 8,0 mg/ ngày

(Bộ Y tế, 2015).

Phác đồ điều trị sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu:

40

Các phác đồ thường được sử dụng tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Nghiên cứu cho

thấy có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng trong đó có 3 kiểu đơn trị liệu và 4 kiểu

đa trị liệu.

Các phác đồ trị đơn trị liệu chiếm 88 % lúc nhập viện điều trị, gần như không thay đổi

trong quá trình điều trị, ở thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 82,7 %. Trong các phác

đồ đơn trị liệu, metformin và insulin là 2 phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu, ít

bị thay đổi trong điều trị. Việc sử dụng insulin ở thời điểm đầu nhập viện chiếm tỷ lệ

cao nhất (73,6 %). Việc ưu tiên sử dụng insulin khi điều trị nội trú là đúng theo khuyến

cáo cảu ADA về sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện. Trong đó, ADA

phana tích, liệu pháp insulin được xem là một liệu pháp điều trị tích cực với các BN có một hay nhiều đặc điểm: suy giảm chức năng gan, thận, có các biến chứng khác đi

kèm, BN cao tuổi, đường huyết khi vào viện cao nên không kiểm soát được bằng

thuốc uống đơn độc. Các phác đồ đa trị liệu chiếm tỉ lệ 12 % ở thời điểm mới nhập viện điều trị và tỷ lệ ít

thay đổi sau điều trị. Ở thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 17,3 %. Có thể do việc

thay đổi là từ phác đồ đa trị liệu này sang phác đồ đa trị liệu khác. Trong các phác đồ

đa trị liệu: phác đồ metformin + sulfonylure được sử dụng chủ yếu chiếm 9,7 % số BN

được điều trị phác đồ đa trị liệu ở đợt đầu nhập viện, tăng nhẹ ở thời điểm kết thúc

nghiên cứu chiếm 10 % số BN.

Tổng cộng có 30 bệnh nhân phải đổi phác đồ điều trị và lí do chính của việc đổi phác

đồ là do bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) nên cần thay đổi phác

đồ để phù hợp với tình trạng BN và BN có đáp ứng tốt với điều trị (26,7 %). Không có

trường hợp nào đổi phác đồ do gặp biến cố bất lợi đó là buồn nôn, nôn, tiêu chảy và

hoa mắt chóng mặt nhiều có biểu hiện của hạ đường huyết.

Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu theo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type: Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2, việc điều trị nên được cá thể hóa cho từng bệnh nhân

và việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân tại thời điểm ban đầu là rất quan trọng.

Đơn trị liệu: Metformin: Metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trừ trường hợp chống chỉ định (Bộ Y tế, 2006). Theo EMC, chống chỉ định dùng metformin khi bệnh nhân có độ

thanh thải creatinin < 60 ml/phút. Trong 24 bệnh nhân được sử dụng metformin, có 1

bệnh nhân có độ thanh thải Creatinin là 39 ml/phút (< 6 ml/phút). Như vậy, việc sử

dụng metformin trên những bệnh nhân này là chưa phù hợp. Hơn nữa, bệnh nhân này

là cao tuổi (> 65 tuổi). Có thể bác sỹ chưa tính độ thanh thải creatinin mà chỉ dựa vào

41

chỉ số creatinin máu của bệnh nhân khi kê đơn đồng thời cũng chưa chú ý đến việc sử

dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi. Sulfonylure: Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, sulfonylure không phải là thuốc được khuyến cáo lựa chọn đầu tiên khi bắt đầu điều trị (Bộ Y tế, 2015). Theo IDF

2012, có thể sử dụng thay thế metformin bằng sulfonylure khi bệnh nhân có chống chỉ

định với metformin (Hypertension European Society, 2013). Tuy nhiên, trong 2 bệnh

nhân sử dụng sulfonylure chúng tôi khảo sát cũng không thấy có các yếu tố nào dẫn

đến việc chống chỉ định với metformin. Như vậy, sử dụng Sulfonylure trên 2 bệnh

nhân này là phù hợp với Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015. Insulin: Căn cứ vào các trường hợp được chỉ định dùng insulin trong Hướng dẫn của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2015) thì 20 trường hợp được sử dụng phù hợp và 2 trường hợp

chưa phù hợp. Cả 2 bệnh nhân được sử dụng Insulin chưa phù hợp đều không nằm

trong các trường hợp cần chỉ định dùng Insulin. Tuy nhiên, glucose máu lúc đói và HbA1c của 2 bệnh nhân đều khá cao (Glucose máu lúc đói > 10,0 mmol/L và HbA1c

> 8,0 %). Có thể việc lựa chọn dùng Insulin của bác sỹ trên những bệnh nhân này là

dựa trên kinh nghiệm.

Đa trị liệu Metformin + Sulfonylure: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2015 khi có glucose máu lúc đói > 13,0 mmol/L và HbA1c > 9,0 % thì cần phối hợp 2 thuốc này (Bộ Y tế, 2015).

Trong 29 bệnh nhân sử dụng phác đồ này chỉ có 28 bệnh nhân có mức glucose máu lúc

đói và HbA1c đạt ngưỡng như trên còn lại 1 bệnh nhân thì chưa có glucose máu lúc

đói và HbA1c cao như vậy. Có thể bác sỹ đã lựa chọn phác đồ này dựa trên kinh

nghiệm vì metformin phối hợp với sulfonylure là kiểu phối hợp phổ biến nhất, đem lại

nhiều lợi ích giúp tăng cường sự kiểm soát glucose máu và hạ lipd máu. Insulin + Metformin: Bệnh nhân được sử dụng phác đồ này có Glucose máu lúc đói (20,5 mmol/L) và HbA1c (14,5 %) đều rất cao. Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015,

với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng

cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng Insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Vì vậy việc sử

dụng này là phù hợp với Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015.

Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong nghiên cứu: Biến cố bất lợi hạ đường huyết khi điều trị ĐTĐ là vấn đề rất quan trọng và cần quan

tâm. Tuy nhiên các BN trong nhóm nghiên cứu chưa phản ánh trường hợp nào gặp tác

dụng phụ gây hạ đường huyết khi dùng thuốc. Đây có thể là do các BN mắc bệnh là

người cao tuổi, việc sử dụng thuốc còn hạn chế cho đối tượng này nên chưa xảy ra hạ

đường huyết.

Các biến cố bất lợi hay gặp nhất là hoa mắt, chóng mặt chiếm 22,3 % và mệt mỏi,

42

chiếm 28 %; Sau đó các biến cố trên đường tiêu hóa (chướng bụng, đầy hơi chiếm 7,7

%; nôn, buồn nôn chiếm 11,7 %; chán ăn, đắng miệng chiếm 5 %; tiêu chảy chiếm 3,3

%). Ngoài ra, các bệnh nhân trong nghiên cứu cũng hay gặp các triệu chứng đau đầu

(chiếm 4,7 %); dị ứng (chiếm 2,3 %); sút cân (chiếm 1,7 %); sưng, viêm tại chỗ tiêm

(chiếm 2,7 %); đau khớp (chiếm 2,7 %). Các biến cố bất lợi này có thể xảy ra do sử

dụng các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 như Metformin, thuốc này thường gây ra tác dụng

phụ trên đường tiêu hóa (đầy bụng, chướng hơi, tiêu chảy) hay Gliclazid và Insulin

thường gây hạ glucose máu (biểu hiện đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi) (DiPiro Joseph T,

2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015). Tuy nhiên, không loại trừ khả năng

bệnh nhân sử dụng các thuốc khác của các bệnh mắc kèm hay do bất thường trong chế độ ăn uống sinh hoạt hàng ngày mà gây ra những biến cố bất lợi này. Trong 7 bệnh

nhân gặp dị ứng thì có 3 bệnh nhân bị mẩn ngứa tại vị trí tiêm Insulin.

Nhìn chung, các biến cố bất lợi này đa phần là thoáng qua và bệnh nhân thường tự khỏi.

Các tương tác gặp trong nghiên cứu: Trên thực tế, bệnh nhân ĐTĐ thường mắc kèm các bệnh THA và BTTMCB nên ngoài

thuốc điều trị ĐTĐ, bệnh nhân thường được dùng kèm với các thuốc điều trị 2 bệnh

này. Do đó, có thể xảy ra tương tác thuốc trên những bệnh nhân này. Qua thống kê

trên các đơn thuốc của bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận các cặp tương tác thuốc có ý

nghĩa trên lâm sàng (International Diabetes Federation, 2013): - Metformin + Enalapril: Nguy cơ tăng tác dụng hạ glucose máu. - Insulin + Metformin hay nhóm chẹn thụ thể β1- adrenergic hay nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin hay ức chế men chuyển: Nguy cơ tăng tác dụng hạ glucose máu. - Sulfonylure + Ức chế men chuyển: Phối hợp này, trong trường hợp đặc biệt, có thể dẫn đến hạ glucose máu ở người ĐTĐ.

Kết quả cho thấy, không gặp trường hợp nào có các cặp tương tác chống chỉ định hay

ở mức độ nghiêm trọng. Phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng, giám sát các bệnh nhân có các dấu hiệu hạ đường huyết như: nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, buồn

nôn, đói, run, yếu, vã mồ hôi, đánh trống ngực.

4.2.3. Về hiệu quả sử dụng thuốc Thời gian điều trị Đa số BN nằm viện < 7 ngày ( chiếm 145 BN với tỷ lệ là 48,3 %), BN nằm viện từ 7

đến 14 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao (chiếm 143 BN với tỷ lệ là 47,7 %). Có những BN

nằm viện chỉ có 1 ngày là xuất viện và có BN nằm viện nhiều nhất là 22 ngày theo

mẫu khảo sát. Số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày. Nhìn chung, qua khảo

43

sát của chúng tôi, việc sử dụng thuốc trên BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 có hiệu quả

cao qua việc BN xuất viện sớm (< 7 ngày).

Các BN được ra viện khi hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ như: khát nước,

tiểu nhiều, thèm ăn và gầy sút và một số chỉ số cận lâm sàng như: glucose máu lúc đói

và huyết áp tương đối ổn định. Đối với BN ĐTĐ, việc kiểm soát đường huyết và các

chỉ số khác đều là quá trình lâu dài và liên tục. Vì vậy, việc tích cực điều trị khi ra viện

là một yêu cầu rất quan trọng trong kê đơn ngoại trú, quản lý và theo dõi thường xuyên

BN ĐTĐ để tránh được tình trạng BN ĐTĐ phải vào viện nhiều lần như hiện nay.

Đánh giá kiểm soát đường huyết Kết quả cho thấy, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc ra viện đã giảm so với lúc nhập viện. Tuy nhiên, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc ra viện vẫn ở

mức kiểm soát kém (cao hơn so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7 mmol/l). Thậm chí,

lúc ra viện có những BN có glucose máu rất cao (18,4 mmol/l). Nhìn chung nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt

và chấp nhận lúc ra viện tăng lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống.

Tuy nhiên tại thời điểm ra viện, số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn

cao (37 %). Điều đó cho thấy việc kiểm soát đường huyết chưa thực sự đạt hiệu quả

như mục tiêu đề ra. Điều này có thể do sự lựa chọn, phối hợp thuốc còn chưa thực sự

hợp lý. Cũng có thể từ phía sử dụng thuốc, chế độ ăn uống của người bệnh. Dù là do

phía nào đi nữa thì có lẽ nên tiếp tục theo dõi và kiểm soát đường huyết BN trước khi

cho xuất viện, vì đối với BN điều trị ngoại trú thì vấn đề theo dõi, kiểm soát đường

huyết lại càng khó khăn hơn.

Trước đây để đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị BN ĐTĐ thường dựa vào

nồng độ glucose, nhưng xét nghiệm này chỉ phản ánh nồng độ glucose máu trong

khoảng thời gian rất ngắn vào lúc xét nghiệm. Để khắc phục nhược điểm này người ta

đã sử dụng chỉ số HbA1c để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu trong khoảng

thời gian dài hơn. Vì vậy để đánh giá hiệu quả điều trị BN ĐTĐ phải đồng thời dựa

vào nồng độ glucose máu và HbA1c (Nguyễn Trung Anh, 2015). Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các BN chỉ được kiểm tra chỉ số HbA1c một lần lúc

mới nhập viện mà không được kiểm tra lúc xuất viện, vì HbA1c phản ánh mức glucose

máu trong vòng 3 - 4 tháng trước khi đo nên với thời gian nằm viện ngắn thì không đánh giá được việc kiểm soát HbA1c.

Sự thay đổi mức huyết áp Kết quả cho thấy, huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm trong mức kiểm soát

kém (144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 mmHg) trong khi lúc xuất viện mức kiểm soát huyết áp

của BN đạt mức kiểm soát tốt (119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2 mmHg).

44

Tỷ lệ mức huyết áp được kiểm soát tốt của BN lúc ra viện tăng gấp đôi so với lúc nhập

viện ( từ 40,3 % lên đến 98 %), mức kiểm soát huyết áp nằm trong giới hạn chấp nhận

được là 2 %. Điều này chứng tỏ 100 % BN lúc ra viện điều có huyết áp nằm trong giới

hạn cho phép.

Nhìn chung, huyết áp BN đã được giám sát và điều trị tốt, thể hiện qua tỷ lệ BN được

sử dụng thuốc điều trị THA và kết quả kiểm soát huyết áp của BN lúc vào viện. Điều

này góp phần làm giảm các biến chứng tim mạch cho BN ĐTĐ type 2.

45

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ

5.1. KẾT LUẬN

Về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu: - Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân ngoại trú gồm: Insulin dạng

tiêm và các thuốc dạng uống (metformin, sulfonylure). Trong đó, thuốc được sử dụng

nhiều nhất là Insulin (chiếm 62 %).

- Có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng, trong đó có 3 kiểu đơn trị liệu và 4 kiểu đa

trị liệu. Tại thời điểm ban đầu, phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chiếm 88 % và phác

đồ đa trị liệu chiếm 12 %. Chỉ có 30 BN được thay đổi phác đồ điều trị với lý do là do

không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) và do đáp ứng được điều trị (26,7 %). - Về các thuốc điều trị tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ: có 242 BN được

sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp (chiếm tỷ lệ 80,7 %) và 110 BN được sử dụng

thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ (chiếm tỷ lệ 36,7 %).

Về hiệu quả điều trị - Về thời gian điều trị: đa số BN nằm viện dưới 2 tuần (chiếm tỷ lệ 48,3 % ở BN nhập

viện từ 1 đến 7 ngày và 47,7 % BN nhập viện từ 7 đến 14 ngày). Số ngày nằm viện

trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày.

- Về kiểm soát đường huyết: Nhìn chung, nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện

thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt và chấp nhân lúc ra viện tăng

lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống. Tuy nhiên tại thời điểm ra viện,

giá trị glucose máu trung bình của BN vẫn cao hơn so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7

mmol/l và đồng thời số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn cao (37 %).

- Về kiểm soát huyết áp: Huyết áp của BN sau quá trình điều trị có sự thay đổi theo

chiều hướng tích cực: lúc ra viện, huyết áp trung bình của BN nằm trong giới hạn bình

thường, tỷ lệ BN có huyết áp ở mức kiểm soát tốt là 98 % và mức chấp nhận là 2 %.

46

5.2. ĐỀ NGHỊ - Tiếp tục sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ theo khuyến cáo của WHO, ADA nhằm

mục tiêu kiểm soát đường huyết và ngăn chặn các biến chứng của bệnh.

- Làm đầy đủ các xét nghiệm về HbA1c, các chỉ số lipid máu và các xét nghiệm chức

năng gan, thận của BN trước và sau điều trị để có thể theo dõi, đánh giá hiệu quả của

quá tình điều trị.

- Kiểm soát glucose máu của BN tốt hơn trước khi cho BN xuất viện.

- Theo dõi chặt chẽ hơn các thuốc sử dụng cho người cao tuổi mắc ĐTĐ.

- Theo dõi tác dụng phụ khi điều trị.

- Bổ sung thêm danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ mới khác như: các thuốc ức chế DPP-4, thuốc GLP-1 receptor agonist.

- Cần chú ý thận trọng khi phối hợp nhiều nhóm thuốc khác nhau điều trị cái bệnh mắc

kèm đái tháo đường ở người cao tuổi. - Nên có nghiên cứu về ảnh hưởng của chế độ ăn trong điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi.

47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agency for Healthcare Research and Quality (2012). Medication Adherence

Interventinos: Comparative Effectiveness. U.S. Department of Health and Human

Services.

2. Association American Diabetes (2016). International Expert Committee report on

the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. Vol 32. p. 1327 -

1334.

3. Association Diabetes of American (2015). Standards of medical care in diabetes.

Diabetes care. Vol 38. p. 14-80.

4. Bộ Y tế (2015). Dược thư Quốc gia Việt Nam. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 5. Bộ Y tế (2006). Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định. Nhà Xuất Bản Y học. Hà

Nội.

6. Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai (2011). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. tr. 416 - 432.

7. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type2.

8. Brunton Laurence L (2006). Insulin, oral hypoglycemic agents, and the

pharmacology of the endocrine pancreas, Goodman & Gilman's The pharmacological

basis of therapeutics. McGraw-Hill. New York.

9. Codario Ronald A (2011). Oral Agents for Type 2 Diabetes, Type 2 Diabetes,

Pre-Diabetes, and the Metabolic Syndrome. Humana Press. p. 93- 122.

10. DiPiro Joseph T (2008). Diabetes Mellitus, Pharmacotherapy: a pathophysiologic

approach. McGraw-Hill Medical. p. 1205 - 1237.

11. Đinh Thị Thu Ngân (2013). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2

trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên. Luận văn thạc sĩ Dược

học. Trường Đại học Dược Hà Nội.

12. Đỗ Trung Quân (2014). Đái tháo đường và điều trị. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội.

13. Electronic Medicines Compendium (2015). Glucobay 50mg tablets.

https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/19972/SPC/Glucobay+50mg+tablets/. Access 7 September 2015.

14. Electronic Medicines Compendium (2015). Glucophage 500 mg and 850 mg film

coated tablets. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/… Access 23 May 2017. 15. Gerald K. McEvoy (2015). AHFS Drug information. American Society of

Health-System Pharmacists. Bethesda. Maryland.

16. Hoàng Hà Phương (2012). Sử dụng hợp lý insulin trong điều trị Đái tháo đường,

Cảnh giác Dược. Số 4. tr. 1 - 6.

17. Hypertension European Society of (2013). ESH/ESC Guidelines for the

Management of Arterial Hypertension. Blood pressure. Vol 22. p. 193 - 278.

48

18. International Diabete Federation (2012).. Global guideline for type 2 diabetes.

Brussesl.

19. International Diabetes Federation (2013). IDF Diabetes Atlas sixth edition.

20. Karen Baxter (2009). Stockley's drug interactions pocket companion 2009.

Pharmaceutical Press. London.

21. Lý Văn Ngọc (2010). Nghiên cứu tình hình đái tháo đường và các yếu tố liên quan

của người cao tuổi ở Thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận. Luận văn thạc sĩ Dược

học. Trường Đại học Dược Hà Nội.

22. Maxine A. Papadakis and Stephen J. McPhee (2015). Diabetes Mellitus &

Hypoglycemia in Current Medical Diagnosis & Treatment. p. 1184 - 1235. 23. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012). Bệnh học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y học. Hà

Nội.

24. Nguyễn Trung Anh, Vũ Thị Thanh Huyền và Vũ Xuân Nghĩa (2015). Đặc điểm điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi điều trị nội trú. Tạp chí y

dược học quân sự. Số 4. tr. 1 - 7

25. Nguyễn Huy Cường (2010). Bệnh Đái tháo đường - Những quan điểm hiện đại.

Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội.

26. Nguyễn Thị Nga (2015). Nghiên cứu thực trạng chăm sóc bệnh đái tháo đường nội

trú tại bệnh viện trung ương quân đội 108. Luận văn cử nhân điều dưỡng. Trường đại

học Thăng Long.

27. Phan Thị Hoài Phương (2010). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo

đường type 2 trên bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa nội Bệnh viên trung ương Huế.

Luận văn thạc sĩ dược học. Trường đại học Dược Hà Nội.

28. Thái Hồng Quang (2012). Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường. Nhà Xuất

Bản Y học. Hà Nội.

29. Vũ Văn Linh (2015). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

type 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. Luận văn thạc sĩ

dược học. Trường đại học Dược Hà Nội.

30. Wang Jun-Sing, Huang Chien-Ning, Hung Yi-Jen, Kwok Ching-Fai, Sun Jui- Hung, Pei Dee, Yang Chwen-Yi, Chen Ching-Chu, Lin Ching-Ling and Sheu Wayne Huey-Herng (2013). Acarbose plus metformin fixed-dose combination outperforms

acarbose monotherapy for type 2 diabetes. Diabetes research and clinical practice. Vol

102. p. 16 - 24.

31. World Health Organization (2010). Global status report on noncommunicable

diseases 2010 Description of the global burden of NCDs, their risk factors and

determinants. France.

49

PHỤ LỤC 1 PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN

A. THÔNG TIN CHUNG Mã BN:……………….. Mã bệnh án:…………………………..

Họ tên BN:………………………… Tuổi:………… Giới: …………

Địa chỉ:………………………………………………………………………..

Ngày vào viện: ……………………. Ngày ra viện:………………………….

Chẩn đoán:……………………………………………………………………

Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm):……………………………………………..

I/ Tiền sử:

1.1/ Tiền sử gia đình: Có người mắc bênh ĐTĐ hay không:

1.2/ Tiền sử bản thân:

B. KHÁM

Chỉ số Lúc vào viện Lúc ra viện

Glucose máu lúc đói (mmol/L)

HbA1c (%)

Huyết áp (mmHg)

Cholesterol TP (mmol/L)

HDL-C (mmol/L)

LDL-C (mmol/L)

Triglycerid (mmol/L)

Ure (mmol/L)

GOT/AST (U/L)

GPT/ALT (U/L)

Creatinin (µmol/L)

C. CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG

STT Tên thuốc-HL Dạng bào chế Liều dùng Cách dùng

D. CÁC AE GHI NHẬN ĐƯỢC

Tên thuốc-HL Liều dùng AE

50

PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH TÊN BỆNH NHÂN VÀ SỐ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Số TT Họ và Tên Giới tính Tuổi Số bệnh án Ngày vào viện

51