Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị loạn nhịp tim

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ<br /> <br /> LOAÏN NHÒP TIM<br /> Tröôûng tieåu ban: GS. TSKH.BS. Nguyeãn Maïnh Phan UÛy vieân: GS. TS.BS. Traàn Ñoã Trinh PGS. TS.BS. Nguyeãn Ngoïc Töôùc PGS. TS.BS. Huyønh Vaên Minh TS.BS. Hoaøng Quoác Hoøa TS.BS. Toân Thaát Minh TS. Phaïm Quoác Khaùnh TS.BS. Traàn Vaên Huy BS. Nguyeãn Hoàng Haïnh 1. MÔÛ ÑAÀU Loaïn nhòp tim (LNT) laø heä quaû cuûa moät soá beänh lyù taïi tim vaø ngoaøi tim. Noù cuõng laø nguyeân nhaân tröïc tieáp cuûa nhieàu tröôøng hôïp töû vong hoaëc laøm naëng tieân löôïng cuûa beänh lyù neàn saün coù. Ngaøy nay ñaõ coù nhieàu phöông phaùp chaån ñoaùn giuùp cho vieäc xaùc ñònh loaïn nhòp tim chính xaùc hôn, töø ñoù ñieàu trò coù hieäu quaû hôn. Song song vôùi caùc phöông tieän chaån ñoaùn, coù nhieàu loaïi thuoác cuõng nhö caùc phöông phaùp ñieàu trò môùi ra ñôøi ñem laïi lôïi ích thieát thöïc cho ngöôøi beänh. Tuy nhieân, cuõng vì söï phong phuù cuûa caùc phöông phaùp chaån ñoaùn vaø ñieàu trò neân caàn thieát phaûi coù nhöõng höôùng daãn ñeå caùc thaày thuoác coù theå löïa choïn phöông phaùp phuø hôïp vôùi töøng ñaëc thuø cuûa caùc loaïi loaïn nhòp khaùc nhau. 1.1. Ñònh nghóa 1. Nhòp tim bình thöôøng: laø nhòp töï ñoäng cuûa tim ñöôïc ñieàu khieån bôûi nuùt xoang – chuû nhòp (Pace – maker) vôùi taàn soá töø 60 – 100 laàn/phuùt, coù nhòp ñeàu – nghóa laø khoaûng caùch giöõa caùc nhòp baèng nhau. 2. Loaïn nhòp tim: Laø nhòp baát thöôøng veà taàn soá (nhanh hoaëc chaäm) hoaëc khoâng ñeàu hoaëc phoái hôïp baát thöôøng caû veà taàn soá vaø nhòp. 1.2. Phaân loaïi 1.2.1. Theo taàn soá vaø nhòp - Nhòp nhanh (treân 100 laàn/phuùt). - Nhòp chaäm (döôùi 60 laàn/phuùt). - Nhòp nhanh xen keõ nhòp chaäm. - Nhòp khoâng ñeàu. 1.2.2. Theo vò trí giaûi phaãu - Loaïn nhòp xoang. - Loaïn nhòp treân thaát. - Loaïn nhòp thaát. 360<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM<br /> <br /> 1.2.3. Theo cô cheá - Loaïn nhòp do roái loaïn taïo xung ñoäng - Do roái loaïn daãn truyeàn. - Do roái loaïn kích thích vaø daãn truyeàn. 1.3. Caùc nguyeân nhaân chính cuûa Loaïn nhòp tim 1. Caùc beänh tim maïch: Beänh cô tim, van tim, ñoäng maïch vaønh tim, vieâm noäi taâm maïc, vieâm ngoaïi taâm maïc, taéc ñoäng maïch phoåi … 2. Beänh noäi tieát: Cöôøng hoaëc suy giaùp traïng. 3. Roái loaïn ñieän giaûi. 4. Roái loaïn kieàm – toan. 5. Ngoä ñoäc (thuoác, hoùa chaát ) 6. Nhieãm truøng. 7. Khoâng roõ nguyeân nhaân (suy nuùt xoang, rung nhó voâ caên …). 1.4. Chaån ñoaùn loaïn nhòp tim 1.4.1. Laâm saøng - Baét maïch ñeám taàn soá, nghe tim. - Nghe tim ñeám taàn soá vaø nhòp tim khi ngöng thôû. - Ñeám taàn soá vaø nhòp tim khi xoa xoang ñoäng maïch caûnh. 1.4.2. Caän laâm saøng - Ñieän taâm ñoà quy öôùc (phoái hôïp vôùi ghi moät soá chuyeån ñaïo ñaëc bieät …). - Ghi ñieän taâm ñoà gaéng söùc. - Ghi ñieän taâm ñoà 24 giôø (phöông phaùp Holter). - Sieâu aâm tim (tìm nguyeân nhaân gaây loaïn nhòp tim: huyeát khoái taâm nhó, sa van 2 laù, beänh cô tim …). - Ño ñieän sinh lyù tim (kích thích taâm nhó, ño ñieän theá boù His, kích thích taâm thaát, Mapping taâm nhó vaø ñoäng maïch phoåi … - Ño ñieän theá muoän (late Potential) - Caùc nghieäm phaùp thuoác (Atropine, Isoprenalin …). 1.5. Caùc phöông phaùp ñieàu trò - Thuoác. - Soác ñieän. - Söû duïng maùy taïo nhòp tim vaø maùy phaù rung caáy vaøo cô theå (ICD). - Caét ñoát oå gaây loaïn nhòp qua Catheter (Ablation). - Phaãu thuaät (MAZE, caét boû phoàng vaùch thaát …). - Ñieàu trò nguyeân nhaân (neáu coù)<br /> <br /> 361<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> 2. KHUYEÁN CAÙO CHO CAÙC THEÅ LOAÏN NHÒP TIM RIEÂNG BIEÄT 2.1. Loaïn nhòp tim chaäm 2.1.1. Ñònh nghóa Loaïn nhòp chaäm ñöôïc xaùc ñònh khi taàn soá tim döôùi 60 chu kyø/phuùt vôùi nhòp ñeàu hoaëc khoâng ñeàu. 2.1.2. Cô cheá gaây loaïn nhòp chaäm - Do roái loaïn taïo xung ñoäng (nhòp xoang chaäm, suy yeáu nuùt xoang …). - Do roái loaïn daãn truyeàn (bloác xoang – nhó, bloác nhó thaát …). - Do phoái hôïp taïo xung ñoäng vaø daãn truyeàn (cuoàng ñoäng nhó vôùi bloác cao ñoä, rung nhó ñaùp öùng thaát chaäm …). 2.1.3. Nguyeân nhaân chính cuûa loaïn nhòp chaäm - Do cöôøng pheá vò. - Do caùc beänh taïi tim vaø taùc ñoäng leân tim (thieáu maùu cuïc boä cô tim, nhoài maùu cô tim, xô hoùa cô tim, vieâm cô tim caáp, thaáp tim, baïch haàu …). - Ngoä ñoäc thuoác (Digitalis, cheïn beâta giao caûm, Amiodarone …). - Roái loaïn ñieän giaûi (taêng kali, giaûm canxi …). - Beänh noäi tieát (suy giaùp, tieåu ñöôøng …). - Do phaãu thuaät vaø tim maïch hoïc can thieäp (moå maét, phaãu thuaät tim hôû …). - Hoäi chöùng ngöng thôû khi nguû. - Hoäi chöùng quaù maãn xoang caûnh. - Hoäi chöùng suy nuùt xoang. - Khoâng tìm ñöôïc nguyeân nhaân. 2.1.4. Chaån ñoaùn 2.1.4.1. Laâm saøng - Khai thaùc beänh söû: hoài hoäp, ñau ngöïc, choaùng vaùng, xæu, ngaát … - Ñeám maïch, nghe tim, phoái hôïp moät soá nghieäm phaùp ñôn giaûn (Valsalva, xoa xoang caûnh …). 2.1.4.2. Caän laâm saøng - Ghi ñieän taâm ñoà quy öôùc (phoái hôïp moät soá nghieäm phaùp ñôn giaûn). - Ghi ñieän taâm ñoà 24 giôø theo phöông phaùp Holter. - Ño ñieän sinh lyù. - Nghieäm phaùp thuoác (Atropine, Propranolol …). 2.1.4.3. Caùc khuyeán caùo chaån ñoaùn loaïn nhòp chaäm<br /> a. Ghi ñieän taâm ñoà 24 giôø theo phöông phaùp Holter Nhoùm I 1. ÑTÑ löu ñoäng ñöôïc chæ ñònh khi caàn phaûi laøm roõ raøng chaån ñoaùn thoâng qua vieäc phaùt hieän roái loaïn nhòp, thay ñoåi ñoaïn QT, thay ñoåi soùng T, hoaëc ST, hoaëc khi caàn ñaùnh giaù nguy cô, hoaëc ñaùnh giaù ñieàu trò. (Möùc ñoä baèng chöùng: A)<br /> <br /> 362<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LOAÏN NHÒP TIM<br /> <br /> 2. Khi trieäu chöùng khoâng thöôøng xuyeân vaø khoâng bieát ñöôïc coù phaûi do caùc roái loaïn nhòp thoaùng qua gaây ra hay khoâng, thì caàn chæ ñònh theo doõi caùc bieán coá. (Möùc ñoä baèng chöùng: B) 3. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp khoâng theå bieát ñöôïc moái lieân heä giöõa trieäu chöùng vaø roái loaïn nhòp nhôø nhöõng kyõ thuaät chaån ñoaùn thoâng thöôøng, ñaëc bieät laø ôû nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng thoaùng qua vaø nghi ngôø do roái loaïn nhòp thì coù theå chæ ñònh caáy maùy ghi cho beänh nhaân. (Möùc ñoä baèng chöùng: B). Ñieän taâm ñoà 24 – 48 giôø coù theå phaùt hieän caùc ñoaïn ngöng xoang keùo daøi quaù 3 giaây, caùc loaïn nhòp xoang taàn soá quaù chaäm (khi nguû), caùc bloác nhó thaát cao ñoä vaø caùc côn xoaén ñænh coù lieân quan ñeán nhòp chaäm. Caùc ghi nhaän ñoù coù theå giaûi thích cho bieåu hieän laâm saøng laø choùng maët, xæu, ngaát ôû beänh nhaân. b. Khaûo saùt ñieän sinh lyù ôû nhöõng beänh nhaân bò ngaát Nhoùm I Khaûo saùt ñieän sinh lyù ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng beänh nhaân bò ngaát chöa roõ nguyeân nhaân maø coù giaûm chöùc naêng thaát traùi hoaëc beänh tim thöïc theå. (Möùc ñoä baèng chöùng B) Nhoùm IIa Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù theå höõu ích ôû nhöõng beänh nhaân bò ngaát nghi ngôø do roái loaïn nhòp nhanh hoaëc nhòp chaäm, hoaëc ôû nhöõng beänh nhaân maø caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn khoâng xaâm laán khoâng keát luaän ñöôïc. (Möùc ñoä baèng chöùng B).<br /> <br /> Khaûo saùt ñieän sinh lyù coù giaù trò chaån ñoaùn cao trong hoäi chöùng suy yeáu nuùt xoang (tyû leä 85%) vaø ñöôïc phoái hôïp vôùi caùc nghieäm phaùp duøng thuoác (Atropine … ) ñeå ñaït ñoä chính xaùc toát hôn. 2.1.5. Ñieàu trò Ñieàu trò nguyeân nhaân gaây nhòp chaäm, neáu xaùc ñònh ñöôïc (Roái loaïn ñieän giaûi, ngoä ñoäc Digitalis …). Ñieàu trò taêng nhòp tim vaø oån ñònh huyeát ñoäng 2.1.5.1. Thuoác Söû duïng thuoác tieâm tónh maïch khi caáp cöùu bloác nhó – thaát coù caùc côn Adams Stokes. Atropine 0,50 mg – 1mg tieâm TM trong 2 phuùt. Isopre’nalin 0,4 mg – 1 mg pha trong 100 ml HT ngoït 5% nhoû gioït tónh maïch, ñieàu chænh toác ñoä nhoû gioït ñeå duy trì nhòp tim töø 50 – 70 laàn/phuùt. Duøng thuoác uoáng cho nhòp chaäm xoang, hoäi chöùng suy yeáu nuùt xoang … Theophylline 0,30 – 0,60 /24giôø. Ventoline (Salbutamol) 4 – 8 mg/24 giôø. Alupent (Orciprenaline) 20 mg – 40 mg/24 giôø. Coù theå phoái hôïp caùc thuoác treân vôùi nhau. 2.1.5.2. Maùy taïo nhòp tim (MTN) Ñaët MTN taïm thôøi cho bloác nhó – thaát ñoä II cao ñoä, ñoä III trong moät soá beänh caáp tính (ngoä ñoäc thuoác, nhoài maùu cô tim...) vaø trong khi chôø caáy MTN vónh vieãn. 363<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> Ñaët MTN vónh vieãn theo caùc khuyeán caùo sau:<br /> <br /> Khuyeán caùo chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp tim vónh vieãn<br /> 1. Bloác nhó thaát maéc phaûi ôû ngöôøi lôùn Nhoùm I 1. Bloác nhó thaát ñoä III vaø bloác nhó thaát ñoä II ôû baát kyø vò trí giaûi phaãu naøo maø lieân quan ñeán moät trong caùc ñieàu kieän sau: a. Nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng (bao goàm suy tim) ñöôïc nghó do bloác nhó thaát. b. Tình traïng loaïn nhòp vaø nhöõng beänh lyù khaùc caàn phaûi ñieàu trò thuoác maø caùc thuoác ñoù laøm nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng. c. Coù baèng chöùng voâ taâm thu keùo daøi ≥ 3giaây hay coù baát kyø khoaûng nhòp thoaùt naøo < 40 laàn/phuùt trong luùc beänh nhaân ñang thöùc tænh, beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng. d. Sau caét ñoát qua catheter boä noái nhó thaát. e. Bloác nhó thaát sau phaãu thuaät maø khoâng hy voïng phuïc hoài. f. Beänh thaàn kinh cô vôùi bloác nhó thaát nhö roái loaïn tröông löïc cô, Kearns-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy vaø beänh teo cô xöông maùc, coù hay khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì coù theå khoâng tieân löôïng tröôùc ñöôïc dieãn tieán cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát. 2. Bloác nhó thaát ñoä II baát keå type hay vò trí naøo cuûa bloác, coù lieân quan vôùi nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng. Nhoùm IIa 1. Bloác nhó thaát ñoä III ôû baát kyø vò trí naøo, khoâng coù trieäu chöùng, vôùi nhòp thaát trung bình luùc thöùc laø 40 laàn/phuùt hay nhanh hôn, ñaëc bieät neáu coù tim to hay roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi. 2. Bloác nhó thaát ñoä II, Type II, khoâng coù trieäu chöùng, QRS heïp. Khi bloác nhó thaát ñoä II, type II coù QRS roäng, chæ ñònh maùy taïo nhòp trôû thaønh khuyeán caùo nhoùm I. 3. Bloác nhó thaát ñoä II, type I, khoâng trieäu chöùng vôùi vò trí bloác ôû ngay taïi boù His hoaëc döôùi boù His ñöôïc phaùt hieän khi khaûo saùt ñieän sinh lyù do moät ñòa chæ khaùc. 4. Bloác nhó thaát ñoä I hay ñoä II coù trieäu chöùng töông töï nhö trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng maùy taïo nhòp. Nhoùm IIb 1. Bloác nhó thaát ñoä I (PR > 0.3 giaây) ôû nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi vaø trieäu chöùng cuûa suy tim sung huyeát, maø khi khoaûng daãn truyeàn nhó thaát ngaén hôn ñem laïi söï caûi thieän veà huyeát ñoäng, ñöôïc giaû ñònh do söï giaûm aùp löïc laøm ñaày nhó traùi. 2. Beänh thaàn kinh cô vôùi bloác nhó thaát nhö roái loaïn tröông löïc cô, Kearns – Sayre syndrome, Erb’s dystrophy vaø beänh teo cô xöông maùc, coù hay khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì coù theå khoâng tieân löôïng tröôùc ñöôïc dieãn tieán cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát. Nhoùm III 1. Bloác nhó thaát ñoä I khoâng trieäu chöùng.<br /> <br /> 364<br /> <br />