HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
62
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP VÀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG
TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU NÃO CẤP TÍNH
Nguyễn Anh Tài1, Lê Nguyễn Nhựt Tín1
TÓM TẮT8
Kiểm soát huyết áp là một yêu cầu quan
trọng trong chăm sóc chảy máu não cấp tính. Tuy
nhiên, tính chắc chắn các mức huyết áp đạt được
ảnh hưởng đến kết quả vẫn còn đang bàn cãi.
Mục tiêu: Đánh giá mối liên hệ giữa huyết
áp tâm thu (HATT) lúc nhập viện, các mức
HATT duy trì trong 24 giờ đầu nhập viện, và kết
quả tình trạng chức năng được đánh giá bằng
thang đo Rankin sửa đổi 60 ngày sau xuất viện.
Đối tượng và phương pháp: Phân tích dữ
liệu bệnh nhân (BN) chảy máu não (CMN) tự
phát được chăm sóc tại Khoa Nội thần kinh Bệnh
viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 10 đến
tháng 12 năm 2023 các BN tuổi ≥ 18 được chẩn
đoán bị CMN tự phát, có HATT cao lúc nhập
viện (HATT ≥ 150 mmHg). BN được loại trừ nếu
(1) có nguyên nhân do tổn thương cấu trúc, (2)
điểm hôn mê Glasgow (GCS) lúc nhập khoa thấp
(3-5 điểm). Các biến số về HATT được đánh giá
dưới dạng các biến liên tục và là biến cơ sở để
phân tích.
Kết quả: 563 BN được chẩn đoán CMN
được điều trị nội trú, có 74 BN được đưa vào
nghiên cứu. Tuổi trung bình 54 ± 11; Nữ: 19/74
(25,7%), nam giới: 55/74 (74,3%). Thời gian
trung bình kể từ khi xuất hiện các triệu chứng
1Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Anh Tài
ĐT: 0913724242
Email: anhtaintk@hotmail.com
Ngày nhận bài: 28/7/2024
Ngày gửi phản biện: 29/7/2024
Ngày duyệt bài: 10/8/2024
đến nhập viện là 19 giờ (2- 90 giờ). Độ nặng
CMN trung bình theo thang điểm chảy máu não
(ICH): 1,27 điểm (0-4). HATT trung bình khi
nhập viện: 169 mmHg (150-230), các mức
HATT duy trì trong 24 giờ đầu gồm: < 120
mmHg: 5/74 (6,8%), 120-139 mmHg: 34
(45,9%) và 140-159 mmHg: 35/74 (47,3%).
Những BN có mức HATT duy trì trong 24 giờ
đầu 120-139 mmHg khuynh hướng có kết quả
chức năng xấu hơn vào thời điểm 60 ngày sau ra
viện.
Kết luận: Mức HATT duy trì trong 24 giờ
đầu sau nhập viện có thể tiên lượng tình trạng
chức năng sau ra viện (HATT trong khoảng 120-
139 mmHg có diện tích dưới đường cong ROC >
0,7, tuy nhiên chưa đủ độ mạnh thống kê
(p=0,07). Kích thước ổ máu tụ >14,35ml (độ
nhạy 77%, độ đặc hiệu 78%); >16,5ml (độ nhạy
64%, độ đặc hiệu 73%) có tiên lượng kết quả
chức năng xấu sau 60 ngày.
Từ khóa: Chảy máu não; huyết áp; kết quả
SUMMARY
CONTROL OF BLOOD PRESSURE
AND CLINICAL OUTCOMES IN
ACUTE INTRACEREBRAL
HEMORRAGE TREATMENT
Blood pressure (BP) control is an important
requirement in acute intracerebral haemorrhage
care. However, the certainty of how blood
pressure levels are achieved affects the results is
debatable.
Purpose: The relationship between systolic
BP at admission, systolic BP levels maintained
during the first 24 hours of admission, and
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
63
functional status outcomes was assessed using
the revised Rankin Scale at 60 days after
discharge.
Methods: We performed data analysis of
patients intracerebral haemorrhage (ICH) cared
for in the Department of Neurology of Cho Ray
Hospital for the period from October to
December 2023. The study included adult
patients (aged ≥ 18) who were diagnosed with
spontaneous ICH and had high systolic BP at
admission (systolic BP ≥ 150 mmHg). Patients
were excluded if (1) there is a cause of structural
damage, (2) the Glasgow coma score (GCS) at
admission to the Department of Neurology is low
(3-5 points). Variables in systolic blood pressure
are evaluated as continuous variables and are the
baseline variable for analysis. Therefore, we
analyzed only patients who had sufficient data on
systolic blood pressure.
Results: There were 563 patients diagnosed
ICH who were cared for at the Department of
Neurology at Cho Ray Hospital during this
period, however after applying the study
participation criteria, only 74 patients were
included. The group had an average age of 54 ±
11, with 19 female patients (25.7%) and males 55
(74.3%). The median time from onset of ICH
symptoms to hospitalization is 19 hours (2–90
hours). The ICH severity is 1.27 points (0–4) as
determined by the ICH scale. The mean systolic
blood pressure at admission was 169 mmHg
(150-230), systolic blood pressure levels
maintained during the first 24 hours: < 120
mmHg: 6.8% (5 patients), 120-139 mmHg:
45.9% (34 patients), and 140-159 mmHg: 47.3%
(35 patients). Patients with systolic BP levels
maintained in the first 24 hours of 120-139
mmHg tended to have worse functional outcomes
60 days after discharge
Conclusion: Systolic BP levels maintained
in the first 24 hours after admission can predict
post-discharge functional status (systolic BP
between 120-139 mmHg has an area below the
ROC curve of > 0.7, but is not statistically strong
enough (p=0.07). Hemorrhagic size above 14.35
ml (sensitivity 77%, specialization 78%) and
over 16.5 ml (sensitivity 64%, specialization
73%) prognosis of poor functional outcomes at
60 days.
Keywords: Intracerebral haemorrhage; blood
pressure; results
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não (CMN) tự phát là dạng đột
quỵ cấp tính nghiêm trọng, ảnh hưởng đến
khoảng 2 triệu người trên toàn thế giới mỗi
năm, phổ biến và ảnh hưởng nặng hơn ở các
nước thu nhập thấp đến trung bình [1]. Tăng
HATT thường xuất hiện sớm sau khi khởi
phát, và liên quan kết quả lâm sàng không
thuận lợi [2]. Một số nghiên cứu (NC) lâm
sàng lớn, đa trung tâm về kiểm soát hạ huyết
áp sớm có kết quả không nhất quán: NC
INTERACT2 [3] ở 2829 bệnh nhân (BN)
được giảm HATT trong vòng 6 giờ kể từ khi
bắt đầu CMN cấp tính là an toàn, khả thi và
giúp cải thiện đáng kể kết quả; Nghiên cứu
ATACH-II [4] đã phải dừng sớm vì không có
lợi và nhiều tác dụng phụ lên thận. Còn nhiều
câu hỏi về lợi ích hạ huyết áp ở BN CMN
cấp và nhiều bất cập trong thực hành lâm
sàng. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là
tìm mối liên quan giữa biến đổi huyết áp sớm
và kết cục lâm sàng về chức năng sau 60
ngày xuất viện ở BN chảy máu não tự phát.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu, BN được lựa chọn
vào nghiên cứu được chẩn đoán CMN tự
phát, được chăm sóc tại Khoa Nội thần kinh
Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng
10 đến tháng 12 năm 2023. Các tiêu chuẩn
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
64
lựa chọn cụ thể gồm (1) BN tuổi ≥ 18, (2)
được chẩn đoán bị CMN tự phát và (3) có
HATT cao lúc nhập viện (HATT ≥ 150
mmHg). BN được loại trừ nếu (1) có nguyên
nhân do tổn thương cấu trúc, (2) điểm hôn
mê Glasgow (GCS) lúc nhập viện thấp (3-5
điểm).
Chúng tôi thu thập các dữ liệu nhân khẩu
học, tiền căn, dữ liệu lâm sàng với mức độ
nghiêm trọng về thần kinh được đo bằng
thang điểm hôn mê Glasgow (3 đến 15),
điểm ICH (từ 0 đến 6). Các đặc tính CMN
trên hình ảnh học, tình trạng huyết áp lúc
nhập viện và các mức huyết áp được kiểm
soát trong 24 giờ đầu nhập viện, kết cục về
chức năng 60 ngày sau ra viện theo thang đo
Rankin sửa đổi (mRS). Kết cục xấu được xác
định khi có mRS > 2 điểm.
Các biến số về HATT được đánh giá
dưới dạng các biến liên tục và là biến cơ sở
để phân tích kết cục 60 ngày sau xuất viện.
Nghiên cứu chỉ phân tích những BN có đủ
các dữ liệu về HATT và kết cục.
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê
SPSS, phiên bản 22.0 để phân tích. Khác biệt
giữa 2 nhóm có và không có kết cục xấu
được xác định bằng phép kiểm t - Student
hoặc phép kiểm Mann-Whitney U đối với
các biến liên tục và phép kiểm chính xác
Fisher hoặc phép kiểm χ2 đối với các biến
phân loại. Các số liệu thu được sẽ được phân
tích bằng đường cong ROC để xác định các
yếu tố có thể dự đoán biến chứng CMN có
triệu chứng từ các biến số đơn biến khi có
giá trị P < 0,05 và các biến số đã được xác
lập khả năng dự đoán từ các nghiên cứu
trước. Các biến số có diện tích dưới đường
cong > 0,7 được xem là có khả năng dự đoán
và được so sánh giá trị P với nhau để xác
định vai trò quan trọng trong dự đoán. Chúng
tôi chọn điểm cắt phù hợp của từng biến dự
đoán để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 593 BN CMN cấp được điều trị tại
Khoa Nội thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy
trong giai đoạn từ tháng 10 đến tháng 12 năm
2023, tuy nhiên chỉ có 74 BN thỏa các tiêu
chí nghiên cứu.
Bảng 1. Đặc tính cơ bản giữa 2 nhóm CMN có kết cục xấu và nhóm NC
Biến số
Nhóm NC
(n=74)
Kết cục xấu 60N
(n=46)
Giá trị
P
Đặc điểm nhân khẩu
Tuổi, ± SD
65,8±7,7
55,5±11,4
0,242
Nam, n, (%)
55 (74,3)
34 (73,9)
0,572
Biểu hiện lâm sàng và tiền căn
Tăng HA, n, %
56 (75,7)
35 (71,6)
0,564
Đang sử dụng thuốc hạ HA, n,%
44 (59,5)
27 (58,7)
0,530
HATT cao nhất lúc nhập viện, mean±SD
169±18,4
170±19,2
0,371
Điểm mRS trước đột quỵ, mean±SD
0,16±0,75
0,2±0,7
0,732
Điểm GCS lúc nhập viện, mean±SD
12,1±3,2
10,8±3,3
<0,001
Điểm ICH lúc nhập viện, mean±SD
1,3±1,1
1,65±1,12
0,02
Thể tích ổ CMN (ml), mean±SD
19,9±19,9
22,8±3,9
0,024
Thể tích ổ CMN >30ml
18 (25,4)
16 (36,4)
0,005
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
65
Chăm sóc
Thời gian từ khi khởi phát đến nhập viện, (phút)
138 (74 - 205)
170 (16-314)
0,360
HATT trung bình lúc nhập viện, mean±SD
108 (60–120)
93 (30–150)
0,184
Mức HA duy trì trong 24 giờ đầu nhập viện
0,635
< 120 mmHg, n, %
5 (6,8)
4 (8,7)
0,635
120-139 mmHg, n, %
20 (43,5)
34 (45,9)
140-159 mmHg, n, %
22 (47,8)
35 (47,3)
160-180 mmHg, n, %
0
0
> 180 mmHg, n, %
0
0
Các chăm sóc khác
Phẫu thuật thần kinh
0
2 (6,7%)
0,510
Đặc tính chảy máu não trên hình ảnh học
Phân bố - Thùy, n, %
16 (21,6)
9 (19,6)
0,152
Phân bố - Hạch nền, n, %
52 (70,3)
34(65,4)
Phân bố - Tiểu não, n, %
2 (2,7)
0
Phân bố - Thân não, n, %
4 (5,4)
3 (6,5)
Bảng 1 mô tả các đặc tính cơ bản giữa 2
nhóm CMN có kết cục xấu và nhóm NC,
theo đó có 19/74 (25,7%) BN có kết cục xấu
60 ngày sau ra viện. Tuổi trung bình nhóm
NC: 65,8 (thấp nhất: 25 tuổi, cao nhất: 83
tuổi), cao hơn tuổi trung bình của nhóm có
kết cục xấu: 55,5 tuổi; không khác biệt về
giới tính giữa hai nhóm. So sánh giữa hai
nhóm: nhóm NC các BN có kết cục xấu có
điểm GCS triung bình lúc nhập viện thấp hơn
(10,8 điểm so với 12,1 điểm; P < 0,001),
điểm ICH trung bình lúc nhập viện cao hơn
(1,65 so với 1,3; P = 0,02), thể tích ổ máu tụ
trung bình lớn hơn (22,8 ml so với 19,9 ml; P
= 0,024); tỉ lệ BN có thể tích ổ máu tụ >30ml
cao hơn.
Mô hình dự đoán bằng phân tích đường
cong ROC với các biến số có P < 0,05 trong
phân tích đơn biến gồm: mức HATT trung
bình trong 24 giờ đầu sau nhập viện và các
biến số dự đoán kết cục xấu từ các nghiên
cứu, tuổi, giới tính, HATT lúc nhập viện:
huyết áp tâm thu 24 giờ đầu nhập viện (ROC
= 0,727 [CI 95%, 0,51−0,95]; P = 0,07), và
thể tích ổ máu tụ (ROC = 0,7 [CI 95%,
0,47−0,9]; P = 0,115) là các yếu tố có thể dự
đoán kết cục xấu 60 ngày sau ra viện (Hình 1
và Bảng 2).
Bảng 2. Diện tích dưới đường cong ROC - Mô hình dự đoán biến chứng CMN có triệu
chứng
Biến số
Diện
tích
Asymptotic
Sig.
KTC 95%
Mức dưới
Mức trên
Thể tích ổ máu tụ
700
.115
.475
.922
HA tâm thu TB 24 giở đầu sau nhập viện
727
.071
.508
.947
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
66
Hình 1. Biểu đồ dự đoán kết cục xấu 60 ngày sau xuất viện ở BN XHN
HATT 24 giờ đầu trong khoảng 120 -
139 mmHg có giá trị dự đoán kết cục xấu
cao hơn thể tích ổ máu tụ.
IV. BÀN LUẬN
- Các yếu tố lúc nhập viện: Điểm GCS
thấp (< 11điểm), điểm ICH cao, thể tích ổ
Máu tụ lớn (> 22,8 ml) có thể dự đoán kết
cục xấu, tương đồng với kết quả nghiên cứu
của Hao Feng, et al [5]. Như vậy cả 2 thang
đo lâm sàng phản ánh độ nặng về tình trạng
thần kinh của bệnh nhân CMN đều khẳng
định giá trị tiên lượng bên cạnh thể tích ổ
máu tụ và có thể được sử dụng để sàng lọc
BN có nguy cơ cao từ đó tìm kiếm phương
pháp chăm sóc phù hợp nhằm cải thiện tiên
lượng.
- Kết quả nghiên cứu: các yếu tố liên
quan và mô hình dự đoán kết cục xấu từ
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bên cạnh
các yếu tố về tình trạng bệnh ban đầu (độ
nặng trên lâm sàng, kích thước ổ máu tụ),
còn có vai trò quan trọng của yếu tố HATT
24 giờ đầu,là yếu tố có thể điều chỉnh, liên
quan đến quá trình chăm sóc (HATT 24 giờ
đầu trong khoảng 120 - 139 mmHg) có giá trị
dự đoán kết cục xấu.
Khác với nhồi máu não, chăm sóc người
bệnh CMN giai đoạn cấp chưa có nhiều tiến
bộ, tựu trung ngăn chặn các tổn thương não
thứ phát, phòng ngừa, phát hiện sớm, kiểm
soát các biến chứng liên quan. Tuy vậy, để
thực hiện các mục tiêu trên, đòi hỏi cơ sở
chăm sóc BN CMN phải có đơn vị hồi sức
tích cực với đội ngũ chăm sóc có kiến thức
thần kinh nhằm thiết lập chăm sóc phù hợp
với từng người bệnh bên cạnh qui trình chăm
sóc CMN chung. Các nghiên cứu trước đây
đã chứng minh được vai trò của các đơn vị
này trong cải thiện tiên lượng và tử vong ở
BN CMN [6-8]. Hiện nay, chăm sóc CMN
được thực hiện theo gói gồm các thành phần
liên quan đến chăm sóc chung, kiểm soát
huyết áp, đảo ngược tình trạng đông máu,
phòng ngừa, phát hiện sớm và kiểm soát tốt
các biến chứng nội khoa, thần kinh liên quan
được xây dựng và kiểm soát chặt chẽ theo