Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Nghiên cứu hiệu quả - chi phí ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Suy Thận Mãn giai đoạn cuối thông qua Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ẢNH HƯỞNG

ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH

SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI THÔNG QUA

CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ THẨM PHÂN PHÚC MẠC

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ẢNH HƯỞNG

ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH

SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI THÔNG QUA

CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ THẨM PHÂN PHÚC MẠC

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển (Quản trị lĩnh vực sức khỏe)

Mã số: 8310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. TRƯƠNG ĐĂNG THỤY

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn "Nghiên cứu hiệu quả - chi phí ảnh hưởng đến

chất lượng cuộc sống của người bệnh Suy Thận Mãn giai đoạn cuối thông qua

Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc" là một nghiên cứu khoa học hoàn

toàn của riêng tôi. Các số liệu cũng như trích dẫn được sử dụng trong luận văn là

trung thực, chính xác, nguồn gốc rõ ràng và đã được công bố.

TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2019

Phạm Ngọc Trung Hiếu

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

TÓM TẮT LUẬN VĂN

ABSTRACT

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU ......................................................................................... 1

1.1. Vấn đề nghiên cứu ........................................................................................... 1

1.2. Mục tiêu nghiên cứu......................................................................................... 3

1.2.1. Mục tiêu tổng quát .................................................................................... 3

1.2.2. Mục tiêu cụ thể .......................................................................................... 4

1.3. Câu hỏi nghiên cứu .......................................................................................... 4

1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu đề tài .......................................................... 4

1.5. Ý nghĩa đề tài ................................................................................................... 4

1.6. Cấu trúc của luận văn ....................................................................................... 5

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT ........................................................................... 6

2.1. Khái niệm CLCS và các thang đo .................................................................... 6

2.1.1. Khái niệm CLCS ................................................................................................ …6

2.1.2. Thang đo CLCS ................................................................................................. …7

2.1.2.1. Thang đo lường chung (Generic instrument) ................................... 7

2.1.2.2. Thang đo lường bệnh chuyên biệt (Disease specific instruments) .. 7

2.1.2.3. Bộ câu hỏi SF-36 .............................................................................. 8

2.2. Bệnh STM ...................................................................................................... 10

2.2.1. Định nghĩa ............................................................................................... 10

2.2.2. Mức lọc cầu thận ..................................................................................... 10

2.3 Phương pháp lọc máu ngoài thận ................................................................... 11

2.3.1. Thẩm phân phúc mạc .............................................................................. 11

2.3.1.1 Đại cương ........................................................................................ 11

2.3.1.2 Một số đặc điểm về TPPM trong điều trị STM ở người lớn tuổi ... 11

2.3.2 Chạy thận nhân tạo .................................................................................. 12

2.3.2.1 Đại cương ........................................................................................ 12

2.3.2.2 Một số đặc điểm về CTNT trong điều trị STM............................... 13

2.4 Cơ sở lý thuyết kinh tế .................................................................................... 13

2.4.1 Phân tích chi phí - hiệu quả (CEA) .......................................................... 13

2.4.2 Chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp (CPĐT .......................................... 14

2.4.3 Lược khảo các nghiên cứu về phân tích chi phí – hiệu quả trong điều trị

STM bằng CTNT và TPPM trên thế giới ........................................................ 15

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 18

3.1. Giới thiệu mô hình nghiên cứu ...................................................................... 18

3.1.1 Mô hình hồi qui tuyến tính (OLS) ........................................................... 18

3.1.2 Mô hình đánh giá ghép cặp dựa trên điểm xu hướng (PSM) .................. 18

3.2. Khung phân tích ............................................................................................. 19

3.3. Mô hình phân tích .......................................................................................... 21

3.3.1 Mô hình kinh tế lượng đề xuất ................................................................. 21

3.3.1.1 Mô hình hồi qui OLS ...................................................................... 21

3.3.1.2 Mô hình PSM .................................................................................. 22

3.3.2 Phương trình hồi quy ............................................................................... 23

3.3.3 Các biến trong mô hình............................................................................ 26

3.4 Dữ liệu ............................................................................................................. 36

3.4.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 36

3.4.2. Phương pháp thu thập dữ liệu ................................................................. 36

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 38

4.1. Thống kê mô tả .............................................................................................. 38

4.1.1 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh .............................................. 38

4.1.2 Điểm số CLCS của nghiên cứu ............................................................... 46

4.1.2.1 So sánh điểm số CLCS với 2 loại hình lọc thận ............................. 46

4.1.2.2 So sánh giữa điểm số CLCS và các đặc tính mẫu ........................... 48

4.2 Kết quả mô hình .............................................................................................. 53

4.2.1 Kết quả hồi quy mô hình Các thang điểm CLCS .................................... 53

4.2.2 Đánh giá tác động của cách lọc TPPM lên các thang điểm CLCS thông

qua phương pháp PSM ..................................................................................... 63

4.2.2.1 Thực hiện hồi qui Logit với các biến độc lập ................................. 63

4.2.2.2 Tác động của TPPM lên các thang điểm CLCS bằng phương pháp

PSM ............................................................................................................. 64

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH .......................................... 65

5.1. Kết luận .......................................................................................................... 65

5.2. Hàm ý chính sách ........................................................................................... 65

5.3. Hạn chế đề tài ................................................................................................. 66

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DIỄN GIẢI

KÝ HIỆU

VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

CLCS

Chất lượng cuộc sống

CPĐT

Chi phí điều trị

CTNT

Chạy thận nhân tạo

HC_SKTC

Hạn chế do sức khỏe thể chất

HC_VĐCX

Hạn chế do vấn đề cảm xúc

HĐXH

Hoạt động xã hội

KCB

Khám chữa bệnh

SKTC

Sức khỏe thể chất

SKTT

Sức khỏe tinh thần

SKTQ

Sức khỏe tổng quát

SĐĐ

Sự đau đớn

STM

Suy thận mãn

Sức sống

TPPM

Thẩm phân phúc mạc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Thang đo lường chung ................................................................................. 7

Bảng 2.2 Thang đo lường chuyên biệt ........................................................................ 8

Bảng 2.3 Một số nghiên cứu xác định tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ SF-36 .. 9

Bảng 3.1 Thang điểm cho từng câu hỏi .................................................................... 25

Bảng 3.2 Điểm của từng lĩnh vực ............................................................................. 25

Bảng 3.3 Mô tả tám biến phụ thuộc (tám thang điểm CLCS) .................................. 26

Bảng 3.4 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh ................................................ 28

Bảng 3.5 Đặc điểm chi phí của người bệnh .............................................................. 33

Bảng 4.1 Thống kê mô tả đặc điểm Tuổi của người bệnh ........................................ 38

Bảng 4.2 Số năm sống còn lại không và có điều chỉnh bởi hệ số CLCS giữa 2 nhóm

người bệnh ................................................................................................................. 39

Bảng 4.3 Thống kê mô tả đặc điểm thông tin chung của người bệnh (Theo biến giả

và biến phân loại) ...................................................................................................... 39

Bảng 4.4 Thống kê mô tả nghề nghiệp của người bệnh ............................................ 44

Bảng 4.5 Điểm số CLCS của mẫu nghiên cứu ......................................................... 47

Bảng 4.6 So sánh điểm số CLCS và các biến Đặc tính chung .................................. 49

Bảng 4.7 Kết quả hồi quy mô hình Các thang điểm CLCS ...................................... 53

Bảng 4.8 Ước lượng hàm Logit cho các đặc tính ảnh hưởng việc chọn lựa TPPM . 63

Bảng 4.9 Tác động của TPPM lên các thang điểm CLCS ........................................ 64

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

Hình 3. 1: Khung phân tích nghiên cứu .................................................................... 20

Hình 4. 1 Mức độ nghèo của người bệnh .................................................................. 40

Hình 4. 2 Đối tượng khám chữa bệnh ....................................................................... 40

Hình 4. 3 Thời gian tập thể dục trong 1 tuần của người bệnh .................................. 41

Hình 4. 4 Phân bố nghề nghiệp với TPPM. .............................................................. 41

Hình 4.5 Phân bố nghề nghiệp với CTNT ................................................................ 43

Hình 4.6.1 Điểm số CLCS theo Giới ........................................................................ 48

Hình 4.6.2 Điểm số CLCS theo Tình trạng hôn nhân ............................................... 48

Hình 4.6.3 Điểm số CLCS theo Mức độ nghèo ........................................................ 48

Hình 4.6.4 Điểm số CLCS theo Mức thu nhập ......................................................... 48

Hình 4.6.5 Điểm số CLCS theo Đối tượng KCB ...................................................... 49

Hình 4.6.6 Điểm số CLCS theo Mức hưởng BHYT ................................................. 49

Hình 4.6.7 Điểm số CLCS theo Có bệnh kèm theo .................................................. 49

Hình 4.6.8 Điểm số CLCS theo Thời gian tập thể dục ............................................. 49

Hình 4.6.9 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn rau ........................................................ 50

Hình 4.6.10 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn rau/củ/nấm ......................................... 50

Hình 4.6.11 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn đạm .................................................... 50

Hình 4.6.12 Điểm số CLCS theo Mức độ uống nước ............................................... 50

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Từ việc khảo sát dữ liệu điều trị của người bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối

thông qua hai phương pháp lọc thận Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc,

bài nghiên cứu phân tích và đưa ra nhận định các yếu tố liên quan đến điểm số Chất

lượng cuộc sống trên người bị bệnh này. Tác giả thu thập thông tin của 111 đối

tượng là người bệnh Suy thận mãn ở 3 bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh từ

tháng 8 năm 2019 đến tháng 10 năm 2019, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có sự

khác biệt ở hai thang điểm Hạn chế sức khỏe thể chất và Hạn chế vấn đề cảm xúc từ

tám thang điểm Chất lượng cuộc sống giữa hai loại phương pháp lọc thận là: Chạy

thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc. Mặc dù vậy, kết quả nghiên cứu cũng cho

thấy những yếu tố có ảnh hưởng mạnh đến điểm số Chất lượng cuộc sống của người

bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối là: Mức thu nhập, Thời gian tập thể dục trên 3

ngày/tuần, Mức độ ăn nhiều rau, khoai, củ, nấm và chất đạm, Nước lọc và Lượng

nước uống trong ngày. Bên cạnh đó, khi xét đến khía cạnh Hiệu quả - Chi phí thì

các yếu tố như Chi phí đi lại của người bệnh trong giai đoạn điều trị và Chi phí sinh

hoạt của người nhà trong khi chăm sóc người bệnh có ý nghĩa thống kê đối với các

thang điểm CLCS giữa hai phương pháp lọc thận CTNT và TPPM từ đó góp phần

ảnh hưởng đến Chất lượng cuộc sống của người bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối.

Từ khóa: Chất lượng cuộc sống, Suy thận mãn giai đoạn cuối, Chạy thận nhân tạo,

Thẩm phân phúc mạc và Hiệu quả - Chi phí

ABSTRACT

This study compares the treatment costs and SF-36 scores the two groups of

patients with end-stage chronic kidney disease (CKD) being treated by two methods

of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis. Data is collected from a survey of 111

patients at hospitals in Ho Chi Minh City from August 2019 to October 2019. The

study applies the eight scales of SF36 to measure the quality of life of patients. The

results showed that among the eight scales of SF36, only the two scales Physical

functioning and Role limitations due to emotional problems show a difference

between two groups of patients. The research results also show that the factors

affecting the SF36 scores include frequency of working out, the intakes of

vegetables, potatoes, tubers, mushrooms and protein, and purified water. Besides,

when considering the aspect of cost effectiveness, the study found that

transportation costs during the treatment period and the costs of relatives in taking

care of the patient significantly affect the SF36 scores of the two groups of patients.

Key words: QALY, Chronic Kidney Disease, Hemodyalisis, Peritoneal Dialysis,

Cost Effectiveness Health.

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU

1.1. Vấn đề nghiên cứu

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1998) định nghĩa: “Sức khỏe là một tình

trạng hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không phải chỉ là

không bệnh hay tật”. Khái niệm này vừa là kim chỉ nam cho tất cả chương trình

chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới, vừa đưa vấn đề sức khỏe lên một tầm cao mới.

Ngày nay, sức khỏe không chỉ được đánh giá đơn thuần qua các chỉ số về tỉ lệ tử

vong, tỉ lệ bệnh tật mà còn được đo lường qua sự thoải mái, sự hài lòng hay cụ thể

hơn là sức khỏe tinh thần của mỗi người. Để đánh giá toàn diện về sức khỏe, bao

gồm cả sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tinh thần mà các thang đo về Chất Lượng

Cuộc Sống (CLCS) cũng lần lượt ra đời và phát triển. Nghiên cứu đo lường CLCS

trên các cá nhân và cộng đồng ngày càng phổ biến đồng thời nhận được nhiều sự

quan tâm của xã hội nói chung cũng như ngành y tế nói riêng. Kết quả từ các nghiên

cứu này đã góp phần định hướng các chính sách chăm sóc y tế và giúp cho sức khỏe

của cộng đồng ngày một tốt hơn.

Thông thường, việc khảo sát và đo lường CLCS được tiến hành trên người

bệnh mắc các bệnh mãn tính, từ đó so sánh với dân số chung nhằm tìm ra những

giải pháp thích hợp để nâng cao CLCS của người bệnh và cộng đồng. Hiện tại có rất

nhiều bệnh mãn tính ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe chung của cộng đồng và

Suy Thận Mãn (STM) đặc biệt nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên

cứu. STM là bệnh mãn tính, được ví như “kẻ giết người thầm lặng”. STM tiến triển

qua các giai đoạn theo hướng ngày một nặng hơn trong một thời gian dài, gây ảnh

hưởng lớn đến sức khỏe và CLCS của người bệnh. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

một số bệnh về thận của Bộ Y tế (2015) đã nêu rõ: “Ngay khi mắc bệnh, suy thận có

thể làm người bệnh bị thiếu máu, dẫn đến mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung,

suy giảm trí nhớ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày.

Chức năng của thận càng yếu thì độ thiếu máu càng tăng”. Bên cạnh đó, nghiên cứu

của Nguyễn Hồng Vỹ (2015) cũng có kết luận: “Khi cơ thể thiếu máu sẽ dẫn đến

tăng huyết áp, suy tim, làm tăng nhanh tiến triển của bệnh suy thận và tăng thêm

những biến chứng về tim mạch, thần kinh và nguy cơ tử vong của người bệnh”.

Tỉ lệ mắc STM đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở giai

đoạn cuối. Theo nghiên cứu của White và cộng sự (2008) được công bố tại Tổ chức

Y Tế Thế Giới thì “ước tính trên thế giới có khoảng 1,4 triệu người phải ghép thận

và tỉ lệ đó vẫn tiếp tục gia tăng ở mức 8% mỗi năm”. Bên cạnh đó, Stats (2017) đã

chỉ rõ STM là một căn bệnh phổ biến ở người lớn tại Mỹ và cung cấp số liệu có hơn

30 triệu người ở Mỹ mắc STM. Ở Châu Á, điển hình là Malaysia, năm 2007 ước

tính có tỉ lệ hiện mắc của bệnh STM trong giai đoạn cuối là 680 người/một triệu

người. Jha (Jha, 2009) cung cấp thông tin tại Thái Lan có tỉ lệ hiện mắc giai đoạn

III là 13,6% và giai đoạn IV là 21%; cũng như tại Việt Nam năm 2007 tỉ lệ hiện

mắc từ giai đoạn III đến giai đoạn V được ước tính từ 3,1% đến 3,6%”. Trong bài

báo cáo “Tỷ lệ mắc bệnh STM và các yếu tố tác động – Mỹ, 1999 – 2004”

(“Prevalence of Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors—United

States, 1999-2004,” 2007) cho biết: “Chi phí cho việc chạy thận nhân tạo và ghép

thận đang là gánh nặng trực tiếp cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các

nước đang phát triển và các nước kém phát triển ở châu Á, châu Phi”. Cuộc sống

của người bệnh STM luôn phải gắn liền với việc lọc máu hoặc được ghép thận để

kéo dài sự sống, do đó các nhà lâm sàng đặc biệt quan tâm đến việc nâng cao CLCS

của người bệnh và xem đó là một phần quan trọng trong mục tiêu trị bệnh.

Các kết quả từ những nghiên cứu trước đây cho thấy người bệnh STM, đặc

biệt là người bệnh STM ở những giai đoạn IV và V có điểm số CLCS tương đối

thấp. Nghiên cứu về CLCS của người bệnh STM thực hiện ở Iran, Rad và cộng sự

(2015) đã đưa ra kết quả rằng “có bảy trên tám thang điểm về CLCS trong bộ câu

hỏi SF-36 thấp hơn 50, đặc biệt điểm số Hạn chế do vấn đề sức khỏe thể chất rất

thấp (30,8±32,5)”. Một nghiên cứu khác được thực hiện tại Thụy Điển, Pagels và

cộng sự (2012) cho biết điểm số của người bệnh STM cũng thấp nhất ở điểm số hạn

chế do vấn đề sức khỏe thể chất (22,1±35,6) và đặc biệt giảm mạnh khi người bệnh

ở giai đoạn cuối, khi người bệnh bắt đầu chạy thận.

Người bệnh STM ở các giai đoạn IV và V phải chữa trị bằng các phương pháp

lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận. Ghép thận không phổ biến vì phải có người

hiến thận phù hợp cộng với chi phí đắt đỏ nên các phương pháp lọc máu ngoài thận

được lựa chọn phổ biến hiện nay. Rocco và cộng sự (2015) cho hay “có hai phương

pháp lọc máu ngoài thận đang được sử dụng là điều trị Chạy Thận Nhân Tạo

(CTNT) chu kỳ và Thẩm Phân Phúc Mạc (TPPM) liên tục ngoại trú”.

Với sự phổ biến và mức độ ảnh hưởng ngày càng nghiêm trọng đối với người

bệnh STM trên khắp thế giới và khu vực, nghiên cứu này tiến hành đo lường điểm

số CLCS trên người bệnh STM ở Việt Nam, cụ thể là tính điểm số CLCS và các tác

nhân ảnh hưởng đến điểm số CLCS trên người bệnh STM giai đoạn cuối thông qua

hai phương pháp lọc máu ngoài thận CTNT và TPPM.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu

1.2.1. Mục tiêu tổng quát

Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là phân tích và so sánh các yếu tố liên

quan ảnh hưởng đến điểm số CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối sử dụng

hai phương pháp lọc thận CTNT và TPPM. Từ kết quả so sánh đó sẽ giúp người

bệnh và các nhà điều trị cũng như hoạch định chính sách có thêm phương tiện nhằm

có sự lựa chọn đúng đắn và tối ưu nhất.

1.2.2. Mục tiêu cụ thể

 Xác định điểm số CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối

 Xác định mối liên quan giữa điểm số CLCS với các đặc điểm thông tin chung và

đặc điểm chi phí ở người bệnh STM giai đoạn cuối

 So sánh hiệu quả - chi phí của người bệnh STM giai đoạn cuối sử dụng 2

phương pháp CTNT và TPPM.

1.3. Câu hỏi nghiên cứu

Câu hỏi 1: Điểm số CLCS của người bệnh bị STM giai đoạn cuối là bao

nhiêu?

Câu hỏi 2: Các yếu tố nào ảnh hưởng đến CLCS của người bệnh STM giai

đoạn cuối và tác động của các loại chi phí (trực tiếp và gián tiếp) từ người bệnh và

người nhà ảnh hưởng ra sao đến CLCS của người bệnh?

Câu hỏi 3: Người bệnh sử dụng hai phương pháp lọc thận TPPM và CTNT có

CLCS chênh lệch không? Phương pháp lọc thận nào có hiệu quả chi phí tốt hơn?

1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu đề tài

Người tham gia nghiên cứu là người bệnh STM giai đoạn cuối đang điều trị tại

Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện 7A và Bệnh viện Quận Thủ Đức sau khi biết

mục đích của nghiên cứu đã chấp nhận được phỏng vấn và trả lời bảng khảo sát.

Đối tượng nghiên cứu là Đặc điểm thông tin chung và Đặc điểm chi phí của người

bệnh

Thời gian thu thập dữ liệu từ 01/08/2019 đến 12/10/2019 tại thành phố Hồ Chí

Minh.

1.5. Ý nghĩa đề tài

Kết quả nghiên cứu sẽ làm rõ các yếu tố liên quan có ảnh hưởng đến điểm số

CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối ở hai phương pháp lọc thận CTNT và

TPPM cũng như yếu tố hiệu quả - chi phí có tác động đến CLCS của hai phương

pháp này không, từ đó giúp các nhà điều trị và hoạch định chính sách có thêm tư

liệu và phương án lựa chọn.

1.6. Cấu trúc của luận văn

Luận văn có 2 phần: Phần Phụ và Phần Chính

 Phần phụ gồm có: lời cam đoan, tóm tắt luận văn, danh mục các từ viết tắt, các

bảng, đồ thị, tài liệu tham khảo.

 Phần chính có 05 chương.

Chương 1: Giới thiệu vấn đề, mục tiêu và ý nghĩa của nghiên cứu

Chương 2: Khái niệm lý thuyết y sinh, lược khảo lý thuyết kinh tế và các

nghiên cứu liên quan.

Chương 3: Đề xuất phương pháp nghiên cứu, định nghĩa các biến và thiết kế

nghiên cứu.

Chương 4: Các kết quả về thống kê mô tả và mô hình hồi quy; từ đó phân tích

các yếu tố tác động đến điểm số CLCS cũng như sự ảnh hưởng đến việc lựa chọn

phương pháp lọc thận của người bệnh.

Chương 5: Kết luận của nghiên cứu, những gợi ý về hàm ý chính sách và hạn

chế của nghiên cứu.

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT

2.1. Khái niệm CLCS và các thang đo

2.1.1. Khái niệm CLCS

CLCS vốn là một khái niệm đã trở nên nổi tiếng từ sau cuộc điều tra xã hội ở

Châu Âu vào thập niên 1970, đó là một khái niệm miêu tả đến tổng thể tình trạng

sảng khoái, hài lòng hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội. Theo Alber và cộng

sự (2005) trình bày CLCS không những là thước đo về phúc lợi vật chất và giá trị

tinh thần mà còn vượt qua phạm trù điều kiện sống cá nhân mỗi người đang đạt

được. Ở đây CLCS bao gồm các lĩnh vực như: phát triển kinh tế, y tế, sức khỏe và

cả về mặt chính trị.

Tổ chức Y Tế Thế Giới (1998) đã đưa ra “bộ tiêu chí CLCS” gồm 100 câu

hỏi trắc nghiệm để đánh giá mức độ sảng khoái bao gồm về thể chất, tâm thần và xã

hội. Trong đó:

Mức độ sảng khoái về thể chất gồm: sức khỏe, tinh thần, ăn uống, ngủ, nghỉ,

đi lại và cả bao gồm thuốc men

Mức độ sảng khoái về tâm thần gồm: tâm lý, tâm linh (tín ngưỡng, tôn giáo).

Mức độ sảng khoái về xã hội gồm: Các mối quan hệ xã hội kể cả quan hệ tình

dục và môi trường sống (bao gồm cả môi trường xã hội: an toàn, an ninh, kinh

tế, văn hóa, chính trị và môi trường thiên nhiên)

Ngoài ra, Nussbaum và cộng sự trong một nghiên cứu (1993) đã nhấn mạnh

khái niệm CLCS phải được phân biệt với mức sống. Nếu mức sống có tiêu chí đo

lường chủ yếu dựa vào thu nhập thì CLCS không chỉ là về thu nhập, sự giàu có

và việc làm mà còn là môi trường xã hội, môi trường sống, sức khỏe (về thể chất

và tinh thần), giáo dục, giải trí và cuộc sống riêng tư”.

Qua những phân tích vừa nêu trên, CLCS có thể được khái quát như sau:

CLCS là một chỉ số tổng hợp thể hiện về trí tuệ, tinh thần và vật chất của con người,

là mục tiêu phát triển bền vững mà mọi quốc gia hướng đến.

2.1.2. Thang đo CLCS

Việc khảo cứu Y văn cho thấy các nghiên cứu sử dụng thang đo CLCS được

thực hiện lần đầu vào thập niên 1970, từ đó hình thành các hướng phát triển những

bộ công cụ đo lường, đánh giá về chức năng hoạt động của con người trong cuộc

sống hàng ngày. Nghiên cứu của Yfantopoulos (2001) trình bày những bộ công cụ

đo lường CLCS và hiện tại có thể chia làm: Thang đo lường chung và Thang đo

lường bệnh chuyên biệt.

2.1.2.1 Thang đo lường chung (Generic instrument)

Được thiết kế để đo lường tình trạng sức khỏe của dân số chung. Các thang đo

này được áp dụng đo lường trong các dạng khác nhau của bệnh, khuyết tật, suy

giảm chưa năng và điều trị. Một số thang đo lường chung bao gồm:

Bảng 2.1: Thang đo lường chung

STT Tên thang đo Tên viết tắt

1 EuroQol EQ-5D

2 Nottingham Health Profile NHP

3 Short Form 36 SF-36

4 Short Form 12 SF-12

5 Sickness Impact Profile SIP

2.1.2.2 Thang đo lường bệnh chuyên biệt (Disease specific instruments)

Được thiết kế cho những nhóm dân số có tình trạng sức khỏe chuyên biệt.

Những công cụ này có đủ độ nhạy để đo được những biến đổi trên sức khỏe người

bệnh. Một số thang đo chuyên biệt cho đo lường mức độ STM như:

Bảng 2.2: Bộ công cụ đo lường chuyên dụng

STT Tên thang đo Tên viết tắt

Kidney Disease Quality of Life-Long Form KDQOL-LF 1

Kidney Disease Quality of Life-Short Form KDQOL-SF 2

Kidney Disease Questionnaire KDQ 3

Kidney Transplant Questionnaire KTQ 4

Renal Quality of Life Profile RQLP 5

Choice Health Experience Questionnaire CHEQ 6

2.1.2.3 Bộ câu hỏi Short Form 36 (SF-36)

Theo Gibbons và Fitzpatrick (2010), các nghiên cứu về việc thiết kế bộ công

cụ SF-36 để đo lường CLCS được bắt nguồn từ hoạt động của Rand Corporation

trong những năm 1970 và SF-36 được xuất bản vào năm 1990. Bộ công cụ này thiết

kế để ứng dụng cho các tình trạng sức khỏe khác nhau của dân số. Bộ SF-36 đo

lường dựa trên tám thang điểm và sau đó được tóm tắt lại thành hai thang điểm

chính là điểm số thể chất (physical component score - PCS) và điểm số tinh thần

(mental component score - MCS). Tám điểm số bao gồm: sức khỏe thể chất

(SKTC) (Physical Functioning), hạn chế do vấn đề sức khỏe thể chất (HC_SKTC)

(Role limitations due to physical health), hạn chế do vấn đề cảm xúc (HC_VĐCX)

(Role limitations due to emotional problems), sức sống (SS) (Vitality), sức khỏe

tinh thần (SKTT) (Mental health), hoạt động xã hội (HĐXH) (Social functioning),

sự đau đớn (SĐĐ) (Bodily Pain) và sức khỏe tổng quát (SKTQ) (General health).

Bên cạnh đó, SF-36 có một số ưu điểm như: đơn giản, dễ làm theo, có thể dễ

đọc và theo dõi cho người tham gia nghiên cứu, ngoài ra còn hữu ích cho việc xác

định tâm lý các bệnh kèm theo.

Bảng 2.3: Một số nghiên cứu xác định tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ SF-36

Tài liệu Địa Thời Đối Cỡ Tên nghiên cứu Kết quả tham khảo điểm gian tượng mẫu

Kiểm định bộ câu Anh 1992 Người 1980 Hệ số

bệnh từ Cronbach hỏi khảo sát SF-

độ tuổi α≥0,85 Brazier và 36 – công cụ đo

16-74 cộng sự lường mới trong

được chọn (1992) Chăm sóc sức

lựa ngẫu khỏe ban đầu

nhiên

Úc 1996 Người 90 Hệ số Kiểm định bộ câu

bệnh bị Cronbach hỏi SF-36 phiên

đột quị α>0,7 bản thu gọn thông

lần 1 có qua khảo sát

độ tuổi Craig Anderson và cộng sự (1996) Người bệnh Đột

trung bình quị

trên 72

Bảng tham chiếu Tây 2003 Người 3949 Hệ số

bệnh từ Cronbach Lopez và gốc - phiên bản Ban

độ tuổi α từ 0,84 cộng sự Tây Ban Nha - Nha

trên 60 đến 0,95 (Lopez- cho Khảo sát Sức

Garcia et al., khỏe ở người cao

2003) tuổi thông qua bộ

câu hỏi SF-36

CLCS của người Iran 2015 Người 250 Hệ số

bệnh thông qua bệnh đang Cronbach Rad và cộng CTNT và TPPM được điều từ 0,79 sự (Rad et qua một nghiên trị CTNT đến 0,87 al., 2015) cứu phân tích

tổng hợp tại Iran.

Qua các nghiên cứu được tổng hợp tại Bảng 2.3 cho thấy bộ câu hỏi SF-36 là

bộ công cụ đo lường CLCS đáp ứng tiêu chuẩn nghiêm ngặt về độ tin cậy và giá trị

ứng dụng với hệ số Cronbach α rất cao (>0,7).

2.2. Bệnh Suy Thận Mãn

2.2.1. Định nghĩa

Theo Bộ Y Tế Việt Nam (2015): “Bệnh STM là tổn thương thận về cấu trúc

(biểu hiện bằng tiểu protein, tiểu máu kéo dài, bất thường của thận phát hiện trên

siêu âm, X-quang) kèm hoặc không kèm giảm chức năng thận với độ lọc cầu thận <60ml/ph/1,73 m2, kéo dài trên 3 tháng”

2.2.2. Mức lọc cầu thận

Kết quả từ nghiên cứu của Hallan & Orth (2010) cho hay bệnh thận được đánh

giá giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration Rate) hoặc độ

thanh lọc créatinine mà không dựa vào créatinine huyết thanh đơn độc.

Độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault như sau:

Ghi chú: “Nhân thêm với 0,85 nếu là nữ Diện tích da = [(cân nặng (kg) * chiều cao (cm)/3600]1/2

(140 tuổi) cân nặng (kg) Độ thanh lọc créatinine ( ) ml ph 72 créatinine huyết thanh ( ) mg dl

Độ thanh lọc créatinine (ml/ph/1,73) Độ thanh lọc créatinine*1,73 / DTD

Độ lọc cầu thận ước đoán (estimated GFR, eGFR) trực tiếp từ créatinine huyết

thanh, dựa theo công thức của Modification Diet of Renal Disease:

Ghi chú: Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi.

eGFR (ml/ph/1,73 m2) = 1,86 * (créatinine huyết thanh)–1,154 * (tuổi)–0,203

2.3. Phương pháp lọc máu ngoài thận

2.3.1. Thẩm phân phúc mạc

2.3.1.1. Khái niệm

Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là kỹ thuật lọc máu đơn giản, hiệu quả và an

toàn dùng để thải các độc tố ứ đọng và dịch dư thừa do suy thận cấp hoặc mãn.

Hiện tại TPPM ít được dùng trong điều trị suy thận cấp nhưng được áp dụng phổ

biến trong điều trị STM với nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật như dịch lọc, hệ thống túi

đôi. Các số liệu nghiên cứu của Daugirdas và cộng sự (2014) đã cho biết thời gian

mà người bệnh được sống thêm và CLCS của người bệnh STM sử dụng TPPM

tương đương với người bệnh STM sử dụng CTNT.

Có 2 kỹ thuật thẩm phân được sử dụng trong điều trị STM hiện nay: TPPM di

động liên tục làm bằng tay (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) và TPPM

bằng máy (Automated Peritoneal Dialysis). Trong mỗi kỹ thuật này lại có nhiều

phương thức lọc khác nhau với các cách gọi tương ứng. Ở bài nghiên cứu này tác

giả chọn kĩ thuật đã được Bộ Y Tế (2018) thông qua và ban hành Hướng dẫn phác

đồ điều trị là TPPM di động liên tục làm bằng tay.

2.3.1.2. TPPM trong điều trị STM ở người lớn tuổi

– Tỉ lệ người bệnh lớn tuổi STM áp dụng trị liệu TPPM trên thế giới rất khác nhau.

Ví dụ cùng tại Châu Âu nhưng tỉ lệ người bệnh STM sử dụng TPPM ở Hà Lan

chỉ 10% nhưng tại Pháp là 21% và theo một nghiên cứu của Ho-dac-Pannekeet

(2006) thì các yếu tố kinh tế, văn hoá, xã hội có tác động đến tỉ lệ người bệnh

TPPM

– Nhìn chung tỉ lệ của những biến chứng kèm theo và CLCS của người bệnh

TPPM ở lứa tuổi trung niên và lớn tuổi tương tự như ở nhóm người bệnh trẻ tuổi.

Một số nghiên cứu ghi nhận rằng người lớn tuổi dễ mắc những biến chứng như

viêm phúc mạc, thoát vị, rò dịch và suy dinh dưỡng hơn so với người trẻ.

– Thuận lợi của TPPM ở người lớn tuổi: bảo tồn được chức năng sinh lý thận, ổn

định về tim mạch, người bệnh không phải vào – ra bệnh viện nhiều lần (điều trị

ngoại trú), không cần mở cầu nối động tĩnh mạch (một số người bệnh lớn tuổi bị

bệnh đái tháo đường có tổn thương nặng hệ mạch máu nên rất khó tạo cầu nối

động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo).

– Khó khăn: Cần trợ giúp từ gia đình và xã hội vì người bệnh không thể tự thay

dịch được do mất trí, run tay chân, cũng như khả năng suy giảm “nghe-nhìn” và

vệ sinh cá nhân.

– Cần chuyển người bệnh lớn tuổi đến chuyên khoa thận sớm hơn để có thời gian

chuẩn bị và săn sóc người bệnh trước khi vào chương trình TPPM vì huấn luyện

cho người lớn tuổi mất nhiều thời gian.

2.3.2. Chạy thận nhân tạo

2.3.2.1. Khái niệm

Rocco và cộng sự (2015) cho biết CTNT là việc sử dụng máy có chức năng

như một quả thận để thực hiện việc lọc máu trong cơ thể. Trong quá trình thực hiện,

máu sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra

ngoài. Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác.

Tại Hướng dẫn phác đồ điều trị của Bộ Y Tế (2018) chỉ rõ “người bệnh điều

trị bằng CTNT phải mổ cầu tay, nối động mạch quay với tĩnh mạch quay để tạo áp

lực lớn ở tay để lấy máu ra để lọc. Lúc lọc người bệnh được chọc kim vào cầu tay

để lấy máu lọc chảy vào những ống dẫn của máy lọc thận. Máu sẽ tiếp xúc với dung

dịch lọc được máy tuần hoàn qua một màng nhân tạo và loại bỏ chất độc. Máu sạch

được hoàn trả lại cho người bệnh. Máy lọc cũng tự động hút từ cơ thể người bệnh ra

một lượng nước nhất định”.

2.3.2.2. CTNT trong điều trị STM

Theo Hướng dẫn phác đồ điều trị của Bộ Y Tế (2018) thì “mỗi lần CTNT sẽ

duy trì liên tục trong 4-5 giờ. Nếu STM giai đoạn cuối, người bệnh phải được tiến

hành lọc máu 3 lần mỗi tuần”

CTNT phải do nhân viên y tế có chuyên môn tiến hành và giám sát tại các cơ

sở y tế đã được Bộ Y Tế kiểm định.

2.4. Cơ sở lý thuyết kinh tế

2.4.1. Phân tích hiệu quả - chi phí (CEA)

Theo Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) thì Phương pháp Phân tích Hiệu quả - Chi

phí (Cost Effectiveness Analysis – CEA) là “một phương pháp đánh giá kinh tế

nhằm xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được

một mục tiêu nhất định. Thông thường kết quả được biểu thị bằng chi phí trên một

đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi phí – hiệu quả của các phương án này

được so sánh với nhau. Phương án có chi phí/ một đơn vị hiệu quả thấp nhất được

coi là phương án hiệu quả nhất”

Khởi đầu khái niệm “Phân tích Hiệu quả - Chi phí” được áp dụng trong lĩnh

vực lâm sàng, nhưng sau đó được dùng ngày càng nhiều để đánh giá các chính sách,

các chương trình y tế cộng đồng và các can thiệp y tế. Trong nghiên cứu của

Sprague và cộng sự (2018) thì CLCS được giới thiệu với tên gọi là “những năm

sống được điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống – CLCS. Một CLCS là một đơn vị

tương đương với một năm khỏi bệnh mà hoàn toàn khỏe mạnh. CLCS đo lường cả

số lượng và chất lượng của cuộc sống”

2.4.2. Chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp (CPĐT)

Trong giáo trình Kinh tế Y tế, Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) định nghĩa:

“CPĐT là những chi phí mà người bệnh phải trả trực tiếp cho Bệnh viện (hay còn

gọi là chi phí chi y tế) trong thời gian điều trị và những chi phí gián tiếp nhằm giúp

duy trì tình trạng điều trị (hay còn gọi là chi phí chi ngoài y tế)”

TỔNG CHI PHÍ

CP. TRỰC TIẾP CP GIÁN TIẾP

Mất thu nhập

Người bệnh: - Do bệnh và nghỉ việc - Do bệnh và nghỉ học

- Đi lại - Ăn uống - Trọ - Khác

Người nhà: - Thay thế - Chăm sóc - Thăm hỏi

- Khám - Nằm viện - Xét nghiệm - Thủ thuật khác - Thuốc

CP cho điều trị CP không cho điều trị

Tổng chi phí sẽ gồm cả chi phí trước khi đến khám chữa bệnh, trong khi khám

chữa bệnh và cả sau khám hoặc nằm viện và chi phí sau khi ra viện. Chi phí trong

điều trị bệnh được tính theo theo công thức sau:

= Số đợt x + Chi phí gián tiếp Tổng chi phí của các đợt mắc bệnh mắc bệnh mỗi đợt mắc bệnh) (Chi phí trực tiếp mỗi đợt mắc bệnh

+ Chi phí điều trị + Chi phí trực tiếp Chi phí trực tiếp mỗi đợt mắc bệnh nội trú không cho điều trị = Chi phí điều trị ngoại trú

+ Mất thu nhập của người nhà Chi phí gián tiếp mỗi đợt mắc bệnh = Mất thu nhập của người bệnh người bệnh

Chi phí trực tiếp người bệnh chi cho điều trị bao gồm:

a) Chi cho khám bệnh số lần khám x giá 1 lần khám,

b) Chi cho ngày giường số ngày nằm viện x giá cho một ngày giường

c) Chi trực tiếp hàng tháng cho chẩn đoán cận lâm sàng và mua thuốc theo và

không theo đơn của bác sĩ

d) Chi phí được Bảo hiểm Y tế chi trả.

Chi trực tiếp mà người bệnh phải trả nhưng lại không cho điều trị bao gồm:

a) Chi cho việc di chuyển phục vụ việc thăm khám và chẩn đoán

b) Chi cho ăn ở, sinh hoạt cho một lần đi lọc máu ngoài thận

Cũng theo Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) thì “chi phí gián tiếp là thu nhập mất

đi của người bệnh, người chăm sóc người bệnh và người làm thay thế công việc của

người bệnh được ước tính trên cơ sở mức lương trung bình nếu người bệnh/ người

nhà là người làm việc ở các công sở; ngoài ra 1 ngày mất thu nhập sẽ bằng tổng số

lương và phụ cấp của người bệnh chia cho số ngày làm việc. Nếu người bệnh là

nông dân, trước hết ước tính thu nhập hàng tháng của người bệnh đó bằng lấy tổng

thu nhập của hộ gia đình chia cho số lao động trong gia đình. Sau đó ước tính số

ngày làm việc và từ đó tính ra thu nhập của người bệnh/ ngày”.

2.4.3. Lược khảo các nghiên cứu về “Phân tích chi phí – hiệu quả” trong điều trị

STM bằng CTNT và TPPM trên thế giới

Teerawattananon và các cộng sự (2007) đã thực hiện một nghiên cứu tại Thái

Lan nhằm đánh giá hiệu quả kinh tế trong việc điều trị người bệnh STM ở giai đoạn

cuối bằng các phương pháp điều trị lọc máu ngoài thận. Kết quả cho thấy tỷ suất

của chi phí tăng thêm/ hiệu quả tăng thêm (ICER) từ “Ngân hàng Dữ liệu đăng ký

điều trị thay thế thận của Thái Lan”: ICER cho TPPM là 672.000 baht/người bệnh

và ICER cho CTNT là 806.000 baht/người bệnh để được “1 năm sống điều chỉnh

theo CLCS”. Kết quả tương đương giữa các nhóm tuổi. Nghiên cứu đề xuất coi

TPPM là 1 phương pháp điều trị bắt buộc ban đầu, một lựa chọn tốt hơn so với

CTNT.

Nhóm nghiên cứu của Neil và cộng sự (2009) đã phân tích dữ liệu từ năm

2007 tại San Francisco để tiến hành đánh giá tác động tài chính 5 năm theo các loại

hình điều trị lọc thận khác nhau đối với Quỹ khám chữa bệnh cho người già

(Medicare). Nhóm tác giả thấy rằng nếu chủ động giảm số ca TPPM trong điều trị

người bệnh STM từ 8% xuống 5% sẽ làm tăng quỹ khám chữa bệnh cho người già

thêm 401 triệu USD trong 5 năm tới; ngược lại, nếu tăng tỷ lệ điều trị TPPM lên

mức 15% thì quỹ khám chữa bệnh cho người già sẽ tiết kiệm trên 1,1 tỷ USD.

Ariel Berger và cộng sự (2012) thuộc Trung tâm phân tích chính sách Hoa Kỳ

đã thực hiện so sánh chi phí trong việc điều trị của người bệnh STM bằng TPPM tại

nhà với CTNT tại cơ sở y tế. Đây là nghiên cứu hồi cứu dựa trên dữ liệu bảo hiểm y

tế của Hoa Kỳ từ 2004 đến 2006. Hai nhóm người bệnh được ghép cặp dựa trên các

chỉ số đặc tính tổng hợp trước khi điều trị. Kết quả nghiên cứu: trong tổng số 463 ca

hồi cứu có 56 ca sử dụng TPPM và 407 ca sử dụng CTNT thì 1 ca TPPM tại nhà là

129.997 USD/ năm và 1 ca CTNT tại cơ sở y tế là 173.507 USD/ năm; sự khác biệt

này có ý nghĩa thống kê với p=0,03

Nhóm tác giả Kai Ming Chow và Philip-Kam Tao Li (2012) đã tổng hợp các

khoản chi trả của chính sách bảo hiểm y tế phải hoàn trả cho lọc máu ngoài thận ở 7

quốc gia là Canada (chỉ tính cho vùng Ontario), Hoa Kỳ, Pháp, Đức, Anh, Hà Lan

và Bỉ. Nghiên cứu đã đánh giá và đưa ra kết luận: “cần khuyến khích TPPM tại nhà

cho người bệnh STM giai đoạn cuối”

Nhóm Jain, Blake và cộng sự (2012) đã tổng hợp dữ liệu của 130 quốc gia

trong 12 năm từ 1997 đến 2008. Số người bệnh điều trị bằngTPPM ở các nước phát

triển là 21,8/ triệu dân và ở các nước đang phát triển là 24,9/ triệu dân. Tuy nhiên,

tỷ lệ người bệnh điều trị bằng TPPM ở các nước phát triển hiện đã giảm 5,3% trong

khi ở các nước đang phát triển lại không thay đổi trong cùng khoảng thời gian thực

hiện khảo sát. Có thể kinh tế là một trong những lí do tạo ra sự khác biệt này nhưng

lại không phải là duy nhất làm tác động đến việc cung cấp các hình thức lọc thận

Karopadi và cộng sự (2013) đến từ Viện nghiên cứu thận học Quốc tế, thuộc

Bệnh viện San Bortolo, Ý đã tổng hợp kết quả từ những nghiên cứu so sánh “chi phí

– hiệu quả” của phương pháp TPPM đối với CTNT thông qua ngân hàng dữ liệu

EMBASE và PUBMED. Tại thời điểm tổng hợp có tất cả 78 bài báo đến từ 46 nước

thuộc liên minh Châu Âu, trong đó có 20 nước phát triển và 26 nước đang phát triển.

Chi phí CTNT cao hơn từ 1,25 đến 2,35 lần so với TPPM ở 22 nước; từ 0,90 đến

1,25 lần ở 15 nước và từ 0,22 đến 0,90 lần ở 9 nước. Nhìn chung, đa số các nước

phát triển có thể cung cấp điều trị TPPM rẻ hơn so với CTNT. Đối với các nước

đang phát triển, chi phí TPPM thường ngang bằng so với CTNT. Nghiên cứu kết

luận TPPM là một phương pháp điều trị STM giai đoạn cuối có nhiều ưu điểm hơn

so với CTNT.

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này với mục tiêu chính là tìm những yếu tố ảnh hưởng đến việc

lựa chọn phương pháp lọc thận của người bệnh STM giai đoạn cuối và CLCS của

người bệnh ở 2 phương pháp lọc thận có sự chênh lệch hay không; từ đó đề xuất

phương pháp nghiên cứu gồm có: mô hình nghiên cứu, khung phân tích, mô hình

kinh tế lượng, mô tả các biến trong mô hình và thiết kế nghiên cứu.

3.1. Giới thiệu mô hình nghiên cứu

3.1.1 Mô hình hồi qui tuyến tính (OLS)

Phương pháp bình phương nhỏ nhất (OLS: Ordinary Least Squares) được nhà

toán học người Đức Carl Friedrich Gauss đưa ra đầu tiên. Đây là phương pháp được

dùng phổ biến nhất trong kinh tế lượng để ước lượng các mô hình tuy nhiên mô

hình này phải đáp ứng sáu giả thiết nhằm đưa ra “Ước lượng không chệch tuyến

tính tốt nhất ( Best Linear Unbiased Estimator - BLUE)”.

Nghiên cứu này dùng mô hình hồi qui OLS “để nghiên cứu sự phụ thuộc của

một biến phụ thuộc” (là các thang điểm CLCS của người bệnh) vào một hay nhiều

biến độc lập (là các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp lọc thận gồm

Đặc điểm thông tin chung và Đặc điểm chi phí của người bệnh) từ đó ước lượng các

hệ số của mô hình.

Mô hình OLS được dùng rất thường xuyên trong các nghiên cứu lâm sàng

cũng như cận lâm sàng nhằm xác định rõ công dụng của thuốc mới trong điều trị,

như nghiên cứu kinh điển Pimpinella (2004) đã đưa ra nhằm “đánh giá tác động của

Atorvastatin trên thận ở người bệnh Đái tháo đường” hay một nghiên cứu gần đây

của Châu Ngọc Hoa (2014) được thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy để tìm hiểu các

yếu tố tác động đến CLCS của người bệnh Tăng Huyết Áp.

3.1.2 Mô hình đánh giá ghép cặp dựa trên điểm xu hướng (PSM)

Nghiên cứu hướng đến mô hình PSM để tìm hiểu sự khác biệt của việc sử

dụng phương pháp TPPM thông qua sự chênh lệch trong kết quả giữa nhóm lựa

chọn TPPM và nhóm lựa chọn CTNT. Ở đây đặc điểm tương đồng giữa hai nhóm

người bệnh là có cùng giai đoạn cuối của STM. Từ các đặc điểm của 2 nhóm đối

tượng chúng ta sử dụng mô hình Logit để ước tính điểm xu hướng cho các đối

tượng, từ đó hình thành mẫu so khớp để tính toán hiệu quả điều trị trung bình của

phương pháp điều trị. Đây chính là nguyên tắc tính toán của phương pháp điểm xu

hướng PSM.

Một trong các nghiên cứu được biết đến nhiều nhất trong việc sử dụng PSM

vào lĩnh vực sức khỏe có thể kể đến nghiên cứu của Cattaneo (2010) thực hiện để

tìm hiểu tác động của việc hút thuốc lá ở thai phụ đến cân nặng của trẻ sau sinh dựa

trên các đặc điểm của thai phụ như: tuổi, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân; hay

như nghiên cứu của Staff và cộng sự (2008) đã dùng PSM để đánh giá sự ảnh

hưởng của việc sử dụng rượu ở tuổi vị thành niên đến thành tích học tập của đối

tượng”.

3.2. Khung phân tích

Dựa vào cơ sở lý thuyết cũng như từ việc tổng hợp các kết quả nghiên cứu

trước (cụ thể các nghiên cứu về điểm số CLCS tại Thụy Điển 2012, tại Brasil 2011

và tại Bồ Đào Nha 2011), nghiên cứu tập trung vào 2 nhóm đặc điểm nổi bật gồm:

Đặc điểm thông tin chung và Đặc điểm chi phí của người bệnh để xem xét sự tác

động đến các thang điểm CLCS (CLCS) trong đó:

Đặc điểm thông tin chung có: Giới, Tuổi, Nghề, Hôn nhân, Mức nghèo, Thu

nhập, Đối tượng Khám Chữa Bệnh (KCB), Mức Bảo Hiểm Y Tế (BHYT), Cách lọc,

Mắc bệnh kèm theo, Thời gian tập thể dục, Mức độ ăn rau, Mức độ ăn (khoai, củ,

nấm), Mức độ ăn đạm, Loại nước uống và Mức độ uống nước.

Đặc điểm chi phí có: Chi phí người bệnh đi lại, Chi phí người nhà (mất đi)

và Chi phí người nhà (sinh hoạt), Chi phí ăn uống của người bệnh, Chi phí điều trị

bình quân của các bệnh kèm theo, Chi phí y tế của người bệnh

Nghiên cứu đề xuất “Khung phân tích” gồm 2 nhóm đặc điểm tác động đến

tám thang điểm CLCS (CLCS) như sau:

Đặc điểm thông tin chung

- Giới (1: nam)

- Tuổi (năm)

- Nghề (có 08 nghề)

- Hôn nhân (1: Kết hôn)

- Mức độ nghèo (chia 03 nhóm)

- Thu nhập (có 04 nhóm)

- Đối tượng KCB (có 05 nhóm)

- Mức BHYT (có 03 nhóm)

- Cách lọc (1:TPPM)

Các thang điểm CLCS

(CLCS)

- Mắc các bệnh kèm theo (có 05 nhóm)

- SKTC

- Thời gian tập thể dục (có 03 nhóm)

- HC_SKTC

- Mức độ ăn rau (có 03 nhóm)

- HC_VĐCX

- Mức độ ăn (khoai, củ, nấm) (có 03 nhóm)

- SS

- Mức độ ăn đạm (1: < 0,5kg/ngày)

- SKTT

- Loại nước uống (có 04 nhóm)

- HĐXH

- Mức độ uống nước (có 04 nhóm)

- SĐĐ

- SKTQ

Đặc điểm chi phí

- Chi phí người bệnh di chuyển

- Chi phí người nhà (mất đi)

- Chi phí người nhà (sinh hoạt)

- Chi phí ăn uống của người bệnh

- Chi phí điều trị bình quân của các bệnh kèm theo

- Chi phí y tế của người bệnh

Hình 3. 1: Khung phân tích

3.3. Mô hình phân tích

3.3.1 Mô hình kinh tế lượng đề xuất

3.3.1.1. Mô hình hồi qui OLS

Yi β0 + β1X1i + β2X2i + ⋯ + βkXki + Ui

Trong đó:

Yi: Giá trị cụ thể của biến phụ thuộc

Xi: Giá trị cụ thể của biến độc lập

Ui: Sai số ngẫu nhiên ứng với quan sát thứ i

Phần dư Ui luôn tồn tại trong mô hình vì:

a) Không biết hết các yếu tố ảnh hưởng đến biến phụ thuộc Y.

b) Không thể đưa hết các yếu tố ảnh hưởng đến Y vào mô hình (sẽ làm mô hình

phức tạp).

c) Không có tất cả các số liệu cần thiết.

d) Sai sót và sai số trong quá trình thu thập số liệu

Các giả thiết mô hình OLS:

Giả thiết 1: Quan hệ giữa Y và X là tuyến tính. Các giá trị Xi cho trước và

không ngẫu nhiên.

Giả thiết 2: Các sai số Ui là đại lượng ngẫu nhiên có giá trị trung bình bằng 0 và

có phương sai không thay đổi.

U (Ui|Xi) = 0 và Var (Ui|Xi) = hằng số

Giả thiết 3: Không có sự tương quan giữa các Ui

Cov (Ui, Uj|Xi, Xj) = 0

Giả thiết 4: Không có hiện tượng cộng tuyến giữa các biến độc lập

Giả thiết 5: Không có sự tương quan giữa Ui và Xi

Cov (Ui|Xi) = 0

Định lý Guass – Markov:

“Khi các giả thiết 1, 2, 3, 4, 5 được đảm bảo thì các ước lượng tính được bằng phương pháp OLS là các ước lượng tuyến tính không chệch, hiệu quả nhất của hàm hồi quy tổng thể”

Giả thiết 6: Các sai số Ui có phân phối chuẩn.

3.3.1.2. Mô hình PSM

Rosenbaum và Rubin (1983) đã đi tiên phong trong việc đưa ra quy trình đánh

giá tác động bằng phương pháp PSM và sau đó được phát triển bởi Khandler và

cộng sự (2010), tiếp đó là Sascha và Andrea (2002).

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá tác động của phương pháp lọc

thận TPPM lên các thang điểm CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối khi so

với phương pháp lọc thận CTNT. Từ kết quả so sánh đó sẽ giúp đánh giá được tác

động của phương pháp TPPM lên kết quả CLCS của người bệnh. Kỹ thuật được

dùng để đánh giá tác động ở đây là PSM.

Bản chất của PSM là tìm nhóm tham gia (treatment group) và nhóm đối chứng

(control group) bằng các phương pháp thống kê.

Dựa vào các đặc tính quan sát được, chúng ta xây dựng một chỉ số gọi là điểm

xu hướng - propensity score. Điểm xu hướng là xác suất quan sát được một cá thể

có tham gia lọc thận bằng TPPM hay không.

Các cá thể có cùng điểm xu hướng được ghép cặp và làm đối chứng cho nhau.

3.3.2 Phương pháp định lượng

3.3.2.1. Phương trình hồi quy OLS

Tám biến thang điểm CLCS chỉ nhận giá trị dương và được tính toán (theo công

thức trung bình cộng) trong thời gian lấy mẫu. Việc xem xét các yếu tố tác động

đến tám thang điểm CLCS được thực hiện thông qua sử dụng hồi quy OLS và trình

bày dưới dạng:

Yi = β0 + β1Xi + β2Ci + Ui (*)

Trong phương trình (*) trên thì:

Yi (biến phụ thuộc) sẽ lấy 8 giá trị là 8 thang điểm CLCS theo thứ tự là: SKTC,

HC_SKTC, HC_VĐCX, SS, SKTT, HĐXH, SĐĐ, SKTQ.

Xi (biến giải thích) có các “Đặc điểm thông tin chung” của người bệnh, cụ thể

X1: Tuổi; X2: Giới; X3: Hôn nhân; X4: Nơi ở; X5: Nghề; X6: Đối tượng KCB; X7:

Mức BHYT; X8: Thu nhập; X9: Cách lọc; X10: Mắc bệnh kèm theo; X11: Thời gian

tập thể dục trong 1 tuần của người bệnh; X12: Mức độ ăn rau/ ngày; X13: Mức độ

ăn khoai, củ, nấm/ ngày; X14: Mức độ ăn đạm/ ngày; X15: Loại nước uống/ ngày

Ci (biến giải thích) có “Đặc điểm chi phí của gia đình người bệnh” trong 1 tháng

C1: chi phí di chuyển (đến cơ sở KCB); C2: chi phí người nhà (mất đi); C3: chi

phí người nhà (sinh hoạt); C4: Chi phí ăn uống của người bệnh; C5: Chi phí điều trị

bình quân của các bệnh kèm theo; C6: Chi phí y tế của người bệnh

ei: sai số trong mẫu.

Phương trình OLS được cụ thể hóa như sau:

Yi = β0 + β1(Tuổi) + β2(Giới) + β3(Hôn nhân) + β4(Nơi ở) + β5(Nghề) + β6 (Đối

tượng KCB) + β7(Mức BHYT) + β8(Thu nhập) + β9(Cách lọc) + β10(Mắc

bệnh kèm theo) + β11(Thời gian tập thể dục trong/ tuần) +β12(Mức độ ăn rau/

ngày) + β13(Mức độ ăn khoai, củ, nấm/ ngày) + β14(Mức độ ăn đạm của

người bệnh/ ngày) + β15(Loại nước uống) + β16(Chi phí di chuyển) + β17(Chi

phí người nhà mất đi) + β18(Chi phí người nhà sinh hoạt) + β19(Chi phí điều

trị bình quân của các bệnh kèm theo) + β20(Chi phí y tế của người bệnh) +

β21(Chi phí y tế của người bệnh) + εi

Nghiên cứu sẽ hồi quy mô hình trên lần lượt với 8 biến phụ thuộc khác nhau của

Yi tương ứng với 8 thang điểm CLCS để xem sự ảnh hưởng của của các biến giải

thích đối với 8 thang điểm CLCS ra sao.

3.3.2.2. So sánh Điểm xu hướng (Propensity Score Matching – PSM)

Để thực hiện so sánh điểm xu hướng ta thực hiện các bước:

Bước 1: Chọn lựa các các yếu tố (trong “Đặc điểm thông tin chung” và “Đặc

điểm chi phí”) của người bệnh tham gia lọc thận bằng TPPM (nhóm xử lý –

Treatment) và những người tham gia lọc thận bằng CTNT (nhóm kiểm soát –

Control)

Bước 2: Thiết lập mô hình Logit cho các yếu tố đã chọn lựa

Bước 3: Ước lượng hàm số tham gia lựa chọn cách lọc thận thông qua hồi quy

cho mô hình Logit. Giá trị dự báo từ việc lựa chọn có thể ước lượng từ hàm số này.

Mỗi đối tượng tham gia cho mỗi phương pháp lọc thận sẽ có một xác suất dự báo

(điểm xu hướng riêng)

Bước 4: Xác định vùng hỗ trợ chung và kiểm định thuộc tính cân bằng.

Bước 5: Dựa trên điểm xu hướng, nối một cá thể trong nhóm TPPM với một

hoặc một số cá thể trong nhóm CTNT mà có xác suất ước lượng gần giống nhau

nhất rồi so sánh sự khác biệt trong kết cục của hai nhóm này (8 thang điểm CLCS).

Sử dụng các phương pháp như So sánh cận gần nhất, Phạm vi hay bán kính, phân

tầng hay chia khoảng để so sánh đối chiếu hai nhóm lọc thận. Tính ra khoảng chênh

lệch, đây chính là tác động của phương pháp TPPM đối với các cá thể tham gia.

Bước 6: Tính toán giá trị trung bình của tất cả giá trị chênh lệch của từng cá thể

tham gia để tìm ra giá trị trung bình tổng thể, đây chính là tác động của cách lọc

TPPM đối với tất cả các cá thể tham gia.

Bước 7: Kết quả gặp vấn đề đó chính là sai số chuẩn bị ước lượng thiếu chính

xác. Để khắc phục vấn đề này, áp dụng ước lượng sai số chuẩn bằng bẫy kích hoạt

(Bootstrap)

3.3.3 Các biến trong mô hình

3.3.3.1. Biến phụ thuộc (Biến số về thang điểm CLCS)

Tám thang điểm CLCS là biến số định lượng và được chấm điểm thông qua 36

câu hỏi của bộ SF-36. Điểm số CLCS càng cao thì CLCS của người bệnh càng tốt.

Tám thang điểm thể hiện cho tám lĩnh vực sức khỏe, cụ thể như sau:

SKTC: Thể hiện sức khỏe thể chất người bệnh.

HC_SKTC: Thể hiện mức độ hạn chế thể chất người bệnh.

HC_VĐCX: Thể hiện mức độ hạn chế về cảm xúc người bệnh.

SS: Thể hiện sức sống người bệnh.

SKTT: Thể hiện sức khỏe tinh thần người bệnh.

HĐXH: Thể hiện mức độ hoạt động xã hội của người bệnh.

SĐĐ: Thể hiện mức đau của người bệnh.

SKTQ: Thể hiện sức khỏe tổng quát người bệnh.

Cách tính điểm cho thang đo SF-36 gồm có 2 bước. Bước 1, đáp án cho từng

câu hỏi sẽ được ghi nhận bằng điểm số có giá trị trong khoảng 0 – 100 (Bảng 3.1).

Bước 2, tính toán giá trị trung bình cho mỗi lĩnh vực (Bảng 3.2). Nếu thiếu số liệu

sẽ được bỏ qua và điểm được tính sẽ không bao gồm số liệu thiếu. Nếu thiếu số liệu

quá 50% cho bất kỳ lĩnh vực nào, thì việc tính toán sẽ không thực hiện được.

 Bước 1: Chấm điểm cho mỗi đáp án của từng câu hỏi. Mỗi đáp án sẽ có

thang điểm từ 0 đến 100, tùy thuộc vào đáp án được lựa chọn, cụ thể:

Bảng 3.1: Thang điểm cho từng câu hỏi

Số thứ tự câu hỏi

3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 33, 35

1, 2, 20, 22, 23, 26, 27, 30, 34, 36

Đáp án lựa chọn Điểm số 0 50 100 0 25 50 75 100 100 80 60 40 20 0 100 75 50 25 0 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

 Bước 2: Tính điểm trung bình theo tám lĩnh vực sức khỏe

Bảng 3.2: Điểm của từng lĩnh vực

Số câu hỏi

Lĩnh vực SKTC 10

Số thứ tự câu hỏi 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 13, 14, 15, 16 17, 18, 19 23, 27, 29, 31 24, 25, 26, 28, 30 20, 32 21, 22 1, 33, 34, 35, 36 4 3 4 5 2 2 5 HC_SKTC _ HC_VĐCX SS SKTT HĐXH SĐĐ SKTQ

Bảng 3. 3 Mô tả tám biến phụ thuộc (tám thang điểm CLCS)

Biến số Mô tả Đơn vị

Thể hiện mức độ sức khỏe thể chất Điểm số SKTC

Điểm số HC_SKTC Thể hiện mức độ hạn chế sức khỏe thể chất

Điểm số HC_VĐCX Thể hiện mức độ hạn chế cảm xúc

Thể hiện sức sống Điểm số SS

Thể hiện mức độ sức khỏe tinh thần Điểm số SKTT

Thể hiện mức độ hoạt động xã hội Điểm số HĐXH

Thể hiện mức độ đau Điểm số SĐĐ

Thể hiện sức khỏe tổng quát Điểm số SKTQ

3.3.3.2. Biến giải thích

 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh

Gồm có: Giới; Tuổi; Nghề; Hôn nhân; Mức độ nghèo; Thu nhập; Đối tượng

KCB; Mức BHYT; Cách lọc; Mắc bệnh kèm theo; Thời gian tập thể dục; Mức độ

ăn rau; Mức độ ăn (khoai, củ, nấm); Mức độ ăn đạm; Loại nước uống; Mức độ uống

nước. Các biến sẽ được mã hóa và diễn giải chi tiết như sau:

Giới: thể hiện giới tính của người bệnh trong nghiên cứu. Là biến giả, được mã

hóa là 1 nếu người bệnh là nam, mã hóa là 0 nếu người bệnh là nữ và là biến phân

loại.

Tuổi: tuổi người bệnh trong nghiên cứu và là biến liên tục

Hôn nhân: thể hiện tình trạng hôn nhân người bệnh trong nghiên cứu. Là biến

giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh đã kết hôn, mã hóa là 0 nếu có tình trạng

khác và là biến phân loại.

Nơi ở: là nơi ở của người bệnh trong nghiên cứu. Là biến giả, được mã hóa là

1 nếu người bệnh ở tại thành thị, mã hóa là 0 ở tại nông thôn và là biến phân loại.

Nghề: Nghề nghiệp của người bệnh trong nghiên cứu gồm có tám nghề: Nông

dân, Công nhân, Buôn bán/nghề tự do, Cán bộ văn phòng, Nội trợ, Thất nghiệp,

Nghỉ hưu và Khác. Tám nghề này được phân thành 7 biến giả với nghề “Khác” làm

đối chứng và là biến phân loại.

Mức độ nghèo: Tình trạng kinh tế của người bệnh trong nghiên cứu, phân

thành ba mức: Nghèo, Cận nghèo và Không. Ba mức này sẽ được chuyển thành 2

biến giả với mức “Không” làm đối chứng và là biến phân loại.

Thu nhập: mức lương bình quân của người bệnh/ tháng (triệu đồng), được

phân thành bốn mức: < 2,3 triệu/ tháng; 2,3 - 3 triệu/ tháng; 3 - 6 triệu/ tháng và > 6

triệu/ tháng. Bốn mức này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với mức > 6 triệu/ tháng

làm đối chứng và là biến phân loại.

Đối tượng KCB: Nguồn gốc BHYT của người bệnh tại thời điểm khảo trong

nghiên cứu, được phân thành năm đối tượng: Bắt buộc BHXH đóng, Bắt buộc ngân

sách đóng, Bắt buộc tự đóng, Tự nguyện và Người nghèo. Năm đối tượng này sẽ

được chuyển thành 4 biến giả với đối tượng “Người nghèo” làm đối chứng và là

biến phân loại.

Mức BHYT: Mức hưởng chế độ BHYT của người bệnh trong nghiên cứu,

được phân làm ba mức: Mức hưởng BHYT 100%, Mức hưởng BHYT 95% và Mức

hưởng BHYT 80%. Ba mức BHYT này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với Mức

hưởng BHYT 80% làm đối chứng và là biến phân loại.

Cách lọc: Loại hình lọc thận của người bệnh trong nghiên cứu. Là biến giả,

được mã hóa là 1 nếu người bệnh chọn TPPM, mã hóa là 0 nếu người bệnh chọn

CTNT và là biến phân loại.

Mắc bệnh kèm theo: Người bệnh có thêm bệnh khác kèm theo trong nghiên

cứu, được phân làm năm nhóm bệnh: Đái tháo đường, Tim mạch, Tăng huyết áp,

Bệnh khác và Không có bệnh kèm theo. Năm nhóm bệnh này sẽ được chuyển thành

4 biến giả với nhóm Không có bệnh kèm theo làm đối chứng và là biến phân loại.

Thời gian tập thể dục: Là thời gian người bệnh tập thể dục/ tuần trong nghiên

cứu, được phân làm ba mức thời gian: 0 – 3 ngày, 3 – 5 ngày và 5 – 7 ngày. Ba mức

thời gian này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức thời gian 0 – 3 ngày làm đối

chứng và là biến phân loại.

Mức độ ăn rau: Lượng rau người bệnh ăn trong nghiên cứu, được phân làm ba

mức độ ăn: Ít (<100g/ngày), Nhiều (>100g/ngày) và Không. Ba mức độ ăn này sẽ

được chuyển thành 2 biến giả với mức độ Không ăn làm đối chứng và là biến phân

loại.

Mức độ ăn (khoai, củ, nấm): Lượng (khoai, củ, nấm) người bệnh ăn trong

nghiên cứu, được phân làm ba mức độ ăn: Ít (<100g/ngày), Nhiều (>100g/ngày) và

Không. Ba mức độ ăn này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức độ Không ăn

làm đối chứng và là biến phân loại.

Mức độ ăn đạm: Lượng đạm người bệnh ăn trong nghiên cứu. Là biến giả,

được mã hóa là 1 nếu người bệnh ăn Ít (< 500g/ngày), mã hóa là 0 nếu người bệnh

ăn Trung bình (500g-1000g/ngày) và là biến phân loại.

Loại nước uống: Các loại nước uống người bệnh dùng trong nghiên cứu, được

phân làm bốn loại nước uống: Nước lọc, Nước lọc & Cà phê, Nước lọc, Trà & Cà

phê và Khác. Bốn loại nước uống này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với loại

nước uống Khác làm đối chứng và là biến phân loại.

Mức độ uống nước: Lượng nước người bệnh uống, được phân làm bốn mức

độ uống: < 500 ml/ ngày; 500 – 1000 ml/ ngày; 1000 ml – 2000ml/ ngày và

>2000ml/ ngày. Bốn mức độ này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với mức độ uống

>2000ml/ngày làm đối chứng và là biến phân loại.

Bảng 3. 4 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh

Giới tính của người bệnh

1: Nam; 0: Nữ

Đơn vị đo Biến Ký hiệu Mô tả biến lường

Số tuổi của người bệnh

Số năm

Giới Gioi

Tình trạng hôn nhân người

Tuổi Tuoi

1: Kết hôn, 0:

bệnh

Khác

Hôn nhân Honnhan

Nơi ở Nơi người bệnh ở 1: Thành thị, 0: Noio

Nông thôn

Nghề nghiệp người bệnh có tám nhóm nghể

Đơn vị đo Biến Ký hiệu Mô tả biến lường

1: Phải; 0: Không

Nghề Nghe

phải

1: Phải; 0: Không

Buôn bán

Công nhân 1) cn

phải

1: Phải; 0: Không

2) bb

phải

1: Phải; 0: Không

Nông dân 3) nd

phải

1: Phải; 0: Không

Nhân viên văn phòng 4) vp

phải

1: Phải; 0: Không

Nội trợ 5) nt

phải

1: Phải; 0: Không

Không có việc làm 6) tn

phải

Nghỉ hưu 7) nh

Mức độ Tình trạng kinh tế của người bệnh trong TTNgheo

1: Phải; 0: Không

nghèo nghiên cứu

phải

Theo chuẩn nghèo 1) Ngh

1: Phải; 0: Không

Tp.HCM 2019

phải

Theo chuẩn cận nghèo 2) CanNgh

Tp.HCM 2019

Thu nhập Mức lương người bệnh kiếm được/ tháng Thunhap

1: Phải; 0: Không

(triệu đồng/ tháng)

phải

1: Phải; 0: Không

< 2,3 triệu/tháng thunhap1

phải

1: Phải; 0: Không

2,3 - 3 triệu/tháng thunhap2

3 - 6 triệu/tháng thunhap3

phải

Đơn vị đo Biến Ký hiệu Mô tả biến lường

Đối tượng Nguồn gốc BHYT của DoituongKCB

1: Phải; 0: Không

KCB người bệnh

phải

1: Phải; 0: Không

1) Bắt buộc BHXH đóng 1) BB_BHXH

phải

2) Bắt buộc ngân sách 2) BB_NS

1: Phải; 0: Không

đóng

phải

1: Phải; 0: Không

3) Bắt buộc tự đóng 3) BB_TĐ

phải

4) Tự nguyện 4) BH_TN

1: Phải; 0: Không

Mức BHYT Mức hưởng BHYT của người bệnh MucBH

phải

1) Mức hưởng BHYT 1) BH100

1: Phải; 0: Không

100%,

phải

2) Mức hưởng BHYT 2) BH95

95%

Cách lọc Loại hình lọc thận của 1: TPPM; 0: cachloc

người bệnh tại thời điểm CTNT

khảo sát

Mắc bệnh Tình trạng người bệnh có thêm bệnh khác Benhkem

1: Phải; 0: Không

kèm theo kèm theo lúc khảo sát

phải

1: Phải; 0: Không

1) Đái tháo đường 1) BenhDTD

phải

1: Phải; 0: Không

2) Tim mạch 2) BenhTM

phải

1: Phải; 0: Không

3) Tăng huyết áp 3) BenhTHA

4) Bệnh khác 4) BenhKhac

phải

Đơn vị đo Biến Ký hiệu Mô tả biến lường

Thời gian tập Thời gian người bệnh tập thể dục trong 1 ttduc

1: Phải; 0: Không

thể dục tuần tại thời điểm khảo sát

phải

1: Phải; 0: Không

1) tập 3 – 5 ngày/tuần 1) t1td

phải

2) tập 5 – 7 ngày/tuần 2) t2td

Mức độ ăn Lượng rau người bệnh ăn tại thời điểm khảo M_anrau

1: Phải; 0: Không

rau sát

phải

1: Phải; 0: Không

1) Ít (<100g/ngày) 1) Anrauit

phải

2) Nhiều (>100g/ngày) 2) Anraunhieu

Mức độ ăn Lượng khoai, củ, nấm người bệnh ăn tại thời M_ankhoai

(khoai, củ, điểm khảo sát

1: Phải; 0: Không

nấm)

phải

1: Phải; 0: Không

1) Ít (<100g/ngày) 1) Ankhoaiit

phải

2) Nhiều (>100g/ngày) 2) Ankhoainhieu

Mức độ ăn Lượng đạm người bệnh 1: < 0,5kg/ngày; Andamit

ăn tại thời điểm khảo sát 0: 0,5 – đạm

1kg/ngày

Loại nước Các loại nước uống người bệnh uống tại thời Nuocuong

1: Phải; 0: Không

điểm khảo sát uống

phải

1: Phải; 0: Không

1) Nước lọc, , 1) Ncloc

2) Nước lọc & Cà phê 2) Ncloc+Café

phải

1: Phải; 0: Không

Đơn vị đo Biến Ký hiệu Mô tả biến lường

phải

3) Ncloc+Café+Tra 3) Nước lọc, Trà & Cà

phê

Mức độ uống Lượng nước người bệnh uống tại thời điểm M_nuocuong

1: Phải; 0: Không

khảo sát nước

phải

1: Phải; 0: Không

1) < 500 ml/ngày 1) Uongit

phải

1: Phải; 0: Không

2) 500 – 1000 ml/ngày 2) Uongvua

phải

3) 1000 ml-2000ml/ngày 3) Uongnhieu

 Đặc điểm chi phí của người bệnh

Gồm có: Chi phí đi lại, Chi phí người nhà (mất đi), Chi phí người nhà (sinh

hoạt)

Chi phí đi lại: Chi phí mà người bệnh và người nhà dùng cho đi khám và lọc

thận trong 1 tháng. Đây là biến liên tục.

Chi phí người nhà (mất đi): Chi phí người nhà bị mất do phải dùng thời gian

kiếm tiền để chăm sóc người bệnh trong 1 tháng. Đây là biến liên tục.

Chi phí người nhà (sinh hoạt): Chi phí người nhà dùng khi chăm sóc người

bệnh trong 1 tháng. Đây là biến liên tục.

Chi phí ăn uống của người bệnh: Chi phí người bệnh dùng cho ăn uống trong 1

tháng. Đây là biến liên tục.

Chi phí điều trị bình quân của các bệnh kèm theo: Chi phí người bệnh chi trả

cho các bệnh kèm theo trong 1 tháng. Đây là biến liên tục.

Chi phí y tế của người bệnh: Tổng chi phí chi tế người bệnh chi trả trong 1

tháng. Đây là biến liên tục.

Bảng 3.5 Đặc điểm chi phí của người bệnh

Đơn vị đo Biến Ký hiệu Mô tả biến lường

Chi phí đi lại Chi phí người VNĐ/tháng CP_Di_lai

bệnh và người

nhà dùng cho

việc đi khám và

lọc thận trong 1

tháng

Chi phí người nhà (mất Chi phí người VNĐ/tháng CP_nguoinha

nhà bị mất do đi)

phải dùng thời

gian kiếm tiền để

chăm sóc người

bệnh trong 1

tháng

Chi phí người nhà (sinh VNĐ/tháng CP_sinhhoatnguoinha Chi phí người

nhà sử dụng khi hoạt)

chăm sóc người

bệnh trong 1

tháng

Chi phí ăn uống của Chi phí người VNĐ/tháng CP_anuong

người bệnh bệnh dùng cho

ăn uống trong 1

tháng

Chi phí điều trị bình Chi phí người VNĐ/tháng CP_ytekemtheo

quân của các bệnh kèm bệnh chi trả cho

các bệnh kèm theo

theo trong 1

tháng

Đơn vị đo Biến Ký hiệu Mô tả biến lường

Chi phí y tế của người Tổng chi phí chi VNĐ/tháng CP_yte

tế người bệnh bệnh

chi trả trong 1

tháng

3.4. Dữ liệu

Dữ liệu dùng cho nghiên cứu này là dữ liệu sơ cấp, được thu thập thông qua

bộ câu hỏi tự thiết kế và kết hợp với bản SF-36.

3.4.1. Thiết kế nghiên cứu

 Mô tả cắt ngang và mô tả phân tích trên mô hình máy tính.

 Bộ câu hỏi dùng cho phỏng vấn người bệnh tham gia nghiên cứu gồm có 3

phần: Đặc điểm thông tin chung của người bệnh; Thang đo SF-36 và Đặc điểm

chi phí của người bệnh.

 Trước khi tiến hành khảo sát chính thức đã phỏng vấn trước 20 người để đánh

giá và điều chỉnh lại nội dung

3.4.2. Thu thập dữ liệu

Công thức tính cỡ mẫu: Sử dụng công thức

Trong đó:

Zα/2: trị số từ phân phối chuẩn với độ tin cậy 95%; Z = 1,96

σ: độ lệch chuẩn ước lượng trong dân số. Theo nghiên cứu của

Sprague và cộng sự (2018) thì “Những yếu tố ảnh hưởng đến CLCS của người

bệnh cao tuổi khi CTNT được thực hiện tại Brasil năm 2011 cho thấy độ lệch

chuẩn của hệ số CLCS là 9,11 ở điểm Sức khỏe thể chất và 9,88 và ở điểm Sức

khỏe tinh thần; chọn σ 9,88”

d: sai số của ước lượng, chọn d = 2 (Swigris et al., 2010)

Từ công thức tính được n = 93,7.

Vậy cỡ mẫu n = 94. Nghiên cứu này có 111 mẫu khảo sát.

Thu thập dữ liệu

Tất cả người bệnh STM đang điều trị tại đơn vị chạy thận nhân tạo – Khoa

Tiết niệu của 03 bệnh viện: Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện 7A và Bệnh viện

Thống Nhất đồng ý tham gia nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian thực hiện khảo sát

Tại 3 bệnh viện, từ 01/08/2019 đến 12/10/2019

Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí chọn vào: Người bệnh STM giai đoạn cuối; lớn hơn hoặc bằng 20

tuổi; đang điều trị tại bệnh viện đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chí loại ra: Người bệnh STM có biến chứng cấp tính; bệnh nằm theo

yêu cầu; trốn viện; tử vong.

Nếu người bệnh không đủ sức khỏe trả lời bộ câu hỏi phỏng vấn, nhóm

nghiên cứu sẽ phỏng vấn người chăm sóc chính cho người bệnh.

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.1. Thống kê mô tả

Nghiên cứu đã khảo sát trên 111 người bệnh, kết quả phần thống kê mô tả sẽ

được trình bày theo hai tiểu mục “Đặc điểm thông tin chung” và “Đặc điểm chi phí

của người bệnh”

4.1.1. Đặc điểm thông tin chung

Đặc điểm thông tin chung có: Tuổi, Giới, Nghề, Hôn nhân, Mức độ nghèo,

Thu nhập, Đối tượng KCB, Mức BHYT, Mắc bệnh kèm theo, Thời gian tập thể dục,

Mức độ ăn rau, Mức độ ăn (khoai, củ, nấm), Mức độ ăn đạm, Loại nước uống, Mức

độ uống nước. Các yếu tố này sẽ được thống kê theo 02 cách chọn hình thức lọc

thận: CTNT & TPPM

 Tuổi

Bảng 4. 1 Thống kê mô tả Tuổi người bệnh

Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi Số quan sát (lần) Trung bình Độ lệch chuẩn

TPPM 45 59.62 13.87 34 82

CTNT 65 59.70 14.40 23 89

Tuổi trung bình ở nhóm người bệnh TPPM là 59.63 (± 13.92); thấp hơn ở

nhóm người bệnh CTNT với Tuổi trung bình là 59.72 (± 14.43) và sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê.

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 59.67 (± 14.15); thấp hơn nhiều so với

các nghiên cứu thực hiện ở Thụy Điển (61,20±15,04) (Pagels và cộng sự, 2012) ,

Bồ Đào Nha (62,22±18,34) (Orlando, Belasco, Patel, & Matchar, 2011). Điều này

có thể được lí giải do điều kiện kinh tế của các nước đang phát triển thấp hơn các

nước phát triển nên điều kiện ăn uống, dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe kém hơn

dẫn đến độ tuổi trung bình của cỡ mẫu thấp hơn.

Bảng 4.2 Số năm sống còn lại khi “không” và “có” điều chỉnh bởi hệ số CLCS giữa 2 nhóm người bệnh

TPPM CTNT p

15.37 ± 13.87 15.29 ± 14.44 0.97 Số năm sống trung bình còn lại đến tuổi kỳ vọng/ 1 người bệnh (1)

(1) : Tuổi kì vọng của Việt Nam theo World Bank năm 2017: 75 tuổi

(2) : Hệ số khả dụng của người lọc thận là: 0.6 (Ara & Brazier, 2008)

CLCS trung bình / 1 người bệnh (2) 9.22 ± 8.32 9.17 ± 8.66 0.97

Bảng 4. 3 Thống kê “Đặc điểm thông tin chung” người bệnh

Số quan sát (lần) Biến số Tỷ lệ xuất hiện (%) CTNT TPPM

Giới (n=111)

30 24 48.65 Nam

35 22 51.35 Nữ

Hôn nhân (n=111)

56 40 86.49 Đã kết hôn

9 6 13.51 Khác

Mức độ nghèo (n=111)

2 2 3.60 Cận nghèo

45 31 68.47 Nghèo

18 13 27.93 Không

Thu nhập (n=111)

45 31 68.5 thunhap1

3 2 4.5 thunhap2

9 8 15.3 thunhap3

8 5 11.7 > 6 triệu/tháng

Đối tượng KCB (n=111)

13 20 29.65 BB_BHXH

7 0 6.30 BB_NS

Số quan sát (lần) Biến số Tỷ lệ xuất hiện (%) CTNT TPPM

0 3 2.70 BB_TĐ

8 0 7.30 Người nghèo

37 23 54.05 BH_TN

Mức BHYT (n=111)

25 BH_80 26 45.95

24 3 24.32 BH_95

16 17 29.73 BH_100

Mắc bệnh kèm theo (n=111)

22 9 28.0 BenhDTD

5 0 4.50 BenhTM

4 3 6.24 BenhTHA

18 23 36.94 BenhKhac

16 11 24.32 Không

Thời gian tập thể dục (n=111)

10 13 20.72 3 – 5 ngày

14 6 18.02 5 – 7 ngày

3 15 16.21 0 – 3 ngày

Mức độ ăn rau (n=111)

45 43 79.28 Anit

2 3 4.52 Annhieu

18 0 16.2 Không

Mức độ ăn (khoai, củ, nấm)

(n=111)

39 43 73.87 Anit

1 0 0.93 Annhieu

25 3 25.2 Không

Mức độ ăn đạm (n=111)

Số quan sát (lần) Biến số Tỷ lệ xuất hiện (%) CTNT TPPM

64 43 96.4 Andamit

1 3 3.6 0,5 – 1kg/ngày

Loại nước uống (n=111)

36 34 63.06 Ncloc

11 8 17.18 Ncloc+Café

2 0 1.76 Ncloc+Café+Tra

17 4 18.0 Khác

Mức độ uống nước (n=111)

43 21 57.65 Uongit

15 20 31.5 Uongvua

6 5 9.93 Uongnhieu

1 0 0.92 >2000ml/ngày

 Giới

Trong 111 người bệnh tham gia khảo sát, tỉ lệ nữ đồng ý tham gia chênh lệch

rất ít với tỉ lệ nam tham gia (51.35% so với 48.65%) và tỉ lệ người bệnh đã kết hôn

là rất cao (86.49%).

Tỉ lệ giới nữ cao hơn nam, tuy nhiên khoảng cách này không lớn. Điều này có

thể lí giải do bệnh STM không ảnh hưởng bởi giới, nam và nữ đều có khả năng mắc

bệnh như nhau.

Mức độ nghèo

Mức độ nghèo của người bệnh tại thời điểm khảo sát gồm có 3 loại: Nghèo,

Cận nghèo và Không (được phân chia dựa theo có hay không sổ hộ nghèo và cận

nghèo). Trong đó tình trạng Nghèo chiếm tỉ lệ cao nhất với 68.47% và Cận nghèo

chiếm tỉ lệ thấp nhất với 3.6%.

Tỉ lệ nghèo và cận nghèo của đối tượng khảo sát là 72% có thể được giải thích

do chính căn bệnh này ảnh hưởng trực tiếp nghiêm trọng đến lối sống, việc làm, và

chính tình trạng kinh tế của người bệnh.

Mức độ nghèo

4%

28%

68%

Cận nghèo

Nghèo

Không

Hình 4. 1 Mức độ nghèo của người bệnh

Đối tượng KCB

Với 5 loại hình BHYT người bệnh đang có bao gồm: Bắt buộc BHXH đóng,

Bắt buộc ngân sách đóng, Bắt buộc tự đóng, Tự nguyện và Người Nghèo thì hình

thức bảo hiểm Tự nguyện có tỉ lệ cao nhất 54.05%, Bắt buộc tự đóng có tỉ lệ thấp

nhất 2.70%. Và tương ứng với các loại bảo hiểm đó thì mức thụ hưởng thấp nhất là

80% lại có tỉ lệ cao nhất là 45.95% trong khi mức thụ hưởng cao nhất là 100% chỉ

có 29.73% và mức thụ hưởng 90% có tỉ lệ thấp nhất 24.32%.

Tỉ lệ % hình thức bảo hiểm Tự nguyện cao nhất có thể được giải thích do

người bệnh nhận thức được gánh nặng của căn bệnh nên chủ động đóng bảo hiểm.

Đối tượng khám chữa bệnh

30%

54%

6%

3%

7%

Người nghèo

BB_BHXH

BB_NS

BB_TĐ

BH_TN

Hình 4.2 Đối tượng KCB

Các bệnh kèm theo

Trong 111 người mắc bệnh STM tham gia khảo sát thì số lượng người bệnh

không mắc các bệnh kèm theo chỉ có tỉ lệ 24.32%. Số người mắc “bệnh Khác” (có

từ 2 bệnh mãn tính trở lên) chiếm tỉ lệ cao nhất (36.94%) trong số các người bệnh

có bệnh kèm theo trong khi số người chỉ mắc kèm 1 bệnh Tim mạch có tỉ lệ thấp

nhất 4.50%.

Trong nghiên cứu này còn phát hiện người bệnh suy thận bị mắc kèm các

bệnh khác như viêm gan, thoái hóa khớp... Những yếu tố này cũng có thể góp phần

làm giảm điểm số CLCS của bệnh nhân.

Thời gian tập thể dục trong 1 tuần

Ở 2 nhóm CTNT và TPPM, nhóm người có thời gian tập 3-5 ngày chiếm tỉ lệ

cao nhất với 20.72%, nhóm người có thời gian tập 0-3 ngày chiếm tỉ lệ thấp nhất là

16.21% và nhóm người với thời gian tập 5-7 ngày có tỉ lệ 18.02%

Thời gian tập thể dục 1 tuần

21%

45%

18%

16%

3 – 5 ngày

5 – 7 ngày

0 – 3 ngày

Không tập

Hình 4.3 Thời gian tập thể dục trong 1 tuần của người bệnh

Mức độ ăn rau;, ăn khoai, củ, nấm và ăn đạm trong 1 tuần

Trong 111 người bệnh tham gia khảo sát thì số người bệnh ăn ít hơn

100g/ngày các loại rau xanh và các loại khoai/củ/nấm lần lượt là 79.28% và 73.87%.

Riêng với chế độ đạm thì có 96.4% số người bệnh ăn dưới 500g/ngày. Đối với nước

uống có 63.06% người bệnh chỉ dùng nước lọc, 36.94% số người còn lại có dùng

thêm trà, cà phê & các loại nước khác. Và lượng nước được đưa vào cơ thể dưới

500ml/ngày chiếm tới 57.65% trong khi số người dùng trên 2000ml/ngày chỉ có

0.92%

Đặc điểm nghề nghiệp

Bảng 4. 4 Thống kê Nghề của người bệnh

Bắt đầu điều trị Trong khi điều trị Nghề (n=111) CTNT TPPM CTNT TPPM

3 4 Nông dân

11 3 Công nhân

18 19 4 5 Buôn bán/nghề tự do

6 5 1 2 Cán bộ văn phòng

4 0 2 0 Nội trợ

6 3 34 17 Thất nghiệp

11 9 20 15 Nghỉ hưu

6 3 2 0 Khác

Phân bố nghề nghiệp với TPPM

5

15

17

19

2

4

3

9

5

4

3 0 3

NGHỈ HƯU

0 0 CÔNG NHÂN NỘI TRỢ NÔNG DÂN

KHÁC

THẤT NGHIỆP

CÁN BỘ VĂN PHÒNG

BUÔN BÁN/NGHỀ TỰ DO

Bắt đầu điều trị

Trong khi điều trị

Hình 4. 4 Phân bố Nghề với TPPM

Phân bố nghề nghiệp với CTNT

34

20

4

1

18

2

1

11

2

6

4 1 3

NGHỈ HƯU

CÔNG NHÂN NỘI TRỢ NÔNG DÂN

KHÁC

THẤT NGHIỆP

CÁN BỘ VĂN PHÒNG

BUÔN BÁN/NGHỀ TỰ DO

Bắt đầu điều trị

Trong khi điều trị

Hình 4. 5 Phân bố nghề nghiệp với CTNT

Biến Nghề được phân thành 8 nhóm nghề: Nông dân, Công nhân, Buôn

bán/nghề tự do, Cán bộ văn phòng, Nội trợ, Thất nghiệp, Nghỉ hưu và Khác. Trong

đó, nhóm Buôn bán/nghề tự do có tỷ lệ cao nhất với 33.33%; nhóm nội trợ có tỷ lệ

thấp nhất 3.6%. Sau khi tiếp nhận điều trị thì có sự chuyển dịch với số lượng người

thất nghiệp và nghỉ hưu tăng lên ở cả 2 nhóm tiếp nhận điều trị CTNT và TPPM.

4.1.2 Điểm số CLCS của nghiên cứu

4.1.2.1 So sánh điểm số CLCS với 2 loại hình lọc thận

Bảng 4. 5 Điểm số CLCS của mẫu nghiên cứu

Cách

Thang điểm

lọc

Số người bệnh

Trung bình

Trung vị

Độ lệch chuẩn

Tứ phân vị (trên)

Tứ phân vị (dưới)

CTNT

39.46

33.63

SKTC

TPPM

49.35

30.18

CTNT

33.85

32.66

HC_SKTC

TPPM

45.38

24.70

62.50

CTNT

34.87

32.07

58.33

HC_VĐCX

TPPM

46.01

20.77

33.33

58.33

CTNT

47.88

20.56

37.50

62.50

SS (*)

TPPM

47.15

16.07

37.50

56.25

CTNT

53.31

21.18

SKTT (*)

TPPM

51.19

14.95

CTNT

49.42

30.41

HĐXH

TPPM

50.27

23.49

37.50

CTNT

56.85

30.91

32.50

SĐĐ

TPPM

59.35

20.24

77.50

CTNT

38.07

17.62

SKTQ (*)

TPPM

36.96

16.07

Chú thích: (*): biến số có phân phối chuẩn

Các thang điểm CLCS có năm thang điểm không là phân phối chuẩn. Điểm

SKTC ở CTNT & TPPM có trung vị lần lượt là 40 và 60 điểm. Điểm HC_SKTC và

điểm HC_VĐCX ở CTNT & TPPM đều có trung vị lần lượt là 25 và 50 điểm. Điểm

HĐXH ở CTNT & TPPM đều có trung vị là 50. Điểm SĐĐ ở CTNT & TPPM có trung

vị lần lượt là 45 và 55 điểm.

Nhìn chung, nghiên cứu này có điểm số CLCS ở hai thang điểm SKTC và

HC_SKTC cao hơn điểm số CLCS ở hai thang điểm tương ứng của các bệnh nhân

CTNT trong nghiên cứu tại Brasil (Orlando và cộng sự 2011). Ở sáu thang điểm

còn lại thì điểm số của nghiên cứu này lại thấp hơn. Điều này có thể được giải thích

do điều kiện kinh tế của những bệnh nhân tại Việt Nam thấp hơn các Brasil nên đã

ảnh hưởng nhiều đến tinh thần và sức khỏe tổng quát cũng như các hoạt động xã hội.

Thang điểm CLCS có ba thang điểm SS, SKTT và SKTQ có phân phối chuẩn,

trong đó điểm số SS ở CTNT & TPPM lần lượt là 47.88 ± 20.56 và 47.15 ± 16.07;

điểm số về SKTT ở CTNT & TPPM lần lượt là 53.31 ± 21.18 và 51.19 ± 14.95; điểm

số về SKTQ ở CTNT & TPPM lần lượt là 38.07 ± 17.62 và 36.96 ± 16.07.

Kết quả cho thấy thang điểm về SKTT (52.43±18.80) và SKTQ (37.61±16.93)

đều thấp hơn hầu hết các nghiên cứu trước đây, đặc biệt thấp hơn nhiều so với

nghiên cứu tại Thụy Điển (Pagels và cộng sự 2012) và Brasil (Orlando và cộng sự

2011) ở tất cả các giai đoạn của bệnh STM. Điều này có thể được lý giải do kiến

thức về bệnh, điều kiện y tế và an sinh xã hội ở các nước này phát triển hơn và tốt

hơn ở Việt Nam.

Sự khác biệt về điểm số trung bình của HC_SKTC và HC_VĐCX ở 2 nhóm

TPPM & CTNT có ý nghĩa ở mức kiểm định 5%, hay điểm số trung bình

HC_SKTC và HC_VĐCX ở nhóm TPPM lớn hơn ở nhóm CTNT.

Ghi chú: , †, và ‡ là các kí hiệu có ý nghĩa thống kê ở mức 10%, 5% và 1%.

4.1.2.2 So sánh giữa điểm số CLCS và các đặc tính mẫu

4 . 6 . 1 . Đ i ể m s ố C L C S t h e o G i ớ i

4.6.2. Điểm số CLCS theo Tình trạng hôn nhân

Đã kết hôn

Khác

Nam

Nữ

3 8 4 7

6 6 8 5

5 1 7 5

3 3 5 6

1 9 4 5

3 8 0 6

7 6 0 6

5 8 1 5

1 1 0 5

9 0 0 5

8 0 7 5

8 8 4

3 2 5 5

1 8 7 4

2 5 5 4

9 4 5 4

7 1 5 4

2 4 0 5

0 5

3 3 9 4

5 0 8 4

9 0 6 4

3 8 5 4

9 8 8 3

6 8 3

4 6 3

8 8 0 4

7 7 3 3

5 8 7 3

5 7 3

3 1 2 3

8 7 5 3

S K T C ( † ) H C _ S K T C H C _ V Đ C X S S ( * )

S K T T ( † ) H Đ X H ( ) S Đ Đ ( ‡ ) S K T Q ( ‡ )

S S

S K T T

H Đ X H

S Đ Đ

S K T Q

S K T C ( * ) H C _ S K T C

( ‡ )

H C _ V Đ C X ( † )

4.6.4. Điểm số CLCS theo Mức thu nhập

4.6.3. Điểm số CLCS theo Mức độ nghèo

<2.3triệu /tháng

2.3-3triệu/ tháng

3-6triệu/ tháng

> 6triệu/ tháng

Nghèo

Cận nghèo

Không

0 0 1

7 1 9 5

0 9

5 7 8

7 0 4 5

9 2 1 5

5 7 0 5

6 1 9 4

8 7 6 7

5 1 5 4

5 4 4

7 3 4 4

3 0 8 6

7 0 6 6

3 8 3 6

2 6 0 4

3 5 0 4

6 4 0 4

5 2 6

9 5 9 3

4 8 1 6

7 0 1 6

5 7 8 3

4 7 9 5

5 7 3

3 3 8 5

3 0 8 5

3 0 5 5

8 2 4 5

5 9 3 5

7 3 4 3

4 3

5 2 3

6 3 0 5

0 5

7 5 8 4

7 3 7 4

5 7 6 4

1 6 5 4

5 7 8 2

2 1 8 2

2 0 3 4

5 4 1 4

3 2

5 2 2 2

5 3 4 3

3 0 3 3

9 2 3

3 7 2 3

3 8 0 2

5 7 8 1

S K T C H C _ S K T C H C _ V Đ C X S S ( * ) S K T T ( † ) H Đ X H

S Đ Đ

S K T Q ( ‡ )

S K T C ( ‡ ) H C _ S K T C

S S ( ‡ )

S K T T ( ‡ ) H Đ X H

S Đ Đ

S K T Q ( ‡ )

( ‡ )

H C _ V Đ C X ( ‡ )

4.6.6. Điểm số CLCS theo Mức BHYT

Người nghèo

4.6.5. Điểm số CLCS theo Đối tượng KCB BB_ BHXH BB_ TĐ

BB_NS

BH_ TN

BH_80

BH_95

BH_ 100

5 7 8

3 2 6

5 7 7

5 7

2 7 8 5

9 5 7 5

6 0 7 5

0 7

9 4 5

7 6 6 6

5 4 2 5

9 2 1 5

8 1 0 5

3 6 9 4

5 9 4

7 5 2 6

8 6 7 4

2 1 7 4

3 6 4

7 4 4

5 2 6 5

2 8 3 4

7 5 3 5

1 4 3 5

1 2 1 5

3 8 0 5

6 3 0 5

6 9 9 3

0 5

5 8 8 4

6 8 7 4

3 7 7 4

2 4 6 4

8 4 6 3

2 6 5 4

5 4 5 4

5 4

7 3 4 4

7 9 2 4

7 0 4 3

9 1 2 4

1 2 1 4

3 8 2 3

1 9 0 4

2 6 0 4

3 5 0 4

8 1 0 4

8 0 0 4

8 5 9 3

5 7 8 3

9 0 3

3 0 3

7 8 2

5 3

8 2

4 9 3 3

5 7 3 3

9 5 2

5 0 9 1

6 8 7 1

6 9 6 1

S K T C H C _ S K T C H C _ V Đ C X

S S

S K T T

H Đ X H

S Đ Đ

S K T Q

S K T C ( ‡ ) H C _ S K T C

S S ( ‡ )

S K T T ( † ) H Đ X H

S Đ Đ

S K T Q ( ‡ )

( ‡ )

H C _ V Đ C X ( ‡ )

4.6.7. Điểm số CLCS theo Có bệnh kèm theo

4.6.8. Điểm số CLCS theo Thời gian tập thể dục

Có

Không

3 – 5 ngày 5 – 7 ngày 0 – 3 ngày

2 5 3 7

3 7 6 6

2 2 7 6

4 6

5 3 6

8 4 3 6

2 1 3 6

5 2 6

9 3 2 6

9 1 3 6

8 7 2 6

5 7 0 6

4 2 9 5

9 6 8 5

2 5 6 5

1 1 6 5

9 7 5 5

3 6 4 5

6 8 2 5

7 6 1 5

1 5

5 8 1 5

2 6 0 5

1 1 9 4

7 0 9 4

1 2 8 4

5 4

6 5 2 4

7 6 1 4

3 8 0 4

9 8 8 3

5 0 8 3

8 6 3

5 9 5 3

7 0 5 3

1 5 5 3

3 9 3 3

1 1 3 3

5 7 2

S S ( ‡ )

S K T T ( ‡ ) H Đ X H ( ‡ )

S Đ Đ

S K T Q ( ‡ )

S K T C ( ‡ ) H C _ S K T C

S S ( ‡ ) S K T T ( ‡ ) H Đ X H

S Đ Đ ( ‡ ) S K T Q ( ‡ )

( ‡ )

H C _ V Đ C X ( † )

( ‡ )

H C _ V Đ C X ( ‡ )

4.6.10. Điểm số CLCS theo Mức độ ăn khoai/củ/nấm

4.6.9. Điểm số CLCS theo Mức độ ăn rau

Không ăn

Ăn ít

Ăn nhiều

Ăn ít

Ăn nhiều

5 7

5 6

4 8 8 5

6 6

5 6

3 5 5 5

3 3 4 5

2 6

1 5 9 5

8 9 1 5

5 7 5

0 5

7 5

2 8 9 4

7 7 9 4

5 5

4 6 3 5

6 9 6 4

5 8 1 5

2 0 5 4

5 4

1 5 4 4

3 3 4

5 7 8 4

2 7 8 4

7 0 1 4

6 3 0 4

5 4 5 4

8 7 2 4

6 2 1 4

9 1 1 4

4 2 9 3

2 9 3

8 3

6 3 0 3

4 6 2 3

5 5 0 3

2 7 9 2

5 2

6 4 4 2

2 9 2 2

7 8 1 2

7 0 4 2

8 1 1 2

5 1

S K T C H C _ S K T C

S S ( * )

S K T T ( ‡ ) H Đ X H ( ‡ )

S Đ Đ

S K T Q ( * )

S K T C ( ‡ ) H C _ S K T C

S S ( * )

S K T T

H Đ X H

S Đ Đ

S K T Q ( ‡ )

( ‡ )

H C _ V Đ C X ( ‡ )

( ‡ )

H C _ V Đ C X ( ‡ )

4.6.12. Điểm số CLCS theo Mức độ uống nước

<500ml/ ngày

500-1000ml/ ngày

1000-2000ml/ ngày

>2000ml/ ngày

4.6.11. Điểm số CLCS theo Mức độ ăn đạm 500g – 1000g/ ngày

<500g/ ngày

5 7 3 8

0 0 1

0 9

5 7 8

4 5 4 8

5 7 8 6

5 7

5 2 6

2 3 4 7

7 8 1 6

5 2 1 6

3 7 7 5

3 6 3 6

5 2 6

1 2 5

7 2 2 6

9 0 9 5

6 0 9 4

4 1 7 5

6 8 6 5

9 7 6 4

5 5

6 9 4 5

1 7 4 5

5 4

6 1 5

5 0 2 4

8 2 9 4

9 0 9 4

9 0 8 4

1 8 7 4

6 2 7 4

9 3 8 3

3 7 7 3

3 3 7 3

6 4 4 4

8 1 2 4

6 8 1 4

5 0 3 3

6 9 0 3

9 6 9 2

S K T C ( ‡ ) H C _ S K T C

S S ( ‡ )

S K T T ( ‡ ) H Đ X H

S Đ Đ ( † ) S K T Q ( ‡ )

S K T C ( ‡ ) H C _ S K T C

S S ( † )

S K T T

H Đ X H

S Đ Đ

S K T Q

( ‡ )

H C _ V Đ C X ( † )

( * )

H C _ V Đ C X ( † )

Trong tám thang điểm CLCS xét ở Nam và Nữ thì cả tám thang điểm ở Nữ đều thấp hơn ở

Nam; nhưng chỉ có có ý nghĩa thống kê ở các thang điểm HC_SKTC và HC_VĐCX .

Giữa hai nhóm Đã kết hôn và Khác thì nhóm Khác có tám thang điểm CLCS cao hơn

nhóm Đã kết hôn nhưng chỉ có ý nghĩa thống kê ở các thang điểm SKTC, SKTT, SĐĐ và

SKTQ.

Ở đặc tính Mức độ nghèo của người bệnh, nhóm Không có cả tám thang điểm CLCS cao

hơn hai nhóm Nghèo và Cận nghèo nhưng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ ở hai thang

điểm SKTT và SKTQ. Nhóm Nghèo có thang điểm HĐXH cao hơn nhóm Cận nghèo nhưng

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, còn 7 thang điểm CLCS còn lại ở nhóm Nghèo

đều thấp hơn nhóm Cận nghèo và sự khác biệt chỉ có ý nghĩa ở hai thang điểm SKTT và

SKTQ.

Đối với Mức thu nhập, nhóm thu nhập > 6 triệu/ tháng có tám thang điểm CLCS đều

cao hơn tám thang điểm CLCS của nhóm thu nhập <2,3 triệu/ tháng nhưng sự khác biệt chỉ

có ý nghĩa ở sáu thang điểm SKTC, GH_SKTC, GH_VĐCX, SS, SKTT và SKTQ. Riêng nhóm

thu nhập 2,3 - 3 triệu/ tháng lại có 3 thang điểm SKTC, HĐXH và SĐĐ cao hơn cả nhóm thu

nhập > 6 triệu/ tháng nhưng sự khác biệt chỉ có ý nghĩa ở thang điểm SKTC. Nhóm thu nhập

<2,3 triệu/ tháng có tám thang điểm CLCS thấp nhất trong 4 nhóm và chỉ có khác biệt có ý

nghĩa ở sáu thang điểm nêu trên

Ở Đối tượng KCB, cả 5 loại hình BHYT tuy có chênh lệch ở tám thang điểm nhưng sự

chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê.

Đối với Mức BHYT, người bệnh với mức hưởng 80% có tám thang điểm CLCS cao hơn

cả nhóm người bệnh có mức hưởng 95% & 100% nhưng chỉ có ý nghĩa thống kê ở sáu thang

điểm, không có ý nghĩa ở hai thang điểm HĐXH và SĐĐ. Ở nhóm có mức BHYT 100% chỉ

có 2 thang điểm HC_SKTC và HC_VĐCX là cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có mức

BHYT 95%, cả sáu thang điểm CLCS còn lại của nhóm có mức BHYT 100% đều thấp hơn

nhóm có mức BHYT 95% và có ý nghĩa thống kê ở bốn thang điểm ngoại trừ hai thang điểm

HĐXH và SĐĐ. Người có mức hưởng 80% BHYT lại có CLCS cao hơn chỉ có thể lý giải do

phần lớn họ thuộc đối tượng có điều kiện kinh tế cao hơn nên CLCS tốt hơn

Nhóm người bệnh STM không Mắc bệnh kèm theo có tám thang điểm CLCS đều cao

hơn nhóm người bệnh có mắc bệnh kèm theo và có ý nghĩa thống kê ở cả bảy thang điểm

ngoại trừ thang điểm HĐXH. Điều này có thể lý giải những người càng có nhiều bệnh kèm

theo thì CLCS của họ sẽ càng kém

Về Thời gian tập thể dục thì ở nhóm tập 0-3 ngày/tuần có bảy thang điểm CLCS cao

hơn nhóm tập 3-5 ngày/tuần và nhóm 5-7 ngày/tuần và có ý nghĩa thống kê; riêng thang điểm

SĐĐ của nhóm tập 0-3 ngày/tuần lại thấp hơn nhóm tập 5-7 ngày/tuần nhưng sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê. Nhóm tập 5-7 ngày/tuần thì có tám thang điểm CLCS cao

hơn khi so với nhóm tập 3-5 ngày/tuần và có ý nghĩa thống kê ở bảy thang điểm ngoại trừ

thang điểm SĐĐ. Có thể thấy các đối tượng có thời gian tập thể dục càng nhiều và thường

xuyên thì CLCS của họ tốt hơn hẳn đặc biệt ở các thang điểm SKTC và SKTQ, điều này hoàn

toàn phù hợp với lý thuyết vận động thể chất sẽ giúp cải thiện lối sống của những người mắc

các bệnh mãn tính.

Khi xét Mức độ ăn rau; ăn khoai (củ, nấm); ăn đạm, thì Mức độ ăn rau nhiều

(>100g/ngày) có tám thang điểm CLCS cao hơn có ý nghĩa thống kê đối với Mức độ không

ăn rau ở năm thang điểm SKTC, HC_SKTC, HC_VĐCX, SKTT và HĐXH. Khi so sánh nhóm

Mức độ ăn rau nhiều với nhóm Mức độ ăn rau ít (<100g/ngày) sẽ có bảy thang điểm CLCS ở

nhóm Mức độ ăn rau nhiều cao hơn nhưng chỉ có ý nghĩa thống kê ở năm thang điểm; thang

điểm SKTQ ở nhóm Mức độ ăn rau nhiều lại thấp hơn nhóm Mức độ ăn rau ít nhưng không

có ý nghĩa thống kê. Khi xét Mức độ ăn khoai, củ, nấm các loại thì Mức độ ăn nhiều có thang

điểm SKTC cao hơn hai nhóm Mức độ ăn ít và Không ăn có ý nghĩa thống kê. Ở hai thang

điểm HC_SKTC và HC_VĐCX thì nhóm Mức độ ăn ít lại có điểm số cao nhất, tiếp theo là

nhóm Mức độ ăn nhiều, nhóm Không ăn có điểm số thấp nhất và ở thang điểm SKTQ, nhóm

Mức độ ăn ít có điểm cao nhất, tiếp đến lại là nhóm Không ăn và thấp nhất là nhóm Mức độ

ăn nhiều; sự chênh lệch ở đây có ý nghĩa thống kê. Riêng đối với Mức độ ăn đạm thì nhóm

có Mức độ ăn nhiều đạm (500g-1000g/ngày) sẽ có bốn thang điểm SKTC, HC_SKTC,

HC_VĐCX và SS cao hơn nhóm Mức độ ăn ít đạm (<500g) có ý nghĩa thống kê. Tương tự

với mức độ tập thể dục, ta thấy khi chế độ dinh dưỡng đầy đủ chất cũng giúp người bệnh có

CLCS tốt hơn

Đối với Lượng nước uống thì nhóm uống >2000ml/ngày có tám thang điểm CLCS cao

hơn nhóm uống 1000-2000ml/ngày và nhóm uống 1000-2000ml/ngày cao hơn nhóm uống

500-1000ml/ngày, nhóm uống <500ml/ngày có điểm số CLCS thấp nhất. Mức khác biệt có ý

nghĩa ở 6 thang điểm SKTC, HC_SKTC, HC_VĐCX, SS, SKTT và SKTQ.

4.2. Kết quả mô hình

4.2.1 Kết quả hồi quy mô hình OLS Các thang điểm CLCS

Bảng 4. 7 Kết quả hồi quy mô hình OLS Các thang điểm CLCS

SKTC

HC_SKTC

HC_VĐCX

SS

SKTT

HĐXH

SĐĐ

SKTQ

-0.29

Số tuổi (Tuổi)

-0.42*

-0.21

-0.25

-0.13

-0.19

-0.70‡

-0.08

7.07

Giới (1: Nam)

-2.86

8.47

-2.46

-1.69

7.35

-8.55

0.73

5.03 5.88

-0.87 22.17†

3.38 4.92

-5.93 2.66

-6.92 -5.98

3.35 3.62

-9.19 -36.96‡

Hôn nhân (1: Đã kết hôn) Nơi ở (1: Thành thị) Nghề (Đối chứng: Khác)

6.60 -5.64 1.50 4.22 -3.36 -19.26* -18.13†

25.95* -8.29 -2.83 9.06 5.44 -19.68 -10.75

Nông dân 31.23† Công nhân 4.23 Buôn bán -9.79 Cán bộ văn phòng 4.32 -5.96 -19.02 -23.04‡

-1.79 -13.43* -3.45 0.25 -6.56 -22.36† -3.033

-15.70 -14.75† -10.67* -2.08 -9.63 -26.90‡ -4.61

22.75 -4.23 3.50 -1.23 18.07 1.83 -4.60

-55.87‡ -13.91 -26.71‡ -3.93 3.68 -26.84* -21.67†

Nội trợ Thất nghiệp Nghỉ hưu

Đối tượng KCB (Đối chứng: Người nghèo)

-18.06 -19.41 10.96 -26.84†

-29.78† -24.52 -7.56 -35.23†

-16.27 -16.14 -0.12 -15.11

-6.39 2.79 -16.54 -8.19

-9.04 0.39 10.93 -9.60

-23.64* 10.14 20.15 -13.08

6.33 14.32 -2.31 1.66

Bắt buộc BHXH đóng Bắt buộc ngân sách đóng Bắt buộc tự đóng Tự nguyện

Mức BHYT (Đối chứng: Bảo hiểm 80%)

-3.46 -3.46 -4.76 -9.62 -0.33 -6.24 -8.11 -2.20 -4.91 -7.92 -1.40 -1.37 -5.40

SKTC

HC_SKTC

HC_VĐCX

SS

SKTT

HĐXH

SĐĐ

SKTQ

-12.49 -10.79

-23.28‡ -20.79†

-12.57* -19.48†

-14.63† -6.48

-19.14† -7.69

-16.09† 0.31

-10.07* -2.53

-13.99‡ 0.31

Bảo hiểm 100% Bảo hiểm 95%

Thu nhập (Đối chứng: > 6 triệu/tháng)

-12.88

<2,3 triệu/tháng

2,3 - 3 triệu/tháng 0.06

3 - 6 triệu/tháng

-4.29 11.00 -7.03 -0.96 3.62

8.50 3.15 5.94 0.05 -13.16‡

10.88 14.47 10.86 -4.27 -8.99

8.41 18.56 7.14 0.80 1.99

2.32 17.70 3.85 9.70 -13.36

-16.20* 7.54 -5.98

4.66 5.26 -10.49 2.63 -7.14

Cách lọc thận (1: TPPM) Có bệnh kèm theo (1: Có) Thời gian tập thể dục (Đối chứng: 0-3 ngày)

22.05‡ 14.64*

7.91* 15.47‡

12.54‡ 13.91†

16.11† 23.14‡

-1.17 -0.71

-2.69 -8.41 5.56 -2.17 -2.81 7.66 12.03†

27.54‡ 14.75*

3 – 5 ngày 19.17† 5 – 7 ngày 18.23‡

Mức độ ăn rau (Đối chứng: Không ăn)

-4.73

Ít (<100g/ngày)

7.75 46.00‡

8.46 29.39‡

13.36† 35.63‡

30.24‡ 76.62‡

14.30* 31.18‡

11.78 42.39‡

Nhiều (>100g/ngày) 23.96†

Mức độ ăn khoai, củ, nấm (Đối chứng: Không ăn)

-1.71 -24.91 -20.45

-2.21 -37.41† -19.62†

-3.47 -39.23† -12.75

-18.50† -60.11† -22.47

-10.73 -19.07 19.55

10.42* 30.20‡ -5.84 55.54† -10.85

Ít (<100g/ngày) 0.82 Nhiều (>100g/ngày) 49.10* 15.91

Mức độ ăn đạm (1: < 500g/ngày)

-1.66 -36.05 -14.30

Loại nước uống (Đối chứng: Nước khác)

Nước lọc 9.39 Nước lọc + Café 7.96

Nước lọc + Café + Trà

-4.02 -13.74 -23.42* 10.00*

-0.92 -9.81 -17.51† 12.00

-0.52 -8.57 -11.71 17.00

-12.29 -30.77† -48.23‡ 18.00

17.74* 2.35 -19.53 8.10

-11.14* -10.75 -19.44† 9.20

-23.18 -200.00†

Chi phí đi lại (x10^-6)

-4.06 -8.88 -22.69* -6.80

SKTC

HC_SKTC

HC_VĐCX

SS

SKTT

HĐXH

SĐĐ

SKTQ

Chi phí người nhà mất (x10^-6)

1.50

-0.71

9.80

0.23

-0.36

1.30

-0.55

1.40

Chi phí người nhà sinh hoạt (x10^-6)

-3.70*

-1.18

-0.53

-2.09†

-1.90*

-4.10†

-4.08†

-1.30

Ghi chú: *, †, và ‡ là hệ số ước lượng có ý nghĩa thống kê ở 10%, 5% và 1%.

 Phân tích 5 giả định của mô hình OLS:

Giả thiết 1: Quan hệ giữa Y và X là tuyến tính; 8 thang điểm CLCS và các biến giải thích đưa vào mô hình đều có quan hệ

tuyến tính với nhau

Giả thiết 2: Các sai số Ui trong 8 mô hình đều có phương sai không thay đổi.

Giả thiết 3: Không có sự tương quan giữa các Ui trong 8 mô hình đại diện cho 8 thang điểm CLCS

Giả thiết 4: Có hiện tượng cộng tuyến mạnh (với: VIF > 12) của 3 biến Chi phí, cụ thể là: Chi phí ăn uống của người bệnh; Chi

phí điều trị bình quân của các bệnh kèm theo và Chi phí y tế của người bệnh nên loại bỏ 3 Chi phí này trong mô hình OLS

Giả thiết 5: Không có sự tương quan giữa Ui với các biến giải thích còn lại của mô hình OLS

Xét biến giải thích “Cách lọc thận”: Ở tám hệ số tác động lên tám thang điểm

CLCS có 3 hệ số âm và 5 hệ số dương, nghĩa là khi các điều kiện & các yếu tố khác

không thay đổi, ở 3 hệ số âm này người lựa chọn lọc thận bằng TPPM sẽ có 3 điểm

số CLCS giảm so với người lựa chọn lọc thận bằng CTNT và ở 5 hệ số dương

người lựa chọn lọc thận bằng TPPM sẽ có 5 điểm số CLCS tăng so với người lựa

chọn lọc thận bằng CTNT. Nhưng trong 8 lần hồi quy OLS thì biến “Cách lọc thận”

không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 8 thang điểm CLCS. Tác giả rút ra

kết luận “Không có sự khác biệt” về điểm số CLCS giữa người bệnh chọn TPPM

và người bệnh chọn CTNT khi tham gia nghiên cứu này.

Đối với mô hình thang điểm SKTC: Các biến giải thích Tuổi, Nơi ở, Nghề

(nông dân & nghỉ hưu), Mức thu nhập (3-6 triệu/ tháng), Thời gian tập thể dục (3-5

ngày & 5-7 ngày/tuần), Mức độ ăn nhiều rau, khoai (củ, nấm) và Chi phí (gồm có

chi phí dùng cho KCB và chi phí dành người nhà (sinh hoạt) ) đều có tác động đến

thang điểm SKTC.

Ở mức ý nghĩa thống kê 10%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Tuổi, biến

Thu nhập (3-6 triệu/ tháng) và biến Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) có giá

trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác khác không đổi thì người có

tuổi càng cao thì điểm số SKTC càng giảm nghĩa là khi người bệnh tăng thêm 1 tuổi

thì điểm số SKTC sẽ giảm 0.42 điểm; người bệnh có mức thu nhập 3-6 triệu/tháng

sẽ có điểm số SKTC giảm 16.2 lần điểm so với người thu nhập > 6 triệu/tháng và

khi tăng thêm 1 đơn vị chi phí cho người nhà chăm sóc người bệnh cũng sẽ làm

giảm 3.7e-06 điểm SKTC của người bệnh.

Ở mức ý nghĩa thống kê 5%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“nông dân”, biến Thời gian tập thể dục 3-5 ngày/tuần, biến Mức độ ăn nhiều rau và

biến Chi phí đi lại có giá trị dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác

khác không đổi thì người bệnh có các đặc điểm này sẽ có số điểm tăng 31.23 điểm

so với người bệnh có nghề Khác, sẽ tăng 19.17 điểm so với người có Thời gian tập

thể dục 0-3 ngày/ tuần và có điểm số tăng 23.96 điểm so với người bệnh có Mức độ

không ăn rau và người bệnh có Chi phí đi lại tăng 1 đơn vị thì số điểm SKTC sẽ

tăng 0.2e-04 điểm

Ở mức ý nghĩa thống kê 1%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“Nghỉ hưu” có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác khác không

đổi thì người bệnh Nghỉ hưu sẽ có điểm số SKTC giảm 23.04 điểm. Cũng với mức ý

nghĩa 1% đó, hệ số hồi quy của biến Thời gian tập thể dục 5-7 ngày/tuần có giá trị

dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác khác không đổi thì người bệnh

này sẽ tăng 18.23 điểm so với người bệnh có Thời gian tập thể dục 0-3 ngày/tuần.

Đối với mô hình thang điểm HC_SKTC: Các biến Nghề nghiệp “nông dân”,

Đối tượng KCB (Bắt buộc BHXH đóng, Tự nguyện), Mức BHYT (mức 100% &

95%), Thời gian tập thể dục (3-5 ngày & 5-7 ngày/tuần), Mức độ ăn nhiều rau và

Loại nước uống (Nước lọc + Cà phê + Trà) đều có tác động đến thang điểm

HC_SKTC

Ở mức ý nghĩa thống kê 10%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“nông dân” và người bệnh có Thời gian tập thể dục từ 5-7 ngày/tuần có giá trị

dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác khác không đổi thì người bệnh

có các đặc điểm này sẽ có điểm số tăng 25.95 điểm so với người bệnh có Nghề

“Khác” và tăng 14.75 điểm so với người bệnh có Thời gian tập thể dục 0-3

ngày/tuần; riêng người bệnh dùng Loại nước uống (Nước lọc + Cà phê + Trà) lại

có hệ số hồi quy có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác khác

không đổi thì người bệnh dùng Loại nước uống này sẽ có điểm số giảm 22.69 điểm.

Ở mức ý nghĩa thống kê 5%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Đối tượng

KCB (Bắt buộc BHXH đóng, Tự nguyện) và Mức BHYT (mức 95%) có giá trị âm,

nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh có các đặc

điểm này sẽ có điểm số giảm 29.78 và 35.23 điểm khi so sánh với Đối tượng KCB

“Người nghèo” và điểm số giảm 20.79 điểm khi so sánh với Mức BHYT (mức 80%)

Ở mức ý nghĩa thống kê 1%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Thời gian

tập thể dục từ 3-5 ngày/tuần và Mức độ ăn nhiều rau có giá trị dương, nghĩa là khi

các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số này tăng

27.54 điểm so với Thời gian tập thể dục từ 0-3 ngày/tuần và tăng 42.39 điểm so với

Mức độ không ăn rau; còn Mức BHYT (mức 100%) có hệ số hồi quy có giá trị âm,

nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì đối tượng này sẽ có

điểm số giảm 23.28 điểm khi so sánh với Mức BHYT (mức 80%)

Đối với mô hình thang điểm HC_VĐCX: Các biến Nghề “thất nghiệp” &

“nghỉ hưu”, Đối tượng KCB “Tự nguyện”, Mức BHYT “mức 100% & 95%”, Thời

gian tập thể dục (3-5 ngày & 5-7 ngày/tuần), Mức độ ăn nhiều rau, Loại nước uống

(Nước lọc + Cà phê + Trà) và Chi phí đi lại KCB có tác động đến thang điểm

HC_VĐCX

Ở mức ý nghĩa thống kê 10%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“thất nghiệp”, Mức BHYT “mức 100%” và Loại nước uống (Nước lọc + Cà phê +

Trà) có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người

bệnh sẽ có điểm số giảm 19.26 điểm so với người bệnh có Nghề “Khác”, giảm

12.57 điểm khi so sánh với Mức BHYT 80% và giảm 23.42 điểm với Loại nước

uống “Khác”; riêng với biến Thời gian tập thể dục 5-7 ngày/tuần và Chi phí đi lại

KCB thì hệ số hồi quy trong mô hình có giá trị dương, nghĩa là khi các điều kiện và

các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số tăng 14.64 điểm khi so sánh

với Thời gian tập thể dục 0-3 ngày/tuần và khi Chi phí đi lại KCB tăng 1 đơn vị thì

điểm số sẽ tăng 0.1e-05 điểm.

Ở mức ý nghĩa thống kê 5%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“Nghỉ hưu”, Đối tượng KCB “Tự nguyện” và Mức BHYT (mức 95%) có giá trị âm,

nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh có điểm số

giảm 18.13 điểm khi so sánh với Nghề “Khác”, giảm 26.84 điểm khi so sánh với

Đối tượng KCB “Người nghèo” và giảm 19.48 điểm khi so với Mức BHYT 80%.

Ở mức ý nghĩa thống kê 1%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Thời gian

tập thể dục (3-5 ngày/tuần), Mức độ ăn nhiều rau có giá trị dương, nghĩa là khi các

điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số tăng 22.05

điểm khi so sánh với Thời gian tập thể dục 0-3 ngày/tuần và tăng 46 điểm so với

Mức độ không ăn rau

Đối với mô hình thang điểm SS: Các biến Nghề “công nhân & thất nghiệp”,

Mức BHYT “mức 100%”, Có bệnh kèm theo, Thời gian tập thể dục (3-5 ngày & 5-7

ngày/tuần), Mức độ ăn nhiều rau, khoai, củ, nấm và nhiều chất đạm, Loại nước

uống (Nước lọc + Cà phê + Trà), Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) có tác

động đến thang điểm SS.

Ở mức ý nghĩa thống kê 10%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“công nhân” có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi

thì người bệnh sẽ có điểm số giảm 13.43 điểm khi so sánh với Nghề “Khác”; riêng

biến Thời gian tập thể dục (3-5 ngày/ tuần) có hệ số có giá trị dương, nghĩa là khi

các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số tăng 7.91

điểm khi so sánh với Thời gian tập thể dục 0-3 ngày/tuần.

Ở mức ý nghĩa thống kê 5%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề “thất

nghiệp”, Mức độ ăn nhiều rau, khoai, củ , nấm và nhiều chất đạm, Loại nước uống

(Nước lọc + Cà phê + Trà) và Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) có giá trị âm,

nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm

số giảm 22.36 điểm khi so sánh với Nghề “Khác” và giảm 37.41 điểm khi so với

Mức độ không ăn rau, giảm 19.62 điểm khi so với Mức độ ăn đạm 500-1000g/ ngày

và khi Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) tăng lên 1 đơn vị thì thang điểm SS

sẽ giảm 2.09e-06 điểm.

Ở mức ý nghĩa thống kê 1%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Mức BHYT

“mức 100%” và biến Có bệnh kèm theo có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và

các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số giảm 13.99 điểm khi so

sánh với Mức BHYT 80% và giảm 13.16 điểm khi so với người bệnh Không có bệnh

kèm theo; riêng biến Thời gian tập thể dục (5-7 ngày/tuần) và biến Mức độ ăn nhiều

rau có hệ số hồi quy trong mô hình có giá trị dương, nghĩa là khi các điều kiện và

các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số tăng 15.47 điểm khi so sánh

với Thời gian tập thể dục 0-3 ngày/tuần và tăng 29.39 điểm khi so với Mức độ

không ăn rau.

Đối với mô hình thang điểm SKTT: Các biến Nghề (công nhân, buôn bán &

thất nghiệp), Mức BHYT “mức 100%”, Thời gian tập thể dục (3-5 ngày & 5-7

ngày/ tuần), Mức độ ăn (ít và nhiều) rau, nhiều khoai, củ, nấm và Chi phí dành cho

người nhà (sinh hoạt) có tác động đến thang điểm SKTT.

Ở mức ý nghĩa thống kê 10%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“buôn bán” và biến Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) có giá trị âm, nghĩa là

khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số giảm

10.67 điểm khi so sánh với Nghề “Khác” và khi Chi phí dành cho người nhà (sinh

hoạt) tăng 1 đơn vị thì điểm số sẽ giảm 1.9e-06 điểm.

Ở mức ý nghĩa thống kê 5%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“công nhân”, Mức BHYT (mức 100%) và Mức độ ăn nhiều khoai, củ, nấm có giá trị

âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có

điểm số giảm 14.75 điểm khi so sánh với Nghề “Khác”, giảm 14.63 điểm khi so với

Mức BHYT 80% và giảm 39.23 điểm khi so với với Mức độ không ăn khoai, củ,

nấm; riêng biến Thời gian tập thể dục (5-7 ngày/tuần) và biến Mức độ ăn ít rau có

hệ số hồi quy có giá trị dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không

đổi thì người bệnh sẽ có điểm số tăng 13.91 điểm khi so sánh với Thời giain tập thể

dục 0-3 ngày/tuần và tăng 13.36 điểm khi so với Mức độ không ăn rau.

Ở mức ý nghĩa thống kê 1%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề “thất

nghiệp” có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì

người bệnh sẽ có điểm số giảm 26.90 điểm khi so sánh với Nghề “Khác”; biến Thời

gian tập thể dục (3-5 ngày) và biến Mức độ ăn nhiều rau có hệ số hồi quy có giá trị

dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có

điểm số tăng 12.54 điểm khi so sánh với Thời gian tập thể dục 0-3 ngày/tuần và

tăng 35.63 điểm khi so với Mức độ không ăn rau.

Đối với mô hình thang điểm HĐXH: Các biến Đối tượng KCB “Bắt buộc

BHXH đóng”, Mức BHYT (mức 100%), Thời gian tập thể dục (3-5 ngày & 5-7

ngày/tuần), Mức độ ăn (ít và nhiều) rau & khoai, củ, nấm, Loại nước uống (Nước

lọc + Café & Nước lọc + Cà phê + Trà), và Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt)

có tác động đến thang điểm HĐXH

Ở mức ý nghĩa thống kê 10%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Đối tượng

KCB “Bắt buộc BHXH đóng” có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố

khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số giảm 23.64 điểm khi so sánh với với

Đối tượng KCB “Người nghèo”

Ở mức ý nghĩa thống kê 5%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Mức BHYT

(mức 100%), Mức độ ăn (ít và nhiều) khoai, củ, nấm, Loại nước uống (Nước lọc +

Cà phê) và Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) có giá trị âm, nghĩa là khi các

điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số giảm 19.14

điểm khi so sánh với Mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, giảm 18.50 & 60.11 điểm khi

so với Mức độ không ăn khoai, củ, nấm, giảm 30.77 điểm khi so với Loại nước

uống “Khác” và khi Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) tăng 1 đơn vị thì điểm

số sẽ giảm 4.1e-06 điểm; riêng biến Thời gian tập thể dục (3-5 ngày) có hệ số hồi

quy trong mô hình có giá trị dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác

không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số tăng 16.11 điểm khi so với Thời gian tập

thể dục 0-3 ngày/tuần.

Ở mức ý nghĩa thống kê 1%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Thời gian

tập thể dục (5-7 ngày/tuần) và Mức độ ăn (ít và nhiều) rau có giá trị dương, nghĩa là

khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số tăng

23.14 điểm khi so sánh với Thời gian tập thể dục 0-3 ngày/tuần và tăng 30.24 &

76.62 điểm khi so với Mức độ không ăn rau; riêng biến Loại nước uống (Nước lọc

+ Cà phê + Trà) có hệ số hồi quy có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các

yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có điểm số giảm 48.23 điểm khi so với

Loại nước uống “Khác”

Đối với mô hình thang điểm SĐĐ: Các biến Tuổi, Nơi ở, Nghề (nông dân,

buôn bán, thất nghiệp & nghỉ hưu), Mức BHYT (mức 100%), Mức độ ăn (ít &

nhiều) rau, Loại nước uống “Nước lọc” và Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt)

có tác động đến thang điểm SĐĐ

Ở mức ý nghĩa thống kê 10%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề

“thất nghiệp” có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi

thì người bệnh sẽ có điểm số giảm 26.84 điểm khi so sánh với Nghề “Khác”; riêng

biến Mức độ ăn ít rau và Loại nước uống “Nước lọc” có hệ số hồi quy trong mô

hình có giá trị dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì

người bệnh sẽ có điểm số tăng 14.30 điểm khi so sánh với Mức độ không ăn rau và

tăng 17.74 điểm khi so với Loại nước uống “Khác”.

Ở mức ý nghĩa thống kê 5%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Nghề “nghỉ

hưu”, Mức BHYT (mức 100%) và Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) có giá trị

âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ có

điểm số giảm 21.67 điểm khi so sánh với Nghề “Khác”, giảm 16.09 điểm khi so với

Mức BHYT 80% và khi Chi phí dành cho người nhà (sinh hoạt) tăng 1 đơn vị thì

điểm số sẽ giảm 4.08e-06 điểm.

Ở mức ý nghĩa thống kê 1%, hệ số hồi quy của biến Tuổi, Nghề nghiệp “nông

dân, buôn bán” và Nơi ở có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác

không đổi thì người bệnh tăng thêm 1 tuổi điểm số này sẽ giảm 0.70 điểm và khi

người bệnh ở thành thị thì điểm số này cũng giảm 36.96 điểm khi so với ở nông

thôn, và điểm số của Nghề “nông dân, buôn bán” giảm 55.87 & 26.71 điểm khi so

với Nghề “Khác”; riêng biến Mức độ ăn nhiều rau có hệ số hồi quy có giá trị

dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ

tăng 31.18 điểm khi so với Mức độ không ăn rau.

Đối với mô hình thang điểm SKTQ: Các biến Mức BHYT (mức 100%), Thời

gian tập thể dục (5-7 ngày/tuần), Mức độ ăn (ít & nhiều) rau, nhiều khoai, củ, nấm,

Loại nước uống (Nước lọc & Nước lọc + Cà phê + Trà) có tác động đến thang

điểm SKTQ

Ở mức ý nghĩa thống kê 10%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Mức

BHYT (mức 100%) và Loại nước uống “Nước lọc” có giá trị âm, nghĩa là khi các

điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ giảm 10.07 điểm khi so

sánh với Mức hưởng bảo hiểm y tế 80% và giảm 11.14 điểm khi so với Loại nước

uống “Khác”; riêng biến Mức độ ăn ít rau có hệ số hồi quy có giá trị dương, nghĩa

là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ tăng 10.42 điểm

khi so với Mức độ không ăn rau.

Ở mức ý nghĩa thống kê 5%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Thời gian

tập thể dục (5-7 ngày/tuần) và Mức độ ăn nhiều khoai, củ, nấm có giá trị dương,

nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi thì người bệnh sẽ tăng

12.03 điểm khi so sánh với Thời gian tập thể dục 0-3 ngày/tuần và tăng 55.54 điểm

khi so với Mức độ không ăn khoai, củ, nấm; riêng biến Loại nước uống (Nước lọc +

Cà phê + Trà) có hệ số hồi quy có giá trị âm, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu

tố khác không đổi thì người bệnh sẽ giảm 19.44 điểm khi so với Loại nước uống

“Khác”.

Ở mức ý nghĩa thống kê 1%, hệ số hồi quy trong mô hình của biến Mức độ ăn

nhiều rau có giá trị dương, nghĩa là khi các điều kiện và các yếu tố khác không đổi

thì người bệnh sẽ tăng 30.20 điểm khi so sánh với Mức độ không ăn rau.

4.2.2 Đánh giá tác động của cách lọc TPPM lên các thang điểm CLCS thông qua

phương pháp PSM

4.2.2.1 Thực hiện hồi qui Logit với các biến độc lập

Bảng 4.8 Ước lượng hàm Logit cho các đặc tính ảnh hưởng việc chọn lựa TPPM

Mô hình Logit Tác động biên

Biến Hệ số ước lượng Z P>|z| dy/dx Z’

1.57 0.90 1.56 0.118 0.21 Bảo hiểm 100%

-3.40 -1.80 -2.46* 0.014 -0.34 Bảo hiểm 95%

0.16 Có bệnh kèm theo 0.09 0.16 0.870 0.02

-2.20 Chi phí đi lại -4.69e-06 -2.12* 0.034 -1.08e-06

Ghi chú: * có ý nghĩa thống kê ở mức 5%

2.41 Chi phí người nhà mất 3.45e-07 2.42* 0.016 7.93e-08

BHYT có mức hưởng 95% nghịch biến với Cách lọc TPPM nghĩa là khi tăng

số người sử dụng BHYT này lên 1 người thì trung bình xác suất sử dụng TPPM sẽ

giảm 34% (có ý nghĩa ở mức 5%)

Chi phí đi lại KCB cũng nghịch biến với Cách lọc TPPM. Khi mức chi phí này

tăng lên 1 đơn vị thì trung bình xác suất sử dụng TPPM sẽ giảm -4.69e-06 lần

Đối với Chi phí người nhà sẽ mất đi thì lại đồng biến với Cách lọc TPPM. Khi

mức chi phí này tăng lên 1 đơn vị sẽ làm gia tăng xác suất sử dụng TPPM lên 3.45e-

07 lần.

4.2.2.2 Tác động của TPPM lên các thang điểm CLCS bằng phương pháp PSM

Bảng 4.9 Tác động của TPPM lên các thang điểm CLCS

Kết quả so sánh mức chênh lệch điểm CLCS giữa TPPM & CTNT

Sử dụng Cách lọc TPPM

SKTC

SS

SKTT HĐXH SĐĐ

SKTQ

HC_S KTC

HC_V ĐCX

17.50

13.38

14.67

6.05

3.80

-2.71

11.28

-5.33

(1.63)

(1.02)

(1.27)

(0.66)

(0.38)

(0.20)

(0.99)

(0.70)

2.85

4.83

2.23

-1.81

-6.28

-3.96

2.15

-5.49

(0.38)

(0.65)

(0.30)

(0.32)

(1.03)

(0.46)

(0.39)

(1.06)

PSM

2.21

4.30

0.17

-0.38

-5.03

-4.82

3.82

-5.51

So sánh cận gần nhất Phạm vi bán kính

(0.27)

(0.56)

(0.02)

(0.06)

(1.23)

(0.62)

(0.60)

(1.41)

Ghi chú: Giá trị tuyết đối của t nằm trong ngoặc

Phân tầng

Bảng 4.9 cho thấy, tính theo trung bình, điểm số của tám thang điểm CLCS ở

người bệnh sử dụng biện pháp TPPM hầu hết cao hơn ở người bệnh sử dụng biện

pháp CLNT; tuy nhiên, tác động này không có ý nghĩa về mặt thống kê.

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH

5.1. Kết luận

Việc thực hiện nghiên cứu này chủ yếu tìm ra những yếu tố có ảnh hưởng đến

việc người bệnh và gia đình lựa chọn Cách lọc thận khi bệnh đã tiến triển đến giai

đoạn cuối. Qua khảo sát 111 người bệnh đã cho thấy:

Thu nhập cao hơn, Thời gian tập thể dục trên 3 ngày/ tuần, Mức độ ăn nhiều

rau, khoai, củ, nấm và chất đạm, Nước lọc và Lượng nước uống nhiều trong ngày là

các yếu tố có ảnh hưởng rõ rệt nhất đến các thang điểm CLCS theo hướng tốt hơn

cho người bệnh STM.

Chi phí đi lại KCB và Chi phí (sinh hoạt) của người nhà có tác động đến thang

điểm CLCS của người bệnh. Ngoài ra hai loại chi phí này cũng góp phần ảnh hưởng

đến quyết định chọn lựa Cách lọc thận của người bệnh tuy nhiên ở nghiên cứu này

chưa đưa ra được con số thuyết phục vì sự chênh lệch không đáng kể .

Tám thang điểm CLCS của hai loại phương pháp lọc thận là CTNT và TPPM

có sự khác biệt theo hướng tốt hơn đối với TPPM (đặc biệt có ý nghĩa thống kê ở

hai thang điểm HC_SKTC và HC_VĐCX); sáu thang điểm còn lại thì sự chênh lệch

đó không có ý nghĩa về mặt thống kê.

5.2. Hàm ý chính sách

Cần mở rộng triển khai thêm các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả để có

bằng chứng thuyết phục về tính ưu việt của phương pháp lọc thận bằng TPPM so

với CTNT đối với người bệnh STM giai đoạn cuối trong bối cảnh Thế giới đã áp

dụng nhưng vẫn còn khá hạn chế và mang tính thử nghiệm ở Việt Nam.

Trước khi bước vào quá trình lọc thận cho người bệnh, các bệnh viện có

chuyên khoa lọc thận nên có thêm quá trình tư vấn cụ thể về Chế độ dinh dưỡng

(liều lượng các chất đạm, chất xơ,...và lượng nước uống hàng ngày cho riêng từng

đối tượng bệnh mãn tính kèm theo) cũng như Chế độ tập luyện thể chất (thời gian

tập hàng ngày, hàng tuần kèm theo loại bài tập phù hợp với bệnh trạng và thể chất

của người bệnh)

Khi điều trị STM, vấn đề “Chi phí điều trị”, cụ thể là chi phí cho việc CTNT

luôn là sự lo lắng thường trực của người bệnh cũng như gia đình. Người bệnh

CTNT gần như là mất sức lao động hoàn toàn, Chính vì thế, nhóm nghiên cứu

mong muốn các nhà làm chính sách y tế sẽ dành nhiều sự quan tâm hơn đến đối

tượng này. Cụ thể là tăng phần trăm bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh CTNT, từ

đó giảm gánh nặng, giảm sự lo lắng cho người bệnh.

5.3. Hạn chế đề tài

Trong phạm vi nhỏ và thời gian ngắn nên nghiên cứu này chỉ mới so sánh

Điểm số CLCS của người bệnh sử dụng hai loại phương pháp lọc thận khác nhau là

CTNT và TPPM tại cùng thởi điểm, không có sự nghiên cứu xuyên suốt theo thời

gian dài. Nếu thực hiện được việc so sánh Điểm số CLCS của người bệnh STM ở

hai phương pháp lọc thận nói trên với đối tượng là dân số chung có cùng độ tuổi thì

nghiên cứu sẽ trở nên hay và ý nghĩa hơn, sẽ thấy được sự khác biệt rõ trong Điểm

số CLCS ở hai đối tượng hơn.

Trong nghiên cứu này việc đưa ra lượng (thức ăn, nước) chỉ thông qua hình

ảnh trực quan cũng dẫn đến việc không chính xác như cân đo bằng dụng cụ chuyên

biệt.

Việc thực hiện nghiên cứu ở ba bệnh viện không đồng cấp dẫn đến kết quả có

thể không mang tính đại diện cho dân số chung. Các nhà làm chính sách cần có

thêm những nghiên cứu bổ sung các yếu tố chuyên môn chi tiết hơn, phạm vi cỡ

mẫu rộng hơn và thực hiện trong thời gian phù hợp hơn.

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

Bộ Y Tế Việt Nam. (2015). HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ

BỆNH VỀ THẬN & TIẾT NIỆU.

Bộ Y Tế Việt Nam. (2018). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo số 2482

QĐ-BYT. In Ban hành hướng dẫn qui trình kĩ thuật. Retrieved from

https://soyte.danang.gov.vn/documents/10180/475711/qdb-2018-2482-1-.pdf

Châu Ngọc Hoa (2014). Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tim mạch.

Nguyễn Hồng Vĩ., Đỗ Gia Tuyển., Đặng Thị Việt Hà., & Nguyễn Thị An Thủy.

(2015). Khảo sát nồng độ T3, T4 và TSH ở người bệnh suy thận mãn chưa điều

trị thay thế. 97(5), 58–64.

Nguyễn Thị Kim Chúc. (2007). Kinh Tế Y Tế Và Bảo Hiểm Y Tế. 1–113.

Tài liệu tiếng Anh

Alber, J., Delhey, J., Keck, W., Nauenburg, R., Fahey, T., Maître, B., … Domanski,

H. (2005). Quality of life in Europe. https://doi.org/ISBN 92-897-0260-5

Ara, R., & Brazier, J. (2008). Deriving an algorithm to convert the eight mean SF-

36 dimension scores into a mean EQ-5D preference-based score from

published studies (where patient level data are not available). Value in Health,

11(7), 1131–1143. https://doi.org/10.1111/j.1524-4733.2008.00352.x

Berger, A., Edelsberg, J., Teal, S., Mychaskiw, M. A., & Oster, G. (2012). Changes

in healthcare utilization and costs associated with sildenafil therapy for

pulmonary arterial hypertension: A retrospective cohort study. BMC

Pulmonary Medicine, 12(1), 1–8. https://doi.org/10.1186/1471-2466-12-75

Bộ Y Tế Việt Nam. (2015). HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ

BỆNH VỀ THẬN & TIẾT NIỆU.( Retrieved from https://kcb.vn/vanban/huong-

dan-chan-doan-va-dieu-tri-cac-benh-than-tiet-nieu; sign in: 14/10/2019)

Bộ Y Tế Việt Nam. (2018). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo số 2482

QĐ-BYT. In Ban hành hướng dẫn qui trình kĩ thuật. (Retrieved from

https://soyte.danang.gov.vn/documents/10180/475711/qdb-2018-2482-1-.pdf)

Brazier, E., Harper, R., Jones, N. M. B., Cathain, A. O., Thomas, K. J., Usherwood,

T., & Westlake, L. (1992). Validating the SF-36 health survey questionnaire :

new outcome. Clinical Research Ed., 305(6846), 160–164.

Cattaneo, M. D. (2010). Efficient semiparametric estimation of multi-valued

treatment effects under ignorability. Journal of Econometrics, 155(2), 138–154.

https://doi.org/10.1016/j.jeconom.2009.09.023

Chow, K. M., & Li, P. K. T. (2012). Dialysis: Choice of dialysis-what to do with

economic incentives. Nature Reviews Nephrology, 8(9), 495–496.

https://doi.org/10.1038/nrneph.2012.165

Chúc, N. T. K. (2007). Kinh Tế Y Tế Và Bảo Hiểm Y Tế. 1–113.

Daugirdas, J. T., Blake, P. G., & Ing, T. S. (2014). Handbook of dialysis: Fifth

edition. In Handbook of Dialysis: Fifth Edition.

Gibbons, E., & Fitzpatrick, R. (2010). A structured review of patient- reported

outcome measures for adults with chronic kidney disease, 2010. 1–50.

Hallan, S. I., & Orth, S. R. (2010). The KDOQI 2002 classification of chronic

kidney disease: For whom the bell tolls. Nephrology Dialysis Transplantation,

25(9), 2832–2836. https://doi.org/10.1093/ndt/gfq370

Ho-dac-Pannekeet, M. M. (2006). PD in the elderly - A challenge for the

(pre)dialysis team. Nephrology Dialysis Transplantation, 21(SUPPL. 2), 60–62.

https://doi.org/10.1093/ndt/gfl138

Hoa, C. N. (2014). Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tim mạch.

Jain, A. K., Blake, P., Cordy, P., & Garg, A. X. (2012). Global trends in rates of

peritoneal dialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 23(3), 533–

544. https://doi.org/10.1681/ASN.2011060607

Jha, V. (2009). Current Status of Chronic Kidney Disease Care in Southeast Asia.

Seminars in Nephrology, 29(5), 487–496.

https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2009.06.005

Karopadi, A. N., Mason, G., Rettore, E., & Ronco, C. (2013). Cost of peritoneal

dialysis and haemodialysis across the world. Nephrology Dialysis

Transplantation, 28(10), 2553–2569. https://doi.org/10.1093/ndt/gft214

Lopez-Garcia, E., Banegas, J. R., Graciani Perez-Regadera, A., Gutierrez-Fisac, J.

L., Alonso, J., & Rodriguez-Artalejo, F. (2003). [Population-based reference

values for the Spanish version of the SF-36 Health Survey in the elderly]. Med

Clin (Barc), Vol. 120, pp. 568–573. Retrieved from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&d

opt=Citation&list_uids=12729524

Neil, N., Guest, S., Wong, L., Inglese, G., Bhattacharyya, S. K., Gehr, T., … Golper,

T. (2009). The financial implications for medicare of greater use of peritoneal

dialysis. Clinical Therapeutics, 31(4), 880–888.

https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2009.04.004

Nussbaum, M., Sen, A., Dasgupta, P., Dreèze, J., Putnam, H., Putnam, R. A., …

Scanlon, T. (1993). The Quality of Life (pp. 2003–2010). pp. 2003–2010.

https://doi.org/10.1093/0198287976.001.0001

Orlando, L. A., Belasco, E. J., Patel, U. D., & Matchar, D. B. (2011). The chronic

kidney disease model: A general purpose model of disease progression and

treatment. BMC Medical Informatics and Decision Making, 11(1), 41.

https://doi.org/10.1186/1472-6947-11-41

Pagels, A. A., Söderkvist, B. K., Medin, C., Hylander, B., & Heiwe, S. (2012).

Health-related quality of life in different stages of chronic kidney disease and

at initiation of dialysis treatment. Health and Quality of Life Outcomes,

10(April 2015). https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-71

Pimpinella, G. (2004). Correspondence Statins for patients with type 2 diabetes.

685.

Prevalence of Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors—United States,

1999-2004. (2007). Jama, Vol. 297, p. 1767.

https://doi.org/10.1001/jama.297.16.1767

Rad, E. H., Mostafavi, H., Delavari, S., & Mostafavi, S. (2015). Health-related

quality of life in patients on hemodialysis and peritoneal dialysis a meta-

analysis of iranian studies. Iranian Journal of Kidney Diseases, 9(5), 386–393.

Rocco, M., Daugirdas, J. T., Depner, T. A., Inrig, J., Mehrotra, R., Rocco, M. V., …

Brereton, L. (2015). KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis

Adequacy: 2015 Update. American Journal of Kidney Diseases, 66(5), 884–

930. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.07.015

Sprague, S., Petrisor, B. A., Jeray, K. J., McKay, P., Scott, T., Heels-Ansdell, D., …

Bhandari, M. (2018). Factors Associated With Health-Related Quality of Life

in Patients With Open Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma, 32(1), e5–

e11. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000993

Staff, J., Patrick, M. E., Loken, E., & Maggs, J. L. (2008). Teenage alcohol use and

educational attainment. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 69(6), 848–

858. https://doi.org/10.15288/jsad.2008.69.848

Stats, F. (2017). Centers for Disease Control and Prevention. National Chronic

Kidney Disease Fact Sheet, 2017. National Center for Chronic Disease

Prevention and Health Promation, 1–4. Retrieved from

https://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/kidney_factsheet.pdf

Swigris, J. J., Brown, K. K., Behr, J., du Bois, R. M., King, T. E., Raghu, G., &

Wamboldt, F. S. (2010). The SF-36 and SGRQ: Validity and first look at

minimum important differences in IPF. Respiratory Medicine, 104(2), 296–304.

https://doi.org/10.1016/j.rmed.2009.09.006

Teerawattananon, Y., Mugford, M., & Tangcharoensathien, V. (2007). Economic

evaluation of palliative management versus peritoneal dialysis and

hemodialysis for end-stage renal disease: Evidence for coverage decisions in

Thailand. Value in Health, 10(1), 61–72. https://doi.org/10.1111/j.1524-

4733.2006.00145.x

Vĩ, N. H., Tuyến, Đ. G., Hà, Đ. T. V., & Thúy, N. T. A. (2015). Khảo sát nồng độ

T3, T4 và TSH ở bệnh nhân suy thận mãn chưa điều trị thay thế. 97(5), 58–64.

White, S. L., Chadban, S. J., Jan, S., Chapman, J. R., & Cass, A. (2008). How can

we achieve global equity in provision of renal replacement therapy? Bulletin of

the World Health Organization, 86(3), 229–237.

https://doi.org/10.2471/BLT.07.041715

WHO. (1998). WHOQOL: Measuring Quality of Life. In Psychol Med (Vol. 28).

https://doi.org/10.5.12

Yfantopoulos, J. (2001). Quality of life and QALYs in the measurement of health.

Archives of Hellenic Medicine, 18(2), 114–130.