Lymphôm nguyên phát đường tiêu hoá: chẩn đoán và điều trị

Chia sẻ: Quanghai Quanghai | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

132
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lymphôâm biểu hiện ở đường tiêu hóa có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Xác định là lymphôâm nguyên phát hoặc thứ phát tuy không phải lúc nào cũng dễ dàng nhưng lại rất cần thiết vì điều trị và tiên lượng sẽ khác nhau(16).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lymphôm nguyên phát đường tiêu hoá: chẩn đoán và điều trị

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 LYMPHOÂÂM NGUYEÂN PHAÙT ÑÖÔØNG TIEÂU HOÙA: CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ Phaïm Huøng Cöôøng*, Phaïm Xuaân Duõng*, Leâ Taán Ñaït** TOÙM TAÉT Sau khi khaûo saùt 18 tröôøng hôïp lymphoââm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa ñieàu trò taïi Beänh vieän Ung Böôùu TpHCM trong 2 naêm 1999-2000, chuùng toâi ghi nhaän: Veà chaån ñoaùn: Caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh thöôøng khoâng theå phaân bieät ñöôïc lymphoââm hoaëc carcinoâm cuûa ñöôøng tieâu hoùa, thöôøng phaûi caàn ñeán phaãu thuaät moå buïng sinh thieát ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh. Vò trí thöôøng gaëp theo thöù töï laø: ruoät non, ñaïi traøng vaø daï daøy. Keát quaû giaûi phaãu beänh haàu heát caùc tröôøng hôïp ñeàu thuoäc loaïi coù ñoä aùc tính trung bình vaø cao. Tieâu chuaån chaån ñoaùn limphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa: + Coù böôùu ôû ñöôøng tieâu hoùa vôùi giaûi phaãu beänh xaùc ñònh laø limphoâm. + Khoâng coù söï hieän dieän limphoâm ôû caùc vò trí khaùc nhö: haïch ngoaïi bieân, haïch trung thaát, gan laùch, tuûy xöông vaø maùu ngoaïi vi. Tuy nhieân khi haïch lôùn hôn böôùu hoaëc haïch lieân tuïc vôùi böôùu thaønh moät khoái thì vieäc phaân ñònh raïch roøi giöõa limphoâm nguyeân phaùt vaø limphoâm thöù phaùt thaät khoâng theå thöïc hieän ñöôïc. Veà ñieàu trò: Phaãu thuaät ñöôc duøng ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh (83% tröôøng hôïp), vaø ñeå ñieàu trò neáu coøn coù theå caét böôùu ñöôïc (72% tröôøng hôïp). Hoùa trò ñöôïc chæ ñònh trong 100% tröôøng hôïp, vôùi phaùc ñoà choïn laø CHOP. SUMMARY PRIMARY GASTROINTESTINAL LYMPHOMA: DIAGNOSIS AND TREATMENT Pham Hung Cuong, Pham Xuan Dung, Le Tan Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 163 – 171 Having retrospectively studied 18 cases of primary gastrointestinal lymphoma treated at HCMC Cancer Center from 1999 to 2000, the author noted: In diagnosis: To have a positive diagnosis, a laparotomy must be performed in most of cases. Symptoms, signs and imaging techniques are often unable to distinguish lymphoma from carcinoma of the gastrointestinal tract.The small bowel is the most frequent site, followed by the colon and stomach, respectively. Most of cases are intermediate- and high-grade non-Hodgkin’s lymphoma. The criteria for diagnosis of primary gastrointestinal lymphoma are: + A tumor mass in the gastrointestinal tract is confirmed histologically as lymphoma. + There is no evidence of lymphoma in other sites, such as: peripheral or mediastinal lymph nodes, liver or spleen, bone marrow or peripheral blood smear. Nevertheless, in case of the mesenteric lymph nodes much greater in dimension than the gastrointestinal tumor or the nodes and the tumor uniting with together into a mass, the distinction between primary or secondary lymphoma is not clear. * BV. Ung böôùu TP. HCM ** Boä moân Ung thö – Ñaïi hoïc Y Döôïc - TP.HCM 163
In treatment: Surgery is performed to diagnose (83% of cases) and to cure in case of the resectable gastrointestinal tumors (72% of cases). Chemotherapy is indicated in all cases with the combination of choice is CHOP. ÑAËT VAÁN ÑEÀ beänh(5,7). Lymphoâm bieåu hieän ôû ñöôøng tieâu hoùa coù theå laø â THÖÏC HIEÄN COÂNG TRÌNH NAØY, CHUÙNG nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt. Xaùc ñònh laø lymphoâm â TOÂI NHAÈM nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt tuy khoâng phaûi luùc naøo Khaûo saùt veà chaån ñoaùn. cuõng deã daøng nhöng laïi raát caàn thieát vì ñieàu trò vaø tieân Khaûo saùt veà ñieàu trò. löôïng seõ khaùc nhau(16). Ñeå coù theå hieåu roõ hôn veà loaïi beänh lyù naøy. Lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa laø beänh lyù â phaùt xuaát töø caùc maûng Peyer cuûa ruoät non vaø töø ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN nhöõng lymphoâ baøo cuûa nieâm maïc daï daøy vaø ruoät giaø. CÖÙU Gaàn nhö taát caû nhöõng lymphoâm bieåu hieän ôû ñöôøng â Ñoái töôïng tieâu hoùa ñeàu laø lymphoâm khoâng Hodgkin(9,16). Beänh â Hodgkin raát hieám khi coù bieåu hieän ôû ñöôøng tieâu hoùa, Caùc beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät taïi Khoa chæ trong 0,25% caùc tröôøng hôïp. Ngöôïc laïi caùc böôùu ôû Ngoaïi II hoaëc hoùa trò taïi Khoa Noäi II Beänh vieän Ung ñöôøng tieâu hoùa coù theå gaëp trong 10 – 15% caùc tröôøng Böôùu TPHCM trong 2 naêm 1999 – 2000. hôïp lymphoâm khoâng Hodgkin(16). â Tieâu chuaån choïn löïa beänh Lymphoâm khoâng Hodgkin cuûa ñöôøng tieâu hoùa â + Khaùm laâm saøng khoâng ghi nhaän haïch ngoaïi vi chieám 4 – 20% caùc tröôøng hôïp lymphoâm khoâng â lôùn. Hodgkin vaø laø vò trí ngoaøi haïch thöôøng gaëp + Noäi soi hoaëc töôøng trình phaãu thuaät ghi nhaän nhaát(11,20,23). coù böôùu ôû ñöôøng tieâu hoùa. Theo ghi nhaän ung thö quaàn theå naêm 1997 taïi + Keát quaû giaûi phaãu beänh laø lymphoâm. â Thaønh phoá Hoà Chí Minh, xuaát ñoä chuaån cho caû hai giôùi cuûa lymphoâm khoâng Hodgkin laø 1,7/100.000 daân, â + Ñaùnh giaù tröôùc hoùa trò khoâng ghi nhaän coù haïch ñöùng haøng thöù 11 trong caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp trung thaát, tuûy ñoà vaø pheát maùu ngoaïi bieân bình taïi TpHCM(6). Taïi Beänh vieän Ung Böôùu TpHCM thöôøng. ñöôøng tieâu hoùa laø vò trí thöôøng gaëp nhaát cuûa caùc Toång coäng coù 18 beänh nhaân ñöôïc choïn. lymphoâm nguyeân phaùt ngoaøi haïch(2). â Phöông phaùp nghieân cöùu Lymphoââm laø moät beänh lyù noäi khoa, nhöng caùc Hoài cöùu hoà sô beänh aùn, so saùnh caùc soá lieäu ghi lymphoââm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa laïi thöôøng nhaän vôùi y vaên. ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ñaàu tieân taïi caùc khoa ngoaïi (do trieäu chöùng laâm saøng gôïi yù ñeán beänh lyù KEÁT QUAÛ böôùu cuûa ñöôøng tieâu hoùa(11)). Phaùc ñoà ñieàu trò toái öu Tuoåi caùc lymphoââm naøy cho ñeán nay vaãn chöa ñöôïc xaùc ñònh(9,11). Baûng 1: Phaân boá tuoåi cuûa nhoùm beänh nhaân khaûo saùt. 11-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Toång coäng Caùc coâng trình nghieân cöùu trong nöôùc veà 3 0 6 2 3 2 2 18 lymphoâm thöôøng khaûo saùt veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò â _ Tuoåi nhoû nhaát: 16 chung taát caû caùc loaïi lymphoâm Hodgkin hoaëc khoâng â Hodgkin(1,2,3,4,8). Khaûo saùt veà lymphoâm nguyeân phaùt â _ Tuoåi lôùn nhaát: 74 ñöôøng tieâu hoùa chæ döøng ôû möùc chaån ñoaùn giaûi phaãu _ Tuoåi trung bình: 45 ± 18 164
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Giôùi Sieâu aâm 16 tröôøng hôïp ñöôïc laøm sieâu aâm tröôùc moå, coù 4 tröôøng hôïp chaån ñoaùn nghó ñeán lymphoâm ñöôøng tieâu â hoùa (28%). 7 Xeùt nghieäm Nam Taát caû ñeàu ñöôïc thöû LDH tröôùc ñieàu trò, coù 9 11 Nöõ tröôøng hôïp keát quaû cao hôn bình thöôøng (50%). Chaån ñoaùn Chaån ñoaùn laâm saøng Baûng 4: Chaån ñoaùn laâm saøng tröôùc vaø sau moå. Bieåu ñoà 1: Phaân boá giôùi cuûa nhoùm beänh nhaân khaûo Chaån ñoaùn sau moå saùt. Ung thö ñaïi traøng: 3 Ung thö ñaïi traøng: 4 Ung thö daï daøy: 3 Ung thö daï daøy: 3 Laâm saøng Lymphoââm: 2 Lymphoââm ñöôøng tieâu hoùa: Carcinoâm taù traøng: 1 5 Trieäu chöùng cô naêng Böôùu buïng: 3 Carcinoâm taù traøng: 1 Baûng 2: Caùc trieäu chöùng cô naêng. Taéc ruoät hoaëc Vieâm phuùc maïc: 4 Böôùu ruoät non: 3 Caùc trieäu chöùng Soá löôït 1 tröôøng hôïp chaån ñoaùn tröôùc moå laø carcinoâm ñaïi Ñau buïng 14 traøng phaûi, sau moå laïi chaån ñoaùn laø lymphoâm. â Böôùu buïng 5 Aên uoáng keùm 1 3 tröôøng hôïp ñöôïc noäi soi chaån ñoaùn laø lymphoâm Taùo boùn 2 nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa, 2 khoâng can thieäp phaãu Tieâu chaûy 6 thuaät. Suït caân 5 Soát 5 Giaûi phaãu beänh Xuaát huyeát tieâu hoùa 3 Coù 2 tröôøng hôïp khoâng xeáp loaïi theo Working Ñaày hôi 2 Formulation, keát quaû giaûi phaãu beänh cuûa caùc tröôøng Ñau buïng laø trieäu chöùng cô naêng thöôøng gaëp hôïp coøn laïi ñöôïc trình baøy trong Baûng 5. nhaát. Baûng 5: Keát quaû giaûi phaãu beänh theo Working Vò trí böôùu Formulation. Baûng 3: Vò trí böôùu. B. Daïng nang, öu heá teá baøo nhoû coù khía 1 Daï daøy Ruoät non Ñaïi traøng E. Daïng lan toûa, teá baøo nhoû coù khía 3 4 9 5 F. Daïng lan toûa, hoãn hôïp teá baøo lôùn vaø nhoû 2 G. Daïng lan toûa, teá baøo lôùn coù khía vaø khoâng 8 Vò rí böôùu nguyeân phaùt thöôøng gaëp nhaát theo thöù khía töï laø: ruoät non, ñaïi traøng vaø daï daøy. H. Nguyeân baøo mieãn dòch teá baøo 1 J. Teá baøo nhoû khoâng khía 1 Noäi soi tieâu hoùa Coù 6 tröôøng hôïp noäi soi daï daøy taù traøng vaø ñaïi Caùc tröôøng hôïp lymphoâm grad trung bình vaø cao traøng baèng oáng soi meàm tröôùc khi ñieàu trò, trong ñoù chieám ñaïi ña soá (94%). coù 3 laàn sinh thieát keát quaû giaûi phaãu beänh laø Chaån ñoaùn giai ñoaïn: (theo Ann - Arbor) lymphoâm (2 ôû daï daøy vaø 1 ôû taù traøng), 3 laàn chaån Baûng 6: Giai ñoaïn laâm saøng caùc tröôøng hôïp khaûo saùt. ñoaùn sau soi laø ung thö vaø keát quaû sinh thieát 2 laàn ra Giai ñoaïn I 4 carcinoâm tuyeán (1 ôû daï daøy, 1 ôû taù traøng) vaø 1 laàn ra Giai ñoaïn II 14 vieâm ñaïi traøng maïn tính. 165
Ñieàu trò Phaãu thuaät 3 tröôøng hôïp coù noäi soi chaån ñoaùn lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa vaø chæ coù 1 tröôøng hôïp ñöôïc phaãu thuaät. Phaãu thuaät caét cô quan mang böôùu (caét ½ ñaïi traøng phaûi, caét ñoaïn ruoät non, ...) thöïc hieän ñöôïc trong 13 tröôøng hôïp (72%), tuy nhieân vaãn coøn ñeå laïi böôùu hoaëc haïch trong 50% tröôøng hôïp. Hoùa trò Coù 2 tröôøng hôïp ñieàu trò hoùa chaát ñaàu tieân, 15 tröôøng hôïp hoùa trò boå tuùc sau moå. 17 tröôøng hôïp hoùa trò vôùi phaùc ñoà CHOP hoaëc CEOP, trong ñoù 14 tröôøng hôïp theo ñuû 6 chu kyø hoùa chaát, 3 tröôøng hôïp chæ theo ñöôïc 2-5 chu kyø roài boû Bieåu ñoà 2: Ñöôøng bieåu dieãn thôøi gian soáng coøn sau ñieàu trò. ñieàu trò. 3 ñöôïc ñieàu trò vôùi nhieàu phaùc ñoà CHOP, roài BAØN LUAÄN IMVP-16, ESHAP do taùi phaùt sau ñieàu trò hoaëc beänh Dòch teã hoïc chæ ñaùp öùng moät phaàn. Theo N.V. Hoàng(5), khi hoài cöùu 18 tröôøng hôïp Trong 14 tröôøng hôïp ñieàu trò ñuû 6 chu kyø CHOP lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa ôû beänh vieän â coù 13 tröôøng hôïp ñöôïc ñaùnh giaù ñaùp öùng hoaøn toaøn. 108 vaø beänh vieän K Haø noäi trong ba naêm 1996-1998, Ñoäc tính cuûa hoaù trò: tuoåi thöôøng gaëp nhaát: 21 – 40 tuoåi (50%), tæ leä Baûng 7: Ñoäc tính cuûa hoùa trò. nam/nöõ = 2,6. Ñoäc tính Soá beänh nhaân Theo Pandey M. vaø cs(15), khi khaûo saùt 30 tröôøng Ñoä 1 2 hôïp lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa taïi moät â Ñoä 2 3 Ñoä 3 4 trung taâm ung thö ôû AÁn ñoä 1990-1994, tuoåi thöôøng Ñoä 4 3 gaëp cuûa lymphoâm daï daøy laø 61 vaø cuûa lymphoâm ruoät â â Caùc ñoäc tính ñoä 3-4 (41%) ñeàu laø caùc ñoäc tính non laø 20, tæ leä nam/nöõ laïi laø 1/2,33. huyeát hoïc: giaûm baïch caàu, giaûm baïch caàu haït. Nhieàu taùc giaû ñeàu ghi nhaän tuoåi thuôøng gaëp cuûa Xaï trò lymphoââm daï daøy laø 50-70 tuoåi(19,20,23), nhöng tæ leä nam/nöõ laïi thay ñoåi töø 1 ñeán 2. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo ñöôïc chæ ñònh ñieàu trò xaï. Theo Paty P.B.(16), caùc tröôøng hôïp lymphoâm â nguyeân phaùt ôû ñaïi traøng coù tuoåi thöôøng gaëp laø 40 – 79 Keát quaû ñieàu trò tuoåi, nam maéc beänh hôi nhieàu hôn nöõ. 1 tröôøng hôïp taùi phaùt sau ñieàu trò 2 thaùng (caét ½ ñaïi traøng phaûi, sau ñoù hoùa trò 6 chu kyø CHOP, ñaùnh Trong khaûo saùt naøy, giaù ñaùp öùng toaøn phaàn). Chuùng toâi ghi nhaän tuoåi thöôøng gaëp laø 45 (Baûng 1), tæ leä nam/nöõ = 1,6 (Bieåu ñoà 1). Tæ leä soáng coøn 4 naêm sau ñieàu trò laø 64 – 84%. Coù söï khaùc bieät vôùi y vaên coù theå laø do tæ leä lymphoâm ruoät non trong loaït khaûo saùt naøy coù tæ leä cao (50%) so vôùi lymphoâm ñaïi traøng vaø daï daøy. 166
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Laâm saøng daøy (Baûng 3). Ghi nhaän naøy hoaøn toaøn khaùc vôùi ghi Theo Rosen P.J.(18), ña soá beänh nhaân coù caùc trieäu nhaän cuûa caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi. chöùng: suy kieät, buoàn noân vaø noân, suït caân, xuaát huyeát Chaån ñoaùn tieâu hoùa hoaëc ñau buïng. Coù theå khaùm thaáy khoái böôùu + Chaån ñoaùn lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu â ôû buïng nhöng khoâng thaáy haïch ngoaïi vi lôùn. hoùa theo Dawson vaø cs phaûi coù ñuû caùc tieâu chuaån Theo Crump M.(11), caùc beänh nhaân coù caùc trieäu sau(9,16): chöùng laâm saøng chuû yeáu gôïi yù ñeán tình traïng beänh lyù Khoái böôùu ôû ñöôøng tieâu hoùa coù giaûi phaãu beänh ôû ñöôøng tieâu hoùa, thay ñoåi tuøy theo vò trí böôùu nhö: xaùc ñònh laø lymphoâm. â ñau buïng, buoàn noân vaø noân, suït caân, xuaát huyeát Haïch ngoaïi vi, gan, laùch khoâng to. tieâu hoùa (daï daøy); Khoâng ghi nhaän haïch trung thaát treân phim x ñau buïng, baùn taéc ruoät, suït caân (ruoät non); quang hoaëc CT ngöïc. ñau buïng, xuaát huyeát tieâu hoùa, tieâu chaûy (ñaïi Pheát maùu ngoaïi bieân vaø tuûy ñoà bình thöôøng. traøng). Theo Yoon S.S. vaø cs(23), phaân bieät giöõa lymphoâm Vò trí böôùu xaûy ra theo thöù töï: daï daøy (55 – 65%), nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa giai ñoaïn treã vôùi ruoät non (25 – 35%), ñaïi traøng (10 – 15%). lymphoâm khoâng Hodgkin coù bieåu hieän thöù phaùt ôû Theo Coit D.G.(10), daï daøy laø vò trí thöôøng gaëp ñöôøng tieâu hoùa khoâng phaûi luùc naøo cuõng deã daøng. Do nhaát, sau ñoù ñeán ruoät non vaø ñaïi traøng. ÔÛ ruoät non, vaäy nhieàu taùc giaû chaáp nhaän chaån ñoaùn lymphoâm xuaát ñoä taêng daàn töø gaàn ñeán xa; vôùi vò trí thöôøng gaëp nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa khi (1) beänh nhaân coù nhaát laø taïi hoài traøng, töông öùng vôùi söï phong phuù bieåu hieän laâm saøng beänh lyù ôû ñöôøng tieâu hoùa vaø (2) coù nhaát cuûa moâ lymphoâ ôû ñaây. ÔÛ ñaïi traøng (9), manh giaûi phaãu beänh xaùc ñònh ôû sang thöông ñöôøng tieâu traøng vaø tröïc traøng laø hai vò trí thöôøng gaëp nhaát, trieäu hoùa laø lymphoâm. chöùng laâm saøng hoaøn toaøn khoâng theå phaân bieät vôùi + Theo Rosen P.J.(18), qua x quang vaø noäi soi carcinoâm cuûa ñaïi traøng. lymphoâm nguyeân phaùt ôû daï daøy coù theå bò chaån ñoaùn â Theo Koniaris vaø cs(13), vò trí thöôøng gaëp ôû caùc nhaàm laø carcinoâm daï daøy; ñoâi khi veà vi theå cuõng nöôùc phöông Taây theo thöù töï laø daï daøy, ruoät non vaø khoâng theå phaân bieät giöõa moät carcinoâm khoâng bieät ñaïi traøng; trong khi caùc khaûo saùt ôû Trung Ñoâng hoùa vaø moät lymphoâm grad cao, phaûi caàn ñeán chaån â (Jordan), chaâu Phi (Nigeria) vaø Nam Thaùi Bình Döông ñoaùn hoùa moâ mieãn dòch ñeå xaùc ñònh. Trong nhieàu (New Guinea) laïi cho thaáy caùc vò trí thöôøng gaëp laïi laø tröôøng hôïp phaûi caàn ñeán phaãu thuaät moå buïng thaùm ruoät non, daï daøy vaø ñaïi traøng. saùt ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn. Paty P.B.(16) cuõng coù nhaän Nhieàu taùc giaû ñeàu thoáng nhaát caùc trieäu chöùng laâm ñònh töông töï vôùi lymphoâm nguyeân phaùt ôû ñaïi traøng. â saøng cuûa lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa hoaøn Theo Crump M.(11), sinh thieát qua ngaõ noäi soi coù toaøn khoâng ñaëc hieäu(12,14,15,23). theå giuùp chaån ñoaùn beänh trong ña soá caùc tröôøng hôïp Trong khaûo saùt naøy, lymphoâm ôû daï daøy vaø ñaïi traøng. Tuy nhieân ñeå xaùc â Chuùng toâi cuõng ghi nhaän caùc trieäu chöùng cô ñònh chaån ñoaùn lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu â naêng chæ gôïi yù ñeán chaån ñoaùn beänh lyù cuûa cô quan hoùa caàn phaûi laøm theâm caùc xeùt nghieäm ñeå loaïi tröø söï tieâu hoùa chöù khoâng ñaëc hieäu ñeå chaån ñoaùn lymphoâm â hieän dieän sang thöông ôû caùc vò trí khaùc nhö: x quang ñöôøng tieâu hoùa (Baûng 2). phoåi, chuïp CT buïng, pheát maùu ngoaïi bieân, soi muõi hoïng, choïc tuûy xöông sinh thieát, xaï hình xöông, ... Veà vò trí cuûa böôùu, chuùng toâi cuõng coù ghi nhaän töông töï nhö N.V. Hoàng(5), taïi Haø noäi, ruoät non vaø ñaïi Loaïi giaûi phaãu beänh thöôøng gaëp cuûa daï daøy laø: traøng laïi laø vò trí thöôøng gaëp nhaát, sau ñoù môùi ñeán daï lymphoâm loaïi MALT (mucosa-associated lymphoid â tissue), lymphoâm lan toûa teá baøo lôùn loaïi teá baøo B; cuûa â 167
ruoät non laø: lymphoâm lan toûa teá baøo lôùn loaïi teá baøo B â böôùu hoaëc haïch lieân tuïc vôùi böôùu thaønh moät khoái thì hoaëc T, lymphoâm Burkitt; cuûa ñaïi traøng laø: lymphoâm â â vieäc phaân ñònh raïch roøi giöõa lymphoâm nguyeân phaùt â lan toûa teá baøo lôùn loaïi teá baøo B, lymphoâm loaïi MALT. â vaø lymphoâm thöù phaùt thaät khoâng theå thöïc hieän ñöôïc. â Lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa thöôøng laø Chuùng toâi cuõng ghi nhaän khoâng theå phaân bieät lymphoâm grad cao (60%)(20). Lymphoâm loaïi MALT moät böôùu ñöôøng tieâu hoùa laø carcinoâm hay lymphoâm â luoân keát hôïp vôùi nhieãm H. pylori, lymphoâm lan toûa teá khi noäi soi. Tuy nhieân neân nghó ñeán chaån ñoaùn baøo lôùn loaïi teá baøo B coù theå xaûy ra sau khi ñaõ coù lymphoâm khi hình aûnh noäi soi nghó ñeán carcinoâm maø â lymphoâm loaïi MALT (khoaûng 1/3 tröôøng hôïp)(19). keát quaû sinh thieát chæ laø moâ vieâm maïn tính, caàn laøm Lymphoâm Burkitt laø loaïi lymphoâm coù dieãn tieán raát theâm hoùa moâ mieãn dòch vaø caùc xeùt nghieäm höôùng veà nhanh, moät soá tröôøng hôïp coù lieân quan vôùi tình traïng lymphoâm khaùc. â nhieãm viruùt Epstein-Barr(13) Sieâu aâm maëc duø theo y vaên khoâng ñöôïc lieät keâ (10) Theo Coit D.G. , chaån ñoaùn lymphoâm nguyeân â nhö laø moät phöông tieän chaån ñoaùn lymphoâm tieâu â phaùt ruoät non thöôøng chæ coù ñöôïc sau khi moå buïng hoùa, nhöng chuùng toâi vaãn thaáy ñoù laø moät xeùt nghieäm thaùm saùt vaø sinh thieát. coù ích, ñaëc bieät trong ñieàu kieän thöïc teá Vieät Nam Theo N.V. Hoàng(5), taïi Haø noäi, loaïi giaûi phaãu beänh (beänh thöôøng ôû giai ñoaïn treã, vöøa coù sang thöông lôùn thöôøng gaëp nhaát laø lymphoâm lan toûa teá baøo lôùn (WF7) â ôû ñöôøng tieâu hoùa vöøa coù nhieàu haïch oå buïng). vaø lymphoâm lan toûa teá baøo nhoû nhaân coù khía (WF5). â Xeùt nghieäm LDH cho thaáy khoâng coù giaù trò chaån + Coù nhieàu heä thoáng xeáp giai ñoaïn beänh ñoaùn xaùc ñònh lymphoâm. â lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa ñöôïc ñeà nghò, â Khoâng theå phaân bieät moät böôùu ñöôøng tieâu hoùa laø gaàn ñaây(11, 23) moät hoäi thaûo quoác teá naêm 1994 ñaõ ñeà carcinoâm hay lymphoâm baèng laâm saøng, coù ñeán 50% â xuaát heä thoáng xeáp giai ñoaïn sau: tröôøng hôïp sau moå vaãn chaån ñoaùn laø carcinoâm daï daøy Giai ñoaïn I: Böôùu khu truù ôû ñöôøng tieâu hoùa. hoaëc carcinoâm ñaïi traøng (Baûng 4). Giai ñoaïn II: Böôùu ñaõ lan traøn ñeán caùc haïch trong Keát quaû giaûi phaãu beänh haàu heát caùc tröôøng hôïp oå buïng. ñeàu thuoäc loaïi coù ñoä aùc tính trung bình vaø cao theo Working Formulation (Baûng 5). Ñaëc bieät khaùc so vôùi Giai ñoaïn II1: Haïch coøn taïi vuøng (caùc haïch caïnh caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi, khoâng coù tröôøng hôïp daï daøy, caïnh ruoät) lymphoâm daï daøy naøo coù giaûi phaãu beänh laø lymphoâm Giai ñoaïn II2: Haïch lan xa (caùc haïch maïc treo, loaïi MALT. caïnh boù maïch chuû buïng) 14/18 tröôøng hôïp (78%) khi ñeán ñieàu trò ñaõ coù Giai ñoaïn III: Böôùu xaâm laán gaây thuûng hoaëc aên keøm toån thöông haïch vuøng hoaëc haïch laân caän trong oå lan caùc taïng laân caän. buïng, giai ñoaïn II theo Ann - Arbor (Baûng 6). Giai ñoaïn IV: Beänh lan traøn ñeán caùc cô quan Ñieàu trò ngoaøi haïch khaùc hoaëc ñeán caùc haïch phía treân cô Do gaàn nhö taát caû nhöõng lymphoâm bieåu hieän ôû â hoaønh. ñöôøng tieâu hoùa ñeàu laø lymphoâm khoâng Hodgkin(9,16), â Trong khaûo saùt naøy neân khi ñieàu trò lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu â Tieâu chuaån choïn beänh cuûa chuùng toâi ñaõ toân troïng hoùa cuõng phaûi xem xeùt ñeán caùc nguyeân taéc chung ñaày ñuû caùc tieâu chuaån cuûa Dawson. trong ñieàu trò lymphoâm khoâng Hodgkin. â Trong caùc tröôøng hôïp giai ñoaïn sôùm, haïch chöa Theo Rosen P.J.(18), loaïi giaûi phaãu beänh laø yeáu toá bò di caên hoaëc haïch coù kích thöôùc nhoû thì vieäc chaån quyeát ñònh khaû naêng soáng coøn cuûa beänh nhaân ñoaùn lymphoâm nguyeân phaùt ñöôøng tieâu hoùa khaù deã â lymphoâm khoâng Hodgkin. Chæ ñònh ñieàu trò cuõng â daøng. Nhöng trong caùc tröôøng hôïp haïch lôùn hôn khaùc nhau tuøy theo beänh coù ñoä aùc tính thaáp hoaëc 168
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 beänh coù ñoä aùc tính trung bình vaø cao. vôùi Rituximab neáu laø lymphoâm teá baøo B. Caùc lymphoâm coù grad trung bình vaø cao ñeàu caàn Theo Coit D.G.(10), ñoái vôùi lymphoâm ruoät non hoùa â duøng hoùa trò, phaùc ñoà hoùa trò CHOP cho ñeán nay vaãn trò neân ñöôïc thöïc hieän sau moå caùc böôùu coù ñoä aùc tính ñöôïc choïn laø phaùc ñoà chuaån, caùc phaùc ñoà phöùc taïp cao, ngay caû khi böôùu ôû giai ñoaïn I. hôn vaø nhieàu ñoäc tính hôn vaãn khoâng chöùng toû söï Theo Paty P.B.(16), Ñoái vôùi lymphoââm ñaïi vöôït troäi hôn(13,18,21). traøng, caét ñaïi traøng taän goác ñôn thuaàn coù theå Caùc lymphoâm coù grad thaáp khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò khoûi vôùi tæ leä soáng theâm 5 naêm 67-87% hoùa trò, ñieàu trò vôùi phaùc ñoà CHOP khoâng laøm thay ñoåi khi böôùu ôû giai ñoaïn I. Thoâng thöôøng phaùc ñoà tæ leä soáng coøn, tuy nhieân beänh laïi dieãn tieán khaù chaäm ñieàu trò bao goàm: phaãu thuaät caét ñaïi traøng keát (phaàn lôùn beänh nhaân töû vong sau 5-15 naêm). Caùc hôïp vôùi xaï hoaëc hoùa trò haäu phaãu. Caùc yeáu toá beänh nhaân lymphoâm teá baøo B coù ñaùp öùng vôùi quyeát ñònh tieân löôïng khaû naêng soáng theâm laø: Rituximab (moät loaïi khaùng theå ñôn doøng taùc ñoäng leân giai ñoaïn beänh, coù thöïc hieän phaãu thuaät caét ñaïi caùc yeáu toá taêng tröôûng böôùu), trong khi caùc lymphoâm traøng hay khoâng. teá baøo T thì khoâng(13). Ñoái vôùi lymphoââm tröïc traøng, phaãu thuaät vaø Theo Koniaris L.G. vaø cs(13), ñoái vôùi caùc tröôøng tia xaï ñeàu coù keát quaû toát nhö nhau, nhöng tæ leä hôïp lymphoâm daï daøy grad trung bình vaø cao giai soáng theâm sau phaãu thuaät ñaït 50-60% trong khi ñoaïn sôùm, ñieàu trò bao goàm moät phöông phaùp ñieàu trò tæ leä soáng theâm sau tia xaï chæ ñaït khoâng tôùi 20%. taïi choã (phaãu hoaëc xaï trò) vaø hoùa trò. Theo moät nghieân Theo Fan C.W. vaø cs(12), Phaãu trò vaãn laø ñieàu cöùu so saùnh giöõa phaãu vaø xaï trò sau ñoù boå tuùc theâm trò cô baûn ñoái vôùi lymphoâm ñaïi-tröïc traøng ví caùc hoùa trò, tæ leä soáng 5 naêm khoâng beänh laân löôït laø 84 vaø lyù do: (1) cung caáp chính xaùc caùc thoâng tin coù 82%. Vieäc choïn löïa giöõa phaãu vaø xaï trò tuøy thuoäc vaøo giaù trò tieân löôïng nhö giaûi phaãu beänh, giai ñoaïn giai ñoaïn beänh, kích thöôùc böôùu vaø yù muoán cuûa beänh beänh; (2) coù theå ñieàu trò khoûi beänh; (3) phoøng nhaân. Tuy nhieân taùc giaû ñeà nghò choïn löïa phaãu trò khi ngöøa caùc bieán chöùng xuaát huyeát, thuûng hoaëc taéc beänh nhaân < 60 tuoåi vôùi lyù do laø ñeå giaûm bôùt caùc bieán ruoät. chöùng muoän do xaï trò. Caùc bieán chöùng naøy coù theå laø Trong khaûo saùt naøy Chæ coùù 3 tröôøng hôïp ñöôïc heïp nieäu quaûn, vieâm ruoät, vieâm baøng quang, roái loaïn chaån ñoaùn xaùc ñònh nhôø noäi soi sinh thieát, 83% chöùc naêng cô voøng haäu moân, nguy cô bò moät ung thö caùc tröôøng hôïp coøn laïi phaûi nhôø phaãu thuaät moå thöù hai. Tæ leä caùc bieán chöùng naøy laø 5-10% sau 10 buïng. Phaãu thuaät caét cô quan mang böôùu thöïc naêm khi xaï trò vôùi toång lieàu 30 Gy, vaø neáu beänh nhaân hieän ñöôïc trong 72% tröôøng hôïp. soáng theâm ñöôïc 30 naêm thì tæ leä bieán chöùng naøy coù theå ba laàn nhieàu hôn. Hoùa trò ñöôïc chæ ñònh trong 100% tröôøng hôïp, vôùi phaùc ñoà choïn laø CHOP. Khoâng coù Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp lymphoâm ruoät non vaø ñaïi tröôøng hôïp naøo duøng xaï trò. Lyù do choïn löïa hoùa traøng grad trung bình vaø cao, keát quaû khoâng ñöôïc cao trò sau moå laø do gaàn 100% caùc tröôøng hôïp ñeàu coù nhö lymphoâm daï daøy. Tæ leä soáng 5 naêm khoâng beänh giaûi phaãu beänh thuoäc loaïi ñoä aùc tính trung bình khi keát hôïp phaãu vaø hoùa trò caùc tröôøng hôïp giai ñoaïn I vaø cao (Baûng 5). Moät tröôøng hôïp coù giaûi phaãu vaø II laø 50-70%, nhöng neáu chæ phaãu hoaëc hoùa trò thoâi beänh aùc tính thaáp, tuy nhieân laïi coù nhieàu haïch thì chæ laø 30-50%. Rieâng lymphoâm loaïi Burkitt do maïc treo keøm theo neân chæ ñònh duøng hoùa trò sau böôùu phaùt trieån raát nhanh, neân ñieàu trò chuû yeáu laø hoùa moå cuõng laø hôïp lyù. Ñoäc tính ñoä 3-4 cuûa hoùa trò laø trò; phaãu trò coù chæ ñònh chæ khi coù bieán chöùng thuûng 41% (Baûng 7), nhöng khoâng coù tröôøng hôïp naøo ruoât hoaëc xuaát huyeát tieâu hoùa. boû ñieàu trò vì caùc ñoäc tính naøy. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp grad thaáp, taùc giaû ñeà nghò Thôøi gian soáng coøn sau ñieàu trò trung bình laø 40 – ñieàu trò taïi choã vôùi phaãu hoaëc xaï trò, vaø boå tuùc theâm 58 thaùng (Bieåu ñoà 2). 169
Ñeà xuaát phaùc ñoà ñieàu trò tröôøng hôïp (0,8%), taùc duïng phuï cuûa hoùa chaát möõc ñoä III vaø IV khoâng nhieàu (0,8 – 2,7%). Caùc cô sôû ñeå ñeà xuaát phaùc ñoà Theo Crump M.(11), Lymphoâm loaïi MALT ôû daï daøy â Theo Koniaris L.G. vaø cs(13), Phaùc ñoà hoùa trò coù theå bieán maát sau khi ñöôïc ñieàu trò dieät vi khuaån CHOP cho ñeán nay vaãn ñöôïc choïn laø phaùc ñoà chuaån Helicobacter pylori, tuy nhieân phaûi caàn noäi soi daï daøy cho caùc lymphoâm grad trung bình vaø cao, caùc phaùc theo doõi saùt vì phaûi nhieàu thaùng böôùu môùi bieán maát ñoà phöùc taïp hôn vaø nhieàu ñoäc tính hôn vaãn khoâng hoaøn toaøn. chöùng toû söï vöôït troäi hôn. Caùc coâng trình nghieân cöùu cuõ cho raèng phaãu Phaùc ñoà ñieàu trò ñeà xuaát thuaät caàn thöïc hieän ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh caùc + Neáu coù keát quaû giaûi phaãu beänh qua noäi soi tieâu lymphoâm ñöôøng tieâu hoùa, vieäc caét boû böôùu ôû giai â hoùa laø lymphoâm grad trung bình hoaëc cao, hoùa trò seõ ñoaïn coøn khu truù giuùp caûi thieän khaû naêng soáng coøn vaø laø choïn löïa ñaàu tieân. cuõng giuùp traùnh caùc bieán chöùng xaûy ra trong quaù + Neáu khoâng coù giaûi phaãu beänh, phaãu thuaät moå trình ñieàu trò noäi khoa (taéc ruoät, xuaát huyeát, thuûng). buïng ñeå chaån ñoaùn vaø caét cô quan mang böôùu (neáu Tuy nhieân sinh thieát qua ngaõ noäi soi hieän nay coù theå coù theå ñöôïc) tröôùc, sau ñoù boå tuùc baèng hoaù trò. chaån ñoaùn ñuùng 80-90% caùc lymphoâm daï daøy, moät soá â + Phaùc ñoà hoaù trò söû duïng laø CHOP. coâng trình cho thaáy möùc ñoä phaãu thuaät (caét böôùu hoaëc chæ sinh thieát) khoâng aûnh höôûng ñeán keát quaû KEÁT LUAÄN ñieàu trò lymphoâm daï daøy vaø khoâng ghi nhaän tröôøng â Sau khi khaûo saùt 18 tröôøng hôïp lymphoâm nguyeân â hôïp naøo thuûng daï daøy hoaëc xuaát huyeát tieâu hoùa naëng. phaùt ñöôøng tieâu hoùa ñieàu trò taïi Beänh vieän Ung Böôùu Do vaäy trong tröôøng hôïp noäi soi sinh thieát daï daøy TpHCM töø 1999-2000, chuùng toâi ghi nhaän: chaån ñoaùn lymphoâm, coù theå tieán haønh ñieàu trò hoùa â Veà chaån ñoaùn chaát hoaëc hoaù chaát ít chu kyø keát hôïp vôùi xaï trò tuyø theo giai ñoaïn beänh lan traøn hoaëc coøn khu truù. Caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caùc phöông tieän Ñoái vôùi lymphoâm ruoät non, vai troø cuûa phaãu thuaät â chaån ñoaùn hình aûnh thöôøng khoâng theå phaân bieät ít bò tranh caõi hôn. Vì phaàn lôùn beänh nhaân lymphoâm â ñöôïc lymphoâm hoaëc carcinoâm cuûa ñöôøng tieâu hoùa, â ruoät non nhaäp vieän vôí trieäu chöùng baùn taéc ruoät hoaëc thöôøng phaûi caàn ñeán phaãu thuaät moå buïng sinh thieát thuûng neân nhieàu tröôøng hôïp chæ chaån ñoaùn xaùc ñònh ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh. beänh luùc moå buïng. Caùc beänh nhaân ñöôïc caét böôùu ôû Vò trí thöôøng gaëp theo thöù töï laø: ruoät non, ñaïi giai ñoaïn beänh coøn khu truù coù tieân löôïng toát hôn neáu traøng vaø daï daøy. coøn ñeå laïi böôùu. Tæ leä thuûng ruoät non trong quaù trình Keát quaû giaûi phaãu beänh haàu heát caùc tröôøng hôïp hoùa trò lymphoâm ruoät non cao hôn so vôùi lymphoâm â â ñeàu thuoäc loaïi coù ñoä aùc tính trung bình vaø cao. daï daøy vaø lymphoâm ñaïi traøng (5-15%). â Tieâu chuaån chaån ñoaùn lymphoâm nguyeân phaùt â Theo Willich N.A. vaø cs(22), Trong moät nghieân cöùu ñöôøng tieâu hoùa: ña trung taâm ôû Ñöùc, thöïc hieän töø 10/1992 ñeán + Coù böôùu ôû ñöôøng tieâu hoùa vôùi giaûi phaãu beänh 11/1996, ñoái vôùi lymphoâm daï daøy so saùnh giöõa hai xaùc ñònh laø limphoâm. nhoùm beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò vôùp phaãu thuaät vaø sau ñoù boå tuùc baèng xaï hoaëc hoùa trò (tuøy theo giaûi phaãu + Khoâng coù söï hieän dieän limphoâm ôû caùc vò trí beänh thuoäc nhoùm grad thaáp hoaëc cao) vôùi nhoùm khaùc nhö: haïch ngoaïi bieân, haïch trung thaát, gan laùch, beänh nhaân ñieàu trò baèng xaï vaø hoùa trò ngay töø ñaàu. tuûy xöông vaø maùu ngoaïi vi. Keát quaû cho thaát thôøi gian soáng theâm 3 vaø 5 naêm cuûa Tuy nhieân khi haïch lôùn hôn böôùu hoaëc haïch lieân hai nhoùm khoâng coù söï khaùc bieät. Bieán chöùng xuaát tuïc vôùi böôùu thaønh moät khoái thì vieäc phaân ñònh raïch huyeát tieâu hoùa ôû nhoùm khoâng phaãu thuaät chæ coù 1 roøi giöõa limphoâm nguyeân phaùt vaø limphoâm thöù phaùt 170
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 thaät khoâng theå thöïc hieän ñöôïc. 10 Coit D.G.: Cancer of the Small Intestine. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. De Vita V.T., Veà ñieàu trò Hellman S., Rosenberg S.A., 1997, 5th edition, J.B.Lippincott Company: 1137-1139. Phaãu thuaät ñöôc duøng ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh 11 Crump M., Gospodarowicz M., Shepherd F.A.: Lymphoma of the Gatrointestinal Tract. Seminars in (83% tröôøng hôïp), vaø ñeå ñieàu trò neáu coøn coù theå caét Oncology, Vol 26, No 3 (June), 1999: 324 – 337. (x) böôùu ñöôïc (72% tröôøng hôïp). Koniaris L.G. et al: Management of Gastrointestinal Lymphoma. J Am Coll Surg. (2003) July, 197 (1): 127 Hoùa trò ñöôïc chæ ñònh trong 100% tröôøng hôïp, vôùi – 142. phaùc ñoà choïn laø CHOP. 12 Fan C.W. et al: Primary Colorectal Lymphoma. Dis Colon Rectum (2000) 43: 1277 – 1282. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 13 Koniaris L.G. et al: Management of Gastrointestinal 1 Phaïm Xuaân Duõng, Traàn Chaùnh Khöông, Ngoâ Thò Lymphoma. J Am Coll Surg (2003) 197 (1): 127 – 142. Thanh Thuûy: Lymphoââm ôû treû em: dòch teã hoïc, chaån 14 Maisey N. et al: Chemotherapy for Primary Gastric ñoaùn vaø ñieàu trò. Taïp chí Y hoïc TPHCM, soá ñaëc bieät Lymphoma: Does In-patient Observatio Prevent chuyeân ñeà ung böôùu hoïc, phuï baûn soá 4, taäp 4, tr. 407- Complications ?. Clinical Oncology (2004) 16: 48 – 52. 415, 12/2000. 15 Pandey M. et al: Malignanl Lymphoma of the 2 Phaïm Xuaân Duõng, Traàn Thò Phöông Thaûo, Nguyeãn Gastrointestinal Tract. European Journal of Surgical Chaán Huøng: Lymphoââm khoâng Hodgkin ôû ngöôøi lôùn: Oncology (1999) 25: 164 – 167. laâm saøng, giaûi phaãu beänh vaø ñieàu trò. Taïp chí Y hoïc 16 Paty P.B., Sigurdson E.R.: Lymphoma. In: Cohen TPHCM, soá ñaëc bieät chuyeân ñeà ung böôùu hoïc, phuï baûn A.M., Winawer S.J. (eds). Cancer of the Colon, Rectum soá 4, taäp 3, tr. 426-435, 12/1999. and Anus. New York, McGraw-Hill, 1995: 991-995. 3 Phaïm Xuaân Duõng, Löu Huøng Vuõ, Cung Thò Tuyeát Anh, 17 Rooney N., Dogan A.: Gastrointestinal Lymphoma. Nguyeãn Chaán Huøng: Lymphoââm Hodgkin ôû ngöôøi lôùn: Current Diagnostic Pathology (2004) 10: 69 – 78. dòch teã hoïc, chaån ñoaùn, ñieàu trò. Taïp chí Y hoïc 18 Rosen P.J.: Hodgkin’s Disease and Malignant TPHCM, soá ñaëc bieät chuyeân ñeà ung böôùu hoïc, phuï baûn Lymphoma. In: Casciato D.A., Lowitz B.B. Manual of soá 4, taäp 4, tr. 395-401, 12/2000. Clinical Oncology, 1995, 3rd edition. Little, Brown and 4 Nguyeãn Baù Ñöùc, Nguyeãn Tuyeát Mai, Leâ Thanh Ñöùc: Company: 363-382. Caùc yeáu toá tieân löôïng trong ñieàu trò hoùa chaát u 19 Ruskoneù - Fourmestraux A. et al: Les Lymphomes lymphoââm aùc tính khoâng Hodgkin. Taïp chí Thoâng tin Y Gastriques du MALT. La Revue de Meùdecine Interne Döôïc, chuyeân ñeà ung thö 8/2000, tr. 271-279. (2004) 25: 573 – 581. 5 Nguyeãn Vaên Hoàng, Leâ Ñình Hoeø, Leâ Ñình Roanh: 20 Ruskoneù - Fourmestraux A., Rambaud J.C.: Nghieân cöùu moâ beänh hoïc u lymphoââm aùc tính khoâng Gastrointestinal Lymphoma: Prevention and treatment Hodgkin tieân phaùt ôû ñöôøng tieâu hoùa. Taïp chí Thoâng of Early Lesions. Best Practice & Research Clinical tin Y Döôïc, chuyeân ñeà ung thö 8/2000, tr. 284-287. Gastroenterology (2001) 15 (2): 337 – 354. 6 Nguyeãn Chaán Huøng vaø cs: Keát quaû ghi nhaän ung thö 21 Vose J.M.: Current Approaches to the Management of quaàn theå taïi TPHCM naêm 1997. Taïp chí Y hoïc Non-Hodgkin’s Lymphoma. Seminars in Oncology, Vol TPHCM, soá ñaëc bieät chuyeân ñeà ung böôùu hoïc, phuï baûn 25, No 4 (August), 1998: 483 – 491. soá 3, taäp 2, tr. 11-19, 12/1998. 22 Willich N.A. et al: Operative and Conservative 7 Leâ Vaên Thaûo, Traàn Ñaêng Khoa, Hoaøng Xuaân Khaùng, Management of Primary Gastric Lymphoma: Interim Nguyeãn Ngoïc Kha: Thoâng baùo nhaân moät tröôøng hôïp Results of a German Multicenter Study. Int. J. Hodgkin bieåu hieän taïi daï daøy. Taïp chí Y hoïc Vieät Radiation Oncology Biol. Phys. (2000) 46 (4): 895 – Nam, 158, tr 212-213, 1991. 901. 8 Trònh Toaøn Thaéng, Phan Bích Lieân vaø cs: Tình hình 23 Yoon S.S. et al: The Diminishing Role or Surgery in chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ung thö haïch taïi Beänh vieän Chôï the Treatment of Gastric Lymphoma. Ann Surg (2004) Raãy. Taïp chí Y hoïc TPHCM, soá ñaëc bieät chuyeân ñeà ung 240: 28 – 37.. böôùu hoïc, phuï baûn soá 4, taäp 4, tr. 402-406, 12/2000. 9 Cohen A.M., Minsky B. D., Schilsky R.L.: Cancer of the Colon. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., 1997, 5th edition, J.B.Lippincott Company: 1185. 171

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn