Ộ
Ệ
Ộ
Ủ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Ộ Đ c l p - T do - H nh phúc
T NG LIÊN ĐOÀN LAO Đ NG VI T NAM Ổ Ắ NG Đ I H C TÔN Đ C TH NG TR
Ạ Ọ
Ứ
ộ ậ
ƯỜ -----------------
ạ ự ---------------
nh 3 x 4
Ả
B N T KHAI LÝ L CH
Ả Ự
Ị
- H tên h c sinh (ch in hoa): ………………………………………….. L p :……………. ữ ọ ọ ớ
Khóa:..........
- Ngày tháng năm sinh : ……………………….N i sinh :…………...... Mã s h c sinh :……. ố ọ ơ
…………
- Dân t c : ………………Tôn giáo : ………….................................. Nam ( n ) : ……………………... ữ ộ
- H kh u th ng trú (s nhà) …………………đ ng( p) :…………………………………… ẩ ộ ườ ố ườ ấ
Ph ng (xã ( ) : ườ ):……………………………………….Qu n ậ huy n ệ
……………………......................................
( Thành ph ) ………………………......… T nh ỉ ố đi n ệ tho i: ạ
……...............................................................
Đ a ch liên l c ( T m trú ) : ạ ạ ị ỉ
……….............................................................................................................
.............................................................................................................. đi n tho i:..................................... ệ ạ
- Đ i t ng b n thân ( HSPT, CB- CNV ): ố ượ ả
………………………………………………………………..
- Ngh nghi p ( n u có ) :……………………N i công tác :…………..................đi n tho i: ệ ề ế ệ ạ ơ
…………..
- T t nghi p PTTH khóa ngày :…………..........B ng t t nghi p ( THPT, THBT , THCN ): ệ ằ ố ố ệ
…………..
- Ngày vào Đoàn : ………………………………Ngày vào Đ ng : ………………….............................. ả
- Ch c v cán b Đoàn cao ứ ụ ộ
nh t :................................................................................................................ ấ
- Ch c v cán b l p cao ứ ụ ộ ớ
nh t :................................................................................................................... ấ
- Năng khi u : ………………………..Di n chính sách ( n u có ):……….………………....................... ế ệ ế
- H tên cha:………………….………………………………………............... Tu i : …………….......... ọ ổ
- Ngh nghi p : ……………………N i công tác :………………………………..................................... ệ ề ơ
- H tên m :…………………………............................................................Tu i :……………………... ẹ ọ ổ
- Ngh nghi p : …………………….N i công tác :………………………………………........................ ệ ề ơ
- H tên v & ch ng :………………………….………………………............Tu i :………………….... ọ ợ ồ ổ
- Ngh nghi p :…………………N i công tác :……………………………………….............................. ệ ề ơ
Tôi cam đoan nh ng l ữ ờ ị i khai trên là đúng s th t . N u có gì sai trái tôi xin hoàn toàn ch u ự ậ ế
Ngày ……….tháng ………năm 2011 trách nhi m .ệ
Xác nh n c a chính quy n ph ề ườ (xã) ng ọ ho c C quan đang công tác . H c sinh ký tên (Ghi rõ h tên) ậ ủ ơ ặ ọ
