T NG LIÊN ĐOÀN LAO Đ NG VI T NAMỔ Ộ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
TR NG Đ I H C TÔN Đ C TH NGƯỜ Ạ Ọ Ứ Ắ Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
----------------- ---------------
B N T KHAI LÝ L CHẢ Ự Ị
- H tên h c sinh (ch in hoa): ………………………………………….. L p :…………….ọ ọ ữ ớ
Khóa:..........
- Ngày tháng năm sinh : ……………………….N i sinh :…………...... Mã s h c sinh :…….ơ ố ọ
…………
- Dân t c : ………………Tôn giáo : ………….................................. Nam ( n ) : ……………………...ộ ữ
- H kh u th ng trú (s nhà) …………………đ ng( p) :……………………………………ộ ẩ ườ ố ườ ấ
Ph ng (xã ):……………………………………….Qu n ( huy n ) :ườ ậ ệ
……………………......................................
T nh ( Thành ph ) ………………………......… đi n tho i:ỉ ố ệ ạ
……...............................................................
Đ a ch liên l c ( T m trú ) :ị ỉ ạ ạ
……….............................................................................................................
.............................................................................................................. đi n tho i:.....................................ệ ạ
- Đ i t ng b n thân ( HSPT, CB- CNV ):ố ượ ả
………………………………………………………………..
- Ngh nghi p ( n u có ) :……………………N i công tác :…………..................đi n tho i:ề ệ ế ơ ệ ạ
…………..
- T t nghi p PTTH khóa ngày :…………..........B ng t t nghi p ( THPT, THBT , THCN ):ố ệ ằ ố ệ
…………..
- Ngày vào Đoàn : ………………………………Ngày vào Đ ng : …………………..............................ả
- Ch c v cán b Đoàn caoứ ụ ộ
nh t :................................................................................................................ấ
- Ch c v cán b l p caoứ ụ ộ ớ
nh t :...................................................................................................................ấ
- Năng khi u : ………………………..Di n chính sách ( n u có ):……….……………….......................ế ệ ế
- H tên cha:………………….………………………………………............... Tu i : ……………..........ọ ổ
- Ngh nghi p : ……………………N i công tác :……………………………….....................................ề ệ ơ
- H tên m :…………………………............................................................Tu i :……………………...ọ ẹ ổ
- Ngh nghi p : …………………….N i công tác :………………………………………........................ề ệ ơ
- H tên v & ch ng :………………………….………………………............Tu i :…………………....ọ ợ ồ ổ
nh 3 x 4Ả
- Ngh nghi p :…………………N i công tác :………………………………………..............................ề ệ ơ
Tôi cam đoan nh ng l i khai trên là đúng s th t . N u có gì sai trái tôi xin hoàn toàn ch uữ ờ ự ậ ế ị
trách nhi m .ệ Ngày ……….tháng ………năm 2011
Xác nh n c a chính quy n ph ngậ ủ ề ườ (xã) H c sinh ký tênọ
ho c C quan đang công tácặ ơ . (Ghi rõ h tên)ọ