M u s :

sư ố

ủ

ộ

ẫ ố  01­4/ĐNHT (Ban hành kèm theo Thông t 156/2013/TT­BTC ngày  6/11/2013 c a B  Tài chính)

Ồ Ơ Ả Ậ Ẩ B NG KÊ H  S  HÀNG HOÁ NH P KH U

ấ ề ả ả ị (Kèm theo Gi y đ  ngh  hoàn tr  kho n thu NSNN s

ề ả ỳ ị [01] K  phát sinh kho n đ  ngh  hoàn: t ố .......... ngày ..... tháng ..... năm .......) ừ ............. đ n ế .................

ườ ộ ế  (Tên doanh nghi pệ ) ...................................... [02] Tên ng i n p thu :

ế: [03] Mã s  thuố

ế  ................................................................................................................. ạ [04] Tên đ i lý thu :

ố ế      [05] Mã s  thu :

ơ ị ề ồ ệ Đ n v  ti n: Đ ng Vi t Nam

ợ ồ ậ ẩ ờ ậ ẩ H p đ ng nh p kh u T  khai hàng hoá nh p kh u

ị Tr  giá ị Tr  giá Ghi  chú STT Ngày đăng  ký Số Ngày ồ ồ ệ   t ệ   t Tờ khai số Ngo iạ   tệ Đ ng Vi Nam Ngo iạ   tệ Đ ng Vi Nam

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (6)

ố ệ ệ ị ướ ậ ề ữ ố ệ c pháp lu t v  nh ng s  li u đã Tôi cam đoan s  li u khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr khai./.

..................., ngày ...... tháng .....năm ...........

Ạ Ế ƯỜ Ộ Ế ặ I N P THU  ho c

ọ NG Ệ Ợ Ạ ƯỜ Ộ Ủ Ế Đ I DI N H P PHÁP C A NG

ứ ọ I N P THU ế ấ ứ ụ (Ký, ghi rõ h  tên; ch c v  và đóng d u (n u có)) NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H  và tên:  ........................ ỉ Ch ng ch  hành ngh  s : ề ố .........

ầ ủ ữ ố ệ ủ ẩ ấ ẩ ậ ố ờ Ghi chú: ờ ộ ­ C t “T  khai s ” ghi đ y đ  ch  s  và ký hi u c a T  khai hàng hoá xu t kh u, nh p kh u.

ộ ấ ậ ẩ ờ

ộ ạ ệ ệ ồ ố ớ ệ ố ề ế ồ ề ệ t Nam” ng h p trên tài li u có ộ t Nam (tr ả ố ề ồ ạ ệ ợ ả ề ả ­ C t “Ngày đăng ký” ghi rõ ngày tháng năm đăng ký T  khai hàng hoá xu t nh p kh u. ề ­ C t “Ngo i t ” ghi rõ s  ti n và đ ng ti n thanh toán đ i v i ngo i t ; c t “Đ ng Vi ồ ghi rõ s  ti n thanh toán n u đ ng ti n thanh toán là Đ ng Vi ghi c  hai đ ng ti n thanh toán là ngo i t ạ ệ ộ ồ ườ ệ t Nam thì ph i ghi vào c  2 c t này) ồ  và Đ ng Vi