Ả Ử Ụ Ứ Ừ Ừ Ậ Ế

Ấ B NG KÊ S  D NG CH NG T  KH U TR  THU  THU NH P CÁ NHÂN Quý …… Năm..........

ư ố ủ ộ (Ban hành kèm theo Thông t s  37/2010/TT­BTC ngày 18/3/2010 c a B  Tài chính)

ả ổ ứ ậ T  ch c chi tr  thu  nh p:..............................................................................................................

ế ố Mã s  thu :.....................................................................................................................................

ỉ ị Đ a ch :............................................................................................................................................

ạ ệ Đi n tho i:.......................................................................................................................................

Ế Ố Ừ Ọ Ứ S  CH NG T STT NG KÝ HI UỆ   Ừ Ứ CH NG T Ố Ề   S  TI N THUẾ GHI  CHÚ Ế H  VÀ TÊN ƯỜ Ị Ấ   I B  KH U Ừ TR  THU MàS  THUỐ (HO C SẶ Ố  CMND; S  HỐ Ộ  CHI U)Ế Số Ngày tháng năm

1

2

3

4

5

ộ ố ề ừ ấ ứ ế ấ ế   ....................... ừ  kh u tr  thu :

ổ T ng c ng s  ti n thu  đã c p ch ng t (B ng ằ ữ ch :.....................................................................................................................................................................)

Ạ Ệ Ổ Ứ Ả Ậ

ứ ụ ấ ọ Đ I DI N T  CH C CHI TR  THU NH P [Ký, đóng d u (ghi h , tên và ch c v )]