M u TB2ẫ
………..….
H I ĐNG GIÁM ĐNHỘ Ồ Ị
Y KHOA…
--------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------
S : …../….ố…., ngày … tháng … năm .....
BIÊN B N GIÁM ĐNH TH NG T TẢ Ị ƯƠ Ậ
H i đng Giám đnh Y khoa: ộ ồ ị .................................................................................
H p ngày …… tháng …… năm …….. t i ọ ạ
………………………………………………………………… đ giám đnh th ng ể ị ươ
t t đi v i:ậ ố ớ
Ông (bà): ………………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………… Nam/N : …………….. ữ
Nguyên quán: ...........................................................................................................
Trú quán: ..................................................................................................................
Ch c v : ……………………………………………. c p b c: ứ ụ ấ ậ .............................
C quan, đn v : ơ ơ ị ......................................................................................................
B th ng ngày ... tháng ... năm ...ị ươ
Theo Gi y ch ng nh n b th ng s ……………. ngày ... tháng ... năm….. c a ấ ứ ậ ị ươ ố ủ
Theo gi y gi i thi u s ……… ngày ... tháng ... năm ... c a ấ ớ ệ ố ủ ................................
Tình tr ng th ng t t theo Gi y ch ng nh n b th ng: ạ ươ ậ ấ ứ ậ ị ươ ......................................
..................................................................................................................................
K t qu khám hi n t i:ế ả ệ ạ
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
K T LU N:Ế Ậ
Theo tiêu chu n th ng t t ban hành t i Thông t ………….. ngày ... tháng ... năm ẩ ươ ậ ạ ư
….. c a ủ.....................................................................................................................
Ông (bà) …………………… b suy gi m kh năng lao đng do th ng t t là ……..ị ả ả ộ ươ ậ
%
(B ng ch …………………………………………………….%.) vĩnh vi n/t m th i ằ ữ ễ ạ ờ
(*)……………..... /.
y viênỦy viên th ng tr cỦ ườ ự Ch t ch H i đngủ ị ộ ồ
Ghi chú: (*) Ghi rõ vĩnh vi n ho c t m th iễ ặ ạ ờ