Mẫu số 02 Huyện..................... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Xã .............................. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

danh sách

hộ gia đình nhận trợ cấp gạo thôn...........................

Tháng..........năm...........

Diện tích nương Số

TT Hộ gia Dân Số Nương rẫy hiện có rẫy đã được trồng lượng Ký nhận

đình tộc khẩu rừng (ha) gạo trợ hoặc điểm

cấp (kg) chỉ Địa Lô Khoảnh Tiểu Tổng TR TR sản

danh khu (ha) phòng xuất

hộ

Tổng

Xác nhận UBND xã.................. Xác nhận Trưởng thôn ......,ngày....tháng....năm.....

(Ký tên, đóng dấu) Chủ đầu tư

(Ký tên, đóng dấu)