(Ban hành kèm theo Quy chế hoạt động lưu ký chứng khoán)
Mẫu 07B/LK
Tên TCPH
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
DANH SÁCH NGƯỜI SỞ HỮU ĐỀ NGHỊ LƯU KÝ CHỨNG KHOÁN
Kính gửi:
(Áp dụng trong trường hợp lưu ký đồng thời với đăng ký chứng khoán) Trung tâm Lưu ký Chứng khoán Việt Nam/Chi nhánh TTLKCK Việt Nam
VSD/CNVSD
Tên chứng khoán: Mã chứng khoán: Sàn giao dịch (HNX/HOSE/TPCB/TP USD/UPCOM): Mệnh giá giao dịch:
Công ty cổ phần….. đề nghị Trung tâm lưu ký chứng khoán Việt Nam nhận tái ký gửi chứng khoán đồng thời với đăng ký chứng khoán cho các cổ đông của công ty chi tiết theo TVLK như sau: Tên Thành viên lưu ký : Mã TVLK: Địa điểm lưu ký: MG/TD *** Số chứng từ :
STT HỌ TÊN SỐ TÀI KHOẢN SỐ ĐKNSH* NGÀY CẤP * LOẠI ĐKNSH ** LOẠI CK *** SỐ LƯỢNG CK GHI CHÚ
Tổng cộng
Công ty cam đoan số tài khoản lưu ký nêu trên được công ty ghi nhận theo đúng yêu cầu người đầu tư; các thông tin về sở hữu chứng khoán của người đầu tư là trung thực, chính xác và cam kết chịu trách nhiệm về việc cung cấp thông tin nêu trên.
………….., ngày………..tháng……năm ………. Chủ tịch Hội đồng quản trị (Chữ ký, Họ tên, đóng dấu)
Ghi chú: * Thông tin nhận diện tổ chức cá nhân bao gồm số ĐKNSH và ngày cấp ** Loại ĐKNSH
*** Loại CK
(1) Chứng minh thư (2) Trading code (3) Giấy phép đăng ký kinh doanh (4) Chứng thư khác (1) CK phổ thông chuyển nhượng tự do (2) CK phổ thông chuyển nhượng có điều kiện (7) CK chờ giao dịch tự do CN (8) CK chờ giao dịch hạn chế CN
