Mẫu đơn đăng ký kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc

ẫ ố M u s  1/GDP

Ơ Ị Ủ Ả Ộ Ộ Ủ Ệ TÊN Đ N V  CH  QU N C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ TÊN Đ N VƠ Ị

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc –––––––––––––––––

.......ngày .... tháng ..... năm .....

Ơ Ố Ố Ố Ự Ể Đ N ĐĂNG KÝ KI M TRA “TH C HÀNH T T PHÂN PH I THU C”

ể ầ ầ (Đăng ký ki m tra l n đ u)

ở ế ử Kính g i : S  Y t ...

1­ Tên c  s : ơ ở  .................................................................................................................................

ị 2­ Đ a ch  tr  s : ỉ ụ ở ..........................................................................................................................

ệ 3­ Đi n tho i: ạ ............................... Fax:............................... E­Mail: ..........................................

ậ ơ ở ế ị ứ ặ ấ ặ ấ ậ ầ ư   4­ Quy t đ nh thành l p c  s  (ho c Gi y đăng ký kinh doanh ho c Gi y ch ng nh n đ u t )

ấ ố s  ............... do ................. c p.

ự ể ố ố ố ạ Đăng ký ki m tra Th c hành t t phân ph i thu c (GDP) t i:

ả ố ả Kho b o qu n s  ....:

ỉ ị * Đ a ch :

ố ố ớ ề ệ ả ả * Đi u ki n b o qu n, phân ph i đ i v i:

ẩ ố a) Thu c thành ph m:

ườ ả ở ề ệ ả ­ Thu c thành ph m thông th ng b o qu n đi u ki n th ệ ướ ề ầ ấ ố ố ẩ ạ ườ ng/mát/l nh .............. ẩ ố ­ Thu c thành ph m gây nghi n /h ng th n/ti n ch t làm thu c............

ắ ẩ ế ả ả ở ề ệ ườ ­ V c xin, sinh ph m y t b o qu n đi u ki n th ạ ng/mát/l nh............

/□ □ / □ /□ □ / □ /□ □ / □ □ ố ẩ ề ệ ệ ả ặ t khác:............................

ả ở ả ề ả ­ Thu c thành ph m b o qu n đi u ki n đ c bi ố ệ b) Nguyên li u làm thu c ố ệ ­ Nguyên   li u   làm   thu c   thành   ph m   không   vô   trùng   b o   qu n ệ     đi u   ki n ườ ạ ẩ ng/mát/l nh ................................................................................ th /□ □ / □

ẩ ắ ả ố ­ Nguyên li u làm thu c thành ph m vô trùng (tiêm, tra m t) b o qu n ả ở ề    đi u ườ ạ ệ ng/mát/l nh ..................................................................... ệ ki n th

ệ ệ ố ướ ề ầ ố ­ Nguyên li u là thu c gây nghi n /h ấ ng th n/ti n ch t làm thu c ........

ệ ­ Nguyên li u kháng sinh Penicillin/Cephalosporin/Betalactam khác ..... /□ □ / □ /□ □ / □ /□ □ / □

ộ ế ố ệ ­ Nguyên li u là hormon/n i ti t t /men vi sinh .......................................

ỏ ượ

ế ế

c, v  nang .................................................................................... ệ ự ế ơ ế ố ớ

/□ □ / □ /□ □ □ □ □ ạ ­ Tá d ượ ­ D c li u đã qua s  ch , ch  bi n ........................................................... ­ Bao bì tr c ti p v i thu c ........................................................................ ­ Các lo i khác ..........................................(ghi rõ)....................................

ả ố ả Kho b o qu n s  ....:

ỉ ị * Đ a ch :

ố ố ớ ề ệ ả ả * Đi u ki n b o qu n, phân ph i đ i v i:

ẩ ố a) Thu c thành ph m:

­ ............... ố ệ b) Nguyên li u làm thu c

ấ ọ (Ký, ghi rõ h  tên, đóng d u) ­ ....   ệ ử Tài li u g i kèm: