M u s 1/GDPẫ ố
TÊN ĐN V CH QU NƠ Ị Ủ Ả
TÊN ĐN VƠ Ị
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
–––––––––––––––––
.......ngày .... tháng ..... năm .....
ĐN ĐĂNG KÝ KI M TRA “TH C HÀNH T T PHÂN PH I THU C”Ơ Ể Ự Ố Ố Ố
(Đăng ký ki m tra l n đu)ể ầ ầ
Kính g i : S Y t ...ử ở ế
1- Tên c s :ơ ở .................................................................................................................................
2- Đa ch tr s : ị ỉ ụ ở ..........................................................................................................................
3- Đi n tho i: ệ ạ ............................... Fax:............................... E-Mail: ..........................................
4- Quy t đnh thành l p c s (ho c Gi y đăng ký kinh doanh ho c Gi y ch ng nh n đu t )ế ị ậ ơ ở ặ ấ ặ ấ ứ ậ ầ ư
s ............... do ................. c p.ố ấ
Đăng ký ki m tra Th c hành t t phân ph i thu c (GDP) t i:ể ự ố ố ố ạ
Kho b o qu n s ....: ả ả ố
* Đa ch : ị ỉ
* Đi u ki n b o qu n, phân ph i đi v i:ề ệ ả ả ố ố ớ
a) Thu c thành ph m:ố ẩ
- Thu c thành ph m thông th ng b o qu n đi u ki n ố ẩ ườ ả ả ở ề ệ
th ng/mát/l nh ..............ườ ạ / /□ □
□
- Thu c thành ph m gây nghi n /h ng th n/ti n ch t làm thu c............ố ẩ ệ ướ ầ ề ấ ố / /□ □
□
- V c xin, sinh ph m y t b o qu n đi u ki n th ng/mát/l nh............ắ ẩ ế ả ả ở ề ệ ườ ạ / /□ □
□
- Thu c thành ph m b o qu n đi u ki n đc bi t khác:............................ố ẩ ả ả ề ệ ặ ệ □
b) Nguyên li u làm thu cệ ố
- Nguyên li u làm thu c thành ph m không vô trùng b o qu n đi u ki nệ ố ẩ ả ả ở ề ệ
th ng/mát/l nh ................................................................................ườ ạ / /□ □
□
- Nguyên li u làm thu c thành ph m vô trùng (tiêm, tra m t) b o qu n đi uệ ố ẩ ắ ả ả ở ề
ki n th ng/mát/l nh .....................................................................ệ ườ ạ / /□ □
□
- Nguyên li u là thu c gây nghi n /h ng th n/ti n ch t làm thu c ........ệ ố ệ ướ ầ ề ấ ố / /□ □
□
- Nguyên li u kháng sinh Penicillin/Cephalosporin/Betalactam khác .....ệ/ /□ □
□
- Nguyên li u là hormon/n i ti t t /men vi sinh .......................................ệ ộ ế ố / /□ □
□
- Tá d c, v nang ....................................................................................ượ ỏ /□ □
- D c li u đã qua s ch , ch bi n ...........................................................ượ ệ ơ ế ế ế □
- Bao bì tr c ti p v i thu c ........................................................................ự ế ớ ố □
- Các lo i khác ..........................................(ghi rõ)....................................ạ□
Kho b o qu n s ....: ả ả ố
* Đa ch : ị ỉ
* Đi u ki n b o qu n, phân ph i đi v i:ề ệ ả ả ố ố ớ
a) Thu c thành ph m:ố ẩ
- ...............
b) Nguyên li u làm thu cệ ố
- ....
Tài li u g i kèm:ệ ử (Ký, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ