nhẢ
3x4
TR NG ĐI H C ................ƯỜ Ạ Ọ
Trung tâm D ch v H tr Đào t oị ụ ỗ ợ ạ
ĐN ĐĂNG KÝ TI P T C L I N I TRÚƠ Ế Ụ Ở Ạ Ộ
(H c k ... năm h c 20…-20…) ọ ỳ ọ
nhẢ
3x4
1. H và tên:....................... 2. Nam (N …….) 3. Dân t c…...............…... 4. Tôn giáo….....................ọ ữ ộ
5. Ngày sinh:..............................................................6. N i sinh……………........................................ơ
7. H kh u th ng trú: Thôn:............................... Xã (Ph ng):……………………………….........…ộ ẩ ườ ườ
Huy n (Qu n):ệ ậ ..........................................................T nh (Thành ph )………………………………..ỉ ố
8. Khu v c:......................................................... 9. Đi t ng…………………………………….........ự ố ượ
10. Là sinh viên l p:............................................11. Khoa:…………………………. Khoá:……..........ớ
12. S CMTND:................................................ 13. N i c p:…………. 14. MSSV……………….........ố ơ ấ
15. Hi n đang phòng:ệ ở ............................................. Nhà s :…………………………………………..ố
16. H và tên b :ọ ố ....................................................... 17. Ngh nghi p:………................Tu i…….......ề ệ ổ
18.Quê quán:………………………………………………………………………………………..........
19. H và tên m :ọ ẹ ...................................................... 20. Ngh nghi p……………….. Tu i………......ề ệ ổ
21. Quê quán:………………………………………………………………………………………..........
22. Đi n tho i sinh viên:ệ ạ ........................................... 23. Đi n tho i gia đình:……….…….…………....ệ ạ
Sau khi nghiên c u nh ng quy đnh liên quan đn sinh viên n i trú do B Giáo d c & Đào t o vàứ ữ ị ế ở ộ ộ ụ ạ
Tr ng Đi h c .................... ban hành, tôi làm đn này đ đăng ký ti p t c đc trong khu n i trúườ ạ ọ ơ ể ế ụ ượ ở ộ
c a tr ng.ủ ườ
Tôi xin cam k t th c hi n đy đ trách nhi m c a ng i sinh viên n i trú theo quy đnh trong các vănế ự ệ ầ ủ ệ ủ ườ ộ ị
b n nói trên. N u có sai ph m tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t và nhà tr ng.ả ế ạ ị ệ ướ ậ ườ
..........., ngày...tháng...năm...
GIÁM ĐCỐNg i làm đnườ ơ
(Ký, ghi rõ h tênọ)
Đng ý, x p nhà s :………………ồ ế ở ố
Phòng s :………………ố
T ngày…….tháng….năm………...ừ
Đn ngày…..tháng….năm…………ế
XÁC NH N C A TR NG NHÀ V VI CẬ Ủ ƯỞ Ề Ệ
CH P HÀNH N I QUY KTXẤ Ộ
Ghi chú: 1.Yêu c u sinh viên đi n rõ ràng, đy đ các thông tin cá nhân theo m u đn đ vi c xétầ ề ầ ủ ẫ ơ ể ệ
duy t đc thu n l i.ệ ượ ậ ơ
2. Yêu c u sinh viên đúng phòng quy đnh, không đc t đng đi ch cho sinh viênầ ở ị ượ ự ộ ổ ỗ
khác.
3. Sau khi đã làm xong th t c và n p ti n n i trú Trung tâm D ch v H tr Đào t o sủ ụ ộ ề ở ộ ị ụ ỗ ợ ạ ẽ
không tr l i ti n b t c tr ng h p nào.ả ạ ề ấ ứ ườ ợ