TR NG ĐI H C ....................ƯỜ Ạ Ọ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc L p - T Do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
-------------------
ĐN ĐĂNG KÝ D THI ĐI H CƠ Ở Ự Ạ Ọ
Kính g iử: Trung tâm D ch v H tr Đào t oị ụ ỗ ợ ạ
1.H và tên:ọ...............................................................................................................................................
2. Nam (n )ữ................................................................................................................................................
3.Dân t c:ộ..................................................................................................................................................
4. Ngày tháng năm sinh:............................................................................................................................
5. H kh u th ng trú:ộ ẩ ườ .............................................................................................................................
6.S ch ng th :.................................................. N i c p:ố ứ ư ơ ấ .......................................................................
7. Thí sinh d thi Đi h c:ự ạ ọ ........................................................................................................................
8.Đa đi m d thi:ị ể ự .....................................................................................................................................
9. S báo danh:ố..........................................................................................................................................
10 H và tên ng i đi cùng: .................................................................. Tu i: ọ ườ ổ .......................................
11. H kh u th ng trú:ộ ẩ ườ ...........................................................................................................................
12. Đi n tho i c đnh.............................................. Đi n tho i DĐ:ệ ạ ố ị ệ ạ .....................................................
13. Th i gian , t ngày:………….tháng………..năm 20ờ ở ừ
đn ngày:………….tháng………. năm 20ế
..............., ngày...tháng...năm...
Giám đcốNg i làm đnườ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Đng ý, b trí nhà:……..phòng:………ồ ố