MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP LẬP ĐƯỜNG NGANG
(Kèm theo Thông tư số 33/2012/TT-BGTVT ngày 15 tháng 8 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận
tải)
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
LẬP ĐƯỜNG NGANG
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ……./……… …….., ngày ….. tháng ….. năm …..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP LẬP ĐƯỜNG NGANG
(Gia hạn giấy phép xây dựng mới hoặc nâng cấp, cải tạo,...)
Kính gửi: ……………………………………….
1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép lập đường ngang:
…………………………………………………………………………………………………….
- Địa chỉ liên hệ: Số nhà: ……………….. Đường (Xóm) ……….. Phường (Xã) …………….. Quận (Huyện)
…………………. Tỉnh, Thành phố: ………………………………………………
- Số điện thoại: ……………………………….. Fax ……………………………………………….
2. Đường ngang đề nghị gia hạn:
Đường ngang thuộc tuyến đường sắt …………… tại km …….. + …………. (lý trình đường sắt); giao cắt
với tuyến đường bộ ………….., cấp ……………, tại km …………. + ……… (lý trình đường bộ).
Đã được ………………….. cho phép thành lập (hoặc nâng cấp, cải tạo) theo Quyết định số ………/
…………… ngày ... tháng ... năm ……………
3. Lý do đề nghị gia hạn giấy phép thành lập (hoặc nâng cấp, cải tạo) đường ngang: (Nêu rõ lý do
phải đề nghị gia hạn giấy phép thành lập hoặc nâng cấp, cải tạo đường ngang)
4. Các văn bản pháp lý liên quan kèm theo: (Bản chính hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính
giấy phép thành lập hoặc nâng cấp, cải tạo đường ngang đã được cấp; Quyết định điều chỉnh thiết kế,
bản vẽ thiết kế điều chỉnh ...)
Thủ trưởng cơ quan, đơn vị (hoặc cá nhân)
đề nghị gia hạn lập đường ngang
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)