M u 1ẫ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------***--------------
ĐN XIN XÁC NH N DÂN SƠ Ậ Ự
Kính g i: Công an ph ng (xã)ử ườ ............................................
1. Tên tôi là:..................................................................................................................................
Sinh ngày:......................................................................................................................................
Th ng trú t i:ườ ạ ..............................................................................................................................
Ngh nghi p:ề ệ ................................................................................................................................
N i công tác:ơ..................................................................................................................................
2. H và tên B :ọ ố ...........................................................................................................................
Th ng trú t i:ườ ạ ..............................................................................................................................
Ngh nghi p:ề ệ ................................................................................................................................
N i công tác:ơ..................................................................................................................................
3. H và tên M :ọ ẹ .........................................................................................................................
Th ng trú t i:ườ ạ ..............................................................................................................................
Ngh nghi p:ề ệ ................................................................................................................................
N i công tác:ơ..................................................................................................................................
4. H tên v /ch ng:ọ ợ ồ ....................................................................................................................
Th ng trú t i:ườ ạ ..............................................................................................................................
Ngh nghi p:ề ệ ................................................................................................................................
N i công tác:ơ..................................................................................................................................
Tôi xin đ ngh quý Công an ph ng (xã) xác nh n v nhân s cho tôi trong th i gianề ị ườ ậ ề ự ờ
th ng trú t i đa ph ng không vi ph m ti n án, ti n s tôi nghiêm ch nh ch p hànhườ ạ ị ươ ạ ề ề ự ỉ ấ
nh ng chữ ủ tr ng chính sách c a Đng Nhà n c và các quy đnh c a Chính quy n đaươ ủ ả ướ ị ủ ề ị
ph ngươ .
................., ngày........tháng........năm........
XÁC NH N C A ĐA PH NGẬ Ủ Ị ƯƠ
(N i nhân s có s h kh u)ơ ự ổ ộ ẩ
NG I VI T ĐNƯỜ Ế Ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
M u 2ẫ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
-------------
ĐN XIN XÁC NH N DÂN SƠ Ậ Ự
Kính g i:ử Công an Ph ng(Xã)..........................................…ườ …………………………
Qu n (Huy n) ...................... T nh (Thành ph ) ..........................…ậ ệ ỉ ố …………………..
Tôi tên là: ..................................................................................……………………….
Sinh ngày: ..............................................................................……………………….…
S CMND/CCCD: .................C p ngày: ..........T i: ...................…ố ấ ạ …………………..
H kh u th ng trú: ..................................................................…ộ ẩ ườ ……………………
Ch hi n nay: .........................................................................…ỗ ở ệ ……………………
S đi n tho i: .............................Fax: ........................................…ố ệ ạ …………………..
Lý do xin xác nh n dân s : Đ ngh Công an xã/ph ng/th tr n xác nh n cho tôi v ậ ự ề ị ườ ị ấ ậ ề
vi c ……….................................... là đúng theo trình t , th t c lu t đnh và không việ ự ủ ụ ậ ị
ph m các quy đnh c a pháp lu t trong th i gian tôi sinh s ng t i đa ph ng.ạ ị ủ ậ ờ ố ạ ị ươ
Tôi xin chân thành c m n Quý c quan.ả ơ ơ
..........,ngày…..tháng….năm……
NG I XIN XÁC NH NƯỜ Ậ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
XÁC NH N C A CÔNG ANẬ Ủ
Công an Ph ng(Xã) ...........Qu n(Huy n) ....................T nh(Thành ườ ậ ệ ỉ
ph ) ..........................ố
Xác nh n cho Ông(Bà) ...............................................…ậ…………………………….....
Có h kh u th n trú t i..................................................ộ ẩ ườ ạ
……………………………….
Ch hi n nay: ................................................................…ỗ ở ệ ……………………………
Xác nh n v vi c Ông(Bà)........................................ là đúng theo trình t , th t c ậ ề ệ ự ủ ụ
lu t đnh và không vi ph m các quy đnh c a pháp lu t. Các n i dung Công an ậ ị ạ ị ủ ậ ộ
Ph ng(Xã) ......... Qu n(Huy n) ................T nh(Thành ph )..............xác nh n trên ườ ậ ệ ỉ ố ậ
đây là đúng s th t, n u sai Công an Ph ng(Xã) ............Qu n ự ậ ế ườ ậ
(Huy n) ......................T nh (Thành ph )............... s ch u hình th c x lý k lu t ệ ỉ ố ẽ ị ứ ử ỷ ậ
theo quy đnh c a pháp lu t.ị ủ ậ
TR NG CÔNG AN PH NG (XÃ)ƯỞ ƯỜ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ