C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN Đ NGHƠ Ề Ị
Xác nh n ngu n g c s d ng đtậ ồ ố ử ụ ấ
Kính g i: UBND ph ng (xã)ử ườ ......................................................................................................................
Tên tôi là:…………………………………………………………………….. Sinh năm:…………………….
S CMTND:ố……………................ c p ngàyấ......./......./.......... t i Công an t nh:ạ ỉ
.......................
Cùng v (ch ng) tôi là:ợ ồ ………………………………………………………………………………………………..
Đa ch th ng trú t i s nhà:ị ỉ ườ ạ ố ….............. đng ph :ườ ố
………………………………………………………
Khu dân c s :ư ố ........................ ph ng (xã):ườ ……………………………………Thành ph H iố ả
D ng.ươ
S li u đo v năm 200ố ệ ẽ ......; Thu c th a đt sộ ử ấ ố: ........ t b n đ sờ ả ồ ố........ di n tíchệ...........
m2.
Đa ch th a đt:ị ỉ ử ấ
…………………………………………………………………………………………………………...
S s h kh u:ố ổ ộ ẩ ………………………………………………….…. C p ngàyấ......... tháng.........
năm………..
Tôi vi t đn này xin đc trình bày v i UBND ph ng (xã) m t vi c nh sau:ế ơ ượ ớ ườ ộ ệ ư
Tôi đã có nhà n đnh, không tranh ch p, phù h p v i quy ho ch dân c t i s nhàở ổ ị ấ ợ ớ ạ ư ạ ố
trên t ngàyừ......... tháng......... năm ............
Ngu n g c th a đt (ồ ố ử ấ ghi rõ đn th a đt t ngày tháng năm nào, do c quan, c p nàoế ở ử ấ ừ ơ ấ
giao ho c ch h nào chuy n nh ng ) ặ ủ ộ ể ượ và đã đc c p gi y ch ng nh n QSD đt: ượ ấ ấ ứ ậ ấ
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nh ng thay đi trong quá trình s d ng đt (ữ ổ ử ụ ấ nêu rõ nguyên nhân tăng gi m di n tích đt sả ệ ấ ử
d ng ghi theo ngày, tháng, năm c a t ng đt: khai rõ do chuy n đi, chuy n nh ng, t ngụ ủ ừ ợ ể ổ ể ượ ặ
cho quy n s d ng c a ai, lo i đt gì so v i di n tích đt khai ph n ngu n g c s d ngề ử ụ ủ ạ ấ ớ ệ ấ ở ầ ồ ố ử ụ
đt)ấ.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan v nh ng n i dung đã vi t trên n u sai tôi hoàn toàn ch u trách nhi mề ữ ộ ế ở ế ị ệ
tr c pháp lu t.ướ ậ
V y tôi vi t đn này đ ngh v i UBND ph ng (xã) xác nh n cho gia đình tôi vậ ế ơ ề ị ớ ườ ậ ề
ngu n g c đt, s phù h p v i quy ho ch th a đt tôi đang qu n lý s d ng đ gia đình tôiồ ố ấ ự ợ ớ ạ ử ấ ả ử ụ ể
làm th t c đăng ký và xin chuy n m c đích s d ng đt thành đt theo qui đnh c a phápủ ụ ể ụ ử ụ ấ ấ ở ị ủ
lu t. Kèm theo đn này gia đình tôi có các lo i gi y t sauậ ơ ạ ấ ờ (b n sao có ch ng th c c aả ứ ự ủ
UBND ph ng, xã)ườ :
.............................................................................................................................................
